甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合

甲状腺次全切除术手术步骤与手术配合甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第1页适应症1.甲状腺机能亢进（包含原发性和继发性甲状腺机能亢进）。2.单纯性甲状腺肿，肿块较大，产生压迫症状者。3.多发性甲状腺腺瘤，巨大甲状腺腺瘤或巨大囊肿。甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第2页术前准备1.甲状腺机能亢进病人，必须在内科抗甲状腺药品治疗，基础代谢率降至正常或靠近正常（+15%以下），脉率在90次/分以下后，停服抗甲状腺药品，改服复方碘剂两周左右，使甲状腺显著缩小、变硬，便于手术操作和降低术中出血。详细方法为口服复方碘液（Lugol液），每日3次，第1日每次5滴，次日每次6滴，以后逐日递增1滴，直至增到每次15滴，维持3～5日后手术。近年来，有些人提倡专心得安与复方碘液作术前准备，心得安服用剂量视病情轻重而不一样，为每6小时1次，每次10～40mg。这么术前用药可缩短准备时间。2.镇静药品使用有失眠或睡眠不安时可用鲁米那0.1g或安定5mg，每晚1次口服。3.必要术前检验如心血管功效和肝、肾功效检验，基础代谢测定，喉镜检验声带功效，X线检验气管位置及血钙、磷测定等。甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第3页手术步骤1.体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部，头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口。2.切口于胸骨上切迹上方2横指处，沿皮纹作弧形切口，两端达胸锁乳突肌外缘；如腺体较大，切口可对应弯向上延长。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳牵起上、下皮瓣，用刀在颈阔肌后面疏松组织间进行分离，上至甲状软骨下缘，下达胸骨柄切迹。此间隙血管较少，过深或过浅分离时常易出血。用无菌巾保护好切口，用小拉钩拉开切口，用4号丝线缝扎两侧颈前静脉。

甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第4页3.切断甲状腺前肌群，显露甲状腺在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜。以示指和刀柄伸至颈前肌群下方，在甲状腺与假包膜之间轻轻分离甲状腺腺体，并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断，以扩大甲状腺显露。注意肌肉横断部位不应与皮肤切口在同一水平上，防止愈合后形成疤痕粘连。甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第5页4.处理甲状腺上极通常先自右叶开始施行手术，为便于处理上极，首先在上极内侧分离、切断结扎甲状腺悬韧带，此韧带内有血管，分离要仔细，结扎要牢靠。再沿着甲状腺侧叶外缘用手指向上极剥离，以充分显露右叶上极。将甲状腺右叶向下内牵引（或在甲状腺右上极处贯通缝扎一针，便向下内牵引甲状腺上极），再用小拉钩将甲状腺前肌群上断端向上拉开，露出上极。术者以左手拇、示、中指捏住上极末端，右手持直角钳由内侧沿甲状腺上动、静脉深部绕至外侧，顶住左示指，向外穿出，引过一根7号丝线，在离开上极约0.5～1.0cm处结扎上极血管。在结扎线与上极间再夹2把血管钳，在血管钳间剪断血管，血管残端再缝扎一道。注意此处血管结扎、缝扎要牢靠，不然血管一旦缩回，出血较多，处理困难。处理上极血管时应尽可能靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支。继续钝性分离甲状腺上级后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘中部可找到甲状腺中静脉，分离后，结扎、剪断。甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第6页5.处理甲状腺下极将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，用小钩将甲状腺前肌群下断端向下拉开，露出下极，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，普通每侧有3～4支，并较偏内下方，寻见后给予结扎、切断。在少数情况下，此处有甲状腺最下动脉，如有，应一并结扎、切断。甲状腺下动脉普通不需显露或结扎，以免损伤返神经并使甲状腺缺血，发生功效障碍。如需结扎，应采取囊内结扎法，不结扎主干，只结扎在远离喉返神经，进入真包膜和腺体处甲状腺下动脉分支。普通不需常规显露喉返神经。甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第7页6.处理峡部完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，用血管钳由峡部下缘气管前方向上分离峡部后方，将钳尖由峡部上方穿出。张开血管钳，扩大峡部和气管间间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住、切断、结扎或缝扎，并将切断峡部继续向旁分离，至气管前外侧面为止。至此，右侧甲状腺基本已大部分离。甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第8页7.楔状切除甲状腺从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并确定切除腺体边界，切线下方必须保留甲状旁腺和防止损伤喉返神经。沿外侧预定切断线上，用一排或两排蚊式直血管钳夹住少许腺体组织。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体多少，按病人中毒程度而定。如为甲状腺机能亢进病人，应切除腺体90%左右。普通每侧残留腺体组织约一拇指末节大小薄片遮盖甲状旁腺及喉返神经，即足以维持其生理功效，又不致复发。对于结节性甲状腺肿病人，则应适当多保留一些（约相当于机能亢进病人保留2倍左右）。腺体后面被膜亦应尽可能多保留，以预防损伤甲状旁腺和喉返神经。为了降低断面出血，切除前术者或助手可用左手在钳子下面压紧甲状腺下动脉，或在两排血管钳之间，边切边止血，以降低出血。在腺体残面上出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合。缝合时注意穿针不要过深，以免缝住喉返神经。用热盐水纱布堵塞切除后甲状腺窝。右侧叶切除后，以同法切除左侧叶。甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第9页8.引流、缝合切口将双侧甲状腺残面彻底缝合止血后，用热盐水纱布敷于创面。此时抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，移去热盐水纱布；再查有没有出血点，见整个创面无出血，在左、右腺体窝处，分别置管形胶皮片或直径在3～5mm细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定。切口逐层缝合。

甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第10页术中注意事项1.对精神担心且腺体较大或气管受压严重病人，应采取气管内插管麻醉，以确保术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，降低术后并发症2.切口要有足够长度，普通需要超出肿块外缘1～2cm，必要时能够切断部分胸锁乳突肌，以确保充分显露腺体，安全地在直视下分别处理上、下极血管，预防损伤其它组织。

甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第11页3.仔细止血甲状腺血液供给丰富。动脉中有来自颈外动脉甲状腺上动脉，来自锁骨下动脉甲状颈干甲状腺下动脉，偶有来自无名动脉或主动脉弓甲状腺最下动脉。静脉中，甲状腺上、中静脉均流入颈内静脉，甲状腺下、最下静脉则流入无名静脉。需注意识别。止血时，对较大血管要常规双重结扎，断端要留得长些，预防术中或术后线结滑脱、出血，上极血管处理尤其要慎重。腺体切除后，宜用热盐水纱布重复热敷，细心检验，即使是微小出血点也应结扎止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。

甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第12页4.保护喉返神经及喉上神经外侧支喉返神经与甲状腺下动脉靠近，普通无须常规显露喉返神经。甲状腺次全切除术也不一定需要显露或结扎甲状腺下动脉，如需结扎，应在颈动脉内侧甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处罚别结扎、切断。这种方法不会误扎，又不会损伤喉返神经，当楔状切除腺体时，要尽可能多留一些腺体被膜，也可预防喉返神经损伤。喉上神经外侧支掌伴甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经外侧支，结扎甲状腺上动、静脉时，一定要靠近甲状腺组织。甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第13页5.保留甲状旁腺切除甲状腺后，应马上检验有没有甲状旁腺（呈黄褐色，长5～6mm，宽3～4mm，厚约2mm，如误切下，应马上埋藏于胸锁乳突肌内。6.预防危象发生对甲状腺机能亢进病人，术中应及时静脉滴注复方碘液，以防甲状腺危象发生（每500ml10%葡萄糖液中含碘液5ml）。7.注意癌变可能对结节性甲状腺肿病人，在行甲状腺次全切除术时，须注意检验腺体周围淋巴结，如发觉有可疑癌变淋巴结，或甲状腺组织不正常，疑有癌变时，应即送冰冻切片活组织检验，以求确诊，及时作根治手术。甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第14页术后处理1.加强术后观察和护理亲密注意病人呼吸、体温、脉搏、血压改变，如体温高、脉搏快，有发生危象趋势，应肌肉注射冬眠Ⅱ号。2.暂禁饮食，静脉内补液，用抗感染药品和蒸气吸入。3.术后取头高30°斜坡位2～3日（全麻病人清醒后再抬高），以利呼吸和切口引流。4.病人床边应备气管切开包，以备万一发生窒息时抢救使用。5.甲状腺机能亢进病人，术后继续服用复方碘液，每日3次，第1日每次15滴，以后逐日递减1滴，直至每次5滴为止。甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第15页术后并发症处理1.术后呼吸困难和窒息这是术后最危急并发症，多发生在术后48小时内。常见原因有：①切口内出血，形成血肿，压迫气管；②气管塌陷；③喉头水肿；④双侧喉返神经损伤。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息。如因切口内出血所致，还可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。发觉上述情况时，应马上在病人床旁进行抢救,剪开缝线，敞开切口，除去血肿，如血肿去除后，呼吸困难仍无改进，应马上行气管切开。气管塌陷常因巨大甲状腺肿压迫气管使之变软，当切除腺肿后，气管内失去支持而塌陷，所以术中即应作气管切开术。