急性呼吸窘迫综合症ARDS的诊治及护理

acuterespiratorydistresssyndrome

急性呼吸窘迫综合症（ARDS)诊治及护理

钦州市第二人民医院呼吸科曾红急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第1页一.概念：

ARDS是指由心源性以外各种肺内、外致病原因造成急性、进行性呼吸衰竭。其主要病理特征为因为肺微血管通透性增高而造成肺泡渗出液中富含蛋白质肺水肿及透明膜形成,可伴有肺间质纤维化。病理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加及通气/血流百分比失调为主。临床表现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第2页

ARDS晚期多诱发或合并多脏器功效障碍(MODS)，甚至多脏器功效衰竭(MOF)。故此病死亡率很高（50%）。为临床常见急危重症之一。可喜是，近年来，伴随医疗水平提升，ARDS诊治及护理较前有所进展。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第3页

二、ARDS概念转变

ARDS概念转变这一点表现为ARDS中“A”由“adult”变为“acute”及“急性肺损伤(ALI)”概念引入。前者表明ARDS不但能够发生于成人，亦可发生于儿童，成人是ARDS特点，而急性发作则代表了ARDS在起病时间上特点。后者表明ARDS是一个动态发展病理过程(ALI)终末阶段，全部ARDS患者都有ALI，但并非全部ALI都会发展为ARDS。所以欧美教授提议采取ALI概念，并把重度ALI定义为ARDS。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第4页三．病因：肺内原因：1、化学性原因：如吸入毒气、烟尘胃内容物及氧中毒等。2、物理性原因：如肺挫伤、放射性损伤等。3、生物性原因：如重症肺炎。肺外原因：严重休克、感染中毒症、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、药品或麻醉品中毒等。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第5页四．临床表现：(一）．起病情况：ARDS症状多在各种原发疾病中逐步出现，因而起病隐匿，症状80%在原发病病程24—48小时出现。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第6页（二）.症状和体征：经典症状为呼吸频数，呼吸窘迫。呼吸频率常>25次/min，并呈进行性增快。可有不一样程度咳嗽、少痰，晚期可咳出血水痰。缺氧显著,吸氧甚至间歇正压给氧亦难纠正缺氧，称顽固性低氧血症。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第7页体征：早期:除呼吸频数外，可无任何体征。发展:吸气三凹，唇甲发绀、晚期可闻及支气管呼吸音，干性罗音、捻发音以至水泡音。有合并有胸腔积液体征.急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第8页（三）临床经过和分期：第一期：原发病急性损伤期本期可无ARDS特异表现，仅少数人可有过分通气所致低碳酸血症，呼吸性碱中毒，PCO2仍可正常，胸部听诊和X线检验可无异常。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第9页第二期：潜伏期又称外观稳定时

在原发病引发急性损伤后6~48小时内，胸片示间质性肺水肿形成细网状浸润性阴影。常可发觉PaO2、肺血管阻力、血PH有异常.

急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第10页第三期：急性呼吸衰竭期，患者突然呼吸增快，困难、出现顽固性低氧血症，胸片示肺弥漫浸润，双肺可闻及湿性罗音。第四期：终未期，又称严重生理功效异常期。在第三期基础上发生高碳酸血症。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第11页五．试验室检验：1．外周血白细胞计数与分类：ARDS早期外周血白细胞呈短暂，一过性下降，最低可<1×109/L，杵状核粒细胞>10%，伴随病情进展外周血白细胞很快回升至正常，因为合并感染等亦可显著高于正常。

急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第12页2．血气分析：

经典改变为低氧、低PaCo2、高PH，晚期可出当代酸及呼酸。氧合指数（PaO2/Fio2）是确诊ARDS必要条件。

急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第13页3．血流动力学监测：PAWP〈12mmHg.4．床边肺功效监测：死腔增大，顺应性改变。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第14页5．X线检验：早期：发病24小时内，可无异常或仅见肺纹理增多呈网状含糊阴影。中期：发病1~5天，以肺实变为主要特征，两肺散布大小不等，边缘含糊斑片状密度增高影融合成大片或为均匀致密磨玻璃样影。晚期：多发病5天以上。两肺或其大部呈均匀密度增加，甚至广泛肺水肿实变。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第15页急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第16页急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第17页六、诊疗：1、有ALI/ARDS高危原因直接肺损伤原因：严重感染、胃内容物及有毒气体吸入、淹溺、氧中毒等间接肺损伤原因：感染中毒症、创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、DIC等。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第18页2、急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫。3、低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2)/吸入氧分数值（FiO2)＜300;ARDS时＜200;4、胸部X线检验:显示两肺浸润阴影。5、PAWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿

急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第19页符合以上5项条件者，能够诊疗ALI或ARDS急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第20页七．判别诊疗心源性肺水肿自发性气胸上气道阻塞急性肺栓塞大片肺不张。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第21页八．治疗：目标：改进肺氧合功效，纠正缺氧，生命支持，保护器官功效，防治并发症和基础病治疗。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第22页一、纠正缺氧：普通需用高浓度验氧，才能使PaO2>60mmHg或SaO2>90%.二、机械通气：一旦诊为ARDS，应尽早进行机械通气。当FiO2>0.5，PaO2<8.0Kpa，动脉血氧饱和度<90%应予机械通气。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第23页