喉头水肿一旦出现，应采取头高位，充分给氧，如不好转，也应及时行气管切开术。双侧喉返神经损伤会发生两侧声带麻痹而引发严重呼吸困难，需作气管切开.甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第16页2.甲状腺危象病因还未必定，危象发生多因为手术前准备不够，甲亢症状未能很好控制所致。甲状腺危象多在术后12～36小时内发生，表现为高热，脉快而弱（每分钟在120次以上），烦躁，谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐，水样泻。如处理不及时或不妥，病人常很快死亡。治疗包含以下几个综合办法：⑴碘剂：口服复方碘化钾溶液3～5ml，紧急时用1%碘化钠5～10ml，加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴。⑵镇静剂：肌肉注射冬眠Ⅱ号半量，每6～8小时1次，利血平1～2mg，或心得安5mg，加入葡萄糖溶液100ml静脉点滴。甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第17页⑶氢化可松每日200～400mg，静脉点滴。⑷降温：应用退热剂、冬眠药品、物理降温等使体温保持在37℃左右。⑸静脉输入大量葡萄糖溶液。⑹吸氧，以减轻组织缺氧。甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第18页3.手足抽搐手术时甲状旁腺误被切除，挫伤或其血液供给受累，都可引发甲状旁腺功效低下，血钙浓度下降至8mg%以下，严重者可降至4mg%～6mg%，使神经肌肉应激性显著增高，引发手足抽搐。症状多在术后1～3日出现。多数病人症状轻而短暂，只有面部、唇或手足部针刺感、麻木感或强直感，严重者可出现面肌和手足连续性痉挛，天天发作屡次，每次连续10～20分钟或更长。症状轻者可口服钙剂，症状严重者可马上静脉注射10%葡萄糖酸钙或3%氯化钙10～20ml。但仅能起暂时作用，最有效治疗是口服二氢速变固醇（A、T、10）油剂，有提升血中钙含量特殊作用，从而降低神经肌肉应激性。甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第19页4.声嘶主要是手术操作直接损伤喉返神经所致，如切断、缝扎、挫夹等；少数因为血肿压迫或疤痕组织牵拉而发生。前者在术中或全麻醒后马上出现症状，后者在术后数天才出现症状。切断、缝扎所致声嘶为永久性损伤；挫夹、牵拉或血肿压迫所致声嘶多为暂时性，普通经理疗等3～6个月可逐步恢复。甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第20页手术配合手术器械解剖刀2把有齿镊子3把无齿镊子1把大镊子1把弯组织剪1把线剪2把海绵钳2把

弯血管钳12把中号弯血管钳4把皮钳8把直蚊钳6把弯蚊钳6把手巾钳4把持针器3把甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第21页三抓钳1把尖头长弯血管钳2把米氏钳1把甲状腺拉钩1付四爪拉钩1付吸引器头1个147号板线各1板弯圆针(8×20)2个(7×17)2个(6×14)2个弯三角针(7×17)2个甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第22页手术配合1常规消毒手术野，蒋开刀巾做成球形，分别塞在颈部两旁，再常规铺开刀巾及甲状腺洞巾。2在胸骨上二指处，用解剖刀背轻轻划一切口标识，切开皮肤，压迫止血，以弯蚊钳钳夹止血，一号线结扎。3洗手、换刀后，切开颈阔肌，以弯蚊钳止血，一号线结扎，甲状腺拉钩拉开，以刀柄或剪刀分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切记。4用弯血管钳分离颈前肌群，直接切开颈前肌，或以弯血管钳钳夹，用刀切断，四号线结扎，或以7×17弯圆针四号线缝扎，分离暴露甲状腺外囊。甲状腺次全切除术的手术步骤与手术配合第23页5以弯组织剪刀锐性分离甲状腺周围组织，用弯血管钳或米氏钳分离甲状腺上下动脉。近甲状腺处，以两把中号血管钳钳夹切断，四号线结扎，或以7×17