机械通气是治疗ARDS关键性办法。伴随ARDS研究进展，尤其是对通气机所致肺损伤（VILI）认识深入，促进了ARDS通气目标和策略重大改变。

急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第24页

ARDS治疗效果不佳与VILI发生有亲密关系，为防止VILI，现多主张实施肺保护策略。包含:

1）严格限制潮气量和吸气平台压：潮气量为正常1/2左右。吸气平台压阈值定为35cmH2O。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第25页2）允许性高碳酸血症：普通认为当pH7.20或7.10时，应该补碱

3）最正确PEEP选择：动脉血氧合最好；组织氧输送最多；致VILI危险性最小；肺顺应性最好和呼吸功最省。4)当前推荐通气参数以下：V6～8ml／Kg，PHVPaCO260～100mmHg，气道平台压<3OcmH!O，PEEP5～2OcmH2O，I：E≤1：1，呼吸频率≤25～30／min，FiO2≤0．6．Sa0，≥88%。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第26页PEEP是惯用模式：

惯用水平5~15cmH2O，普通以3~5cmH2O开始，当PaO2到达10.7KPa（80mmHg）SaO2≥90%，FiO2≤0.4，且稳定12小时以上者，可逐步降低PEEP至停用。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第27页维持适当液体平衡：是治疗ARDS主要步骤，对急性期患者，应控制补液量，以免肺循环液体静压增加；此期胶体液不宜使用。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第28页主动治疗基础疾病：对于一些所引发感染休克原发病或急性出血性胰腺炎引发休克，早期应用糖皮质激素（地塞米松20~40mg）药品治疗:

调控全身炎症反应，654-210~20mg每6小时静注一次，糖皮质激素、PS治疗

急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第29页

ARDS护理进展一、体位选择以往ARDS患者多采取仰卧位。近年来国内外研究表明采取俯卧位。（减轻心脏对肺压迫、有利于肺膨胀、改进V/Q、降低肺死腔、改进氧合。对呼吸力学、血流动力学、、血气指标影响很小，总有效率达64～78%。并发症：如皮肤粘膜压迫及各种导管压迫、扭曲、移位和脱出等，经加强护理和观察是能够防止。侧卧位：90°急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第30页合理使用镇静剂和肌松剂研究表明：ARDS最初48小时内使用镇静剂及肌松剂能显著改进氧合，提升呼吸机治疗效果。但使用镇静剂和肌松剂后患者骨骼肌及其反射活动完全丧失，机体一些防御机能也随之减退，从而造成一系列潜在并发症，甚至危及生命。在护理过程中在保持气道通畅同时还应确保患者能有效呼吸、防止患者完全不能自主呼吸又与呼吸机离断，因无能发出呼救信号而窒息死亡。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第31页严密监测病情改变，及时做出对应处理ARDS多在24～48小时到达高峰，所以入院最初24～48小时是患者死亡高危期。必须24小时严密监测患者各项生命指标(包含体温、血压、心率、SPO2、尿量等)和呼吸频率、节律及呼吸动度改变。定时抽血化验血气分析、电解质及肾功效。严重缺氧造成脑细胞水肿，可引发患者出现意识障碍，故应十分注意患者意识改变。亲密观察病人皮肤粘膜尤其是口腔粘膜和外阴皮肤改变，极易并发霉菌感染。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第32页机械通气护理机械通气是ARDS治疗主要办法，但其致命并发症就是呼吸机相关肺炎发生(VAP)。国内外研究表明VAP发病率达9～7O%，病死率高达5O～69%。而VAP发生与护理操作有着十分亲密联络．应值得我们高度重视。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第33页机械通气护理空气消毒：研究表明，气管切口周围皮肤细菌感染伴随病室空气中菌落数增加而增加。人工气道管理：呼吸机通气环路中冷凝水内常有细菌定植，所以护士操作时应轻柔，预防冷凝水逆流吸入，并及时倾去集液瓶内冷凝水。呼吸回路管道应每日更换1次；雾化器或氧气湿化瓶内无菌液体应24小时更换1次；雾化器需补充液体时，应先弃去原剩下液体，清洁后重新盛入无菌液体。氧气湿化瓶每七天消毒1次。急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第34页机械通气护理呼吸道管理：1、保持气道通畅是机械通气治疗有效基本前提。及时去除呼吸道分泌物是保持气道通畅主要办法。为降低感染机会．（应使用一次性吸痰管“三步排痰”法、吸痰时切忌上下屡次重复提插、每次吸痰时间应少于15s、吸痰前将FiO2调至100%，吸痰完成待血氧饱和度恢复至原来水平后再将FiO2调至所需浓度。）急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第35页呼吸道管理2、加温湿化气道气管切开后应注意呼吸道粘膜温湿化，以利于痰液稀释排除。室温宜保持在18-2O℃湿度6O～7O%；近端气道温度调整在32～35℃，气体湿度达6O～7O%，以维持纤毛运动生理要求。但对于传统湿化方法如气管内滴药不但不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染。但雾化吸入则是稀释痰液有效方法。详细方法以下：生理盐水100ml+庆霉素8万u+糜蛋白酶4000U+地塞米松5mg，每日雾化吸入4次，每次2O分钟。人工鼻使用急性呼吸窘迫综合症（ARDS的诊治及护理第36页