麻醉基础医学知识专家讲座

麻醉（anesthesia）概述麻醉前准备全身麻醉generalanesthesia局部麻醉localanesthesia麻醉基础医学知识第1页概述麻醉：用药品或某种方法暂时使病人整个机体或机体一部分失去知觉，以到达无痛目标麻醉基本任务：安全、无痛、肌松及降低应激反应麻醉基础医学知识第2页麻醉三过程：诱导、维持、清醒麻醉诱导：给予麻醉药品后使病人从清醒状态进入到意识消失或虽意识存在但对疼痛无感知状态。麻醉维持：适当地使用麻醉药品，使病人处于无知晓或虽意识存在但对手术、诊疗和治疗操作无感知状态麻醉清醒：病人从麻醉状态恢复到意识存在，肌体各部位痛觉恢复正常，各种反射恢复正常状态麻醉基础医学知识第3页全身麻醉吸入麻醉静脉麻醉局部麻醉表面麻醉局部浸润麻醉神经阻滞神经丛阻滞椎管内阻滞（腰麻、硬麻和骶管阻滞）麻醉基础医学知识第4页麻醉学发展和现实状况国内外麻醉学概念发展当代麻醉学范围麻醉基础医学知识第5页临床麻醉学麻醉前准备麻醉期间管理(操作、监测、处理)麻醉后监护（PACU）重症监测治疗疼痛治疗（围术期、慢性疼痛、晚期癌痛）抢救和复苏麻醉理论研究麻醉基础医学知识第6页与其它学科关系包括面广相互交叉（基础）相互发展促进（临床）麻醉基础医学知识第7页麻醉前准备必要性：25-40%病人患有内科疾病麻醉风险与手术大小不一致准备事项：麻醉基础医学知识第8页

掌握病情体格和精神方面准备非外科疾病治疗麻醉器具和药品准备、检验麻醉基础医学知识第9页掌握病情：

访视病人了解麻醉史、用药史（催眠药、高血压、抗凝剂等）体检（肥胖、颌关节活动、颈椎病）化验各种特殊检验麻醉评级（主要脏器功效）麻醉基础医学知识第10页ASA五级1级没有全身性疾病，仅有局部病理改变2级轻至中度脏器病变，功效代偿良好3级严重脏器病变，功效尚能代偿4级有危及生命全身性疾病5级处于频死状态急诊加E麻醉基础医学知识第11页体格和精神准备择期成人---禁食6小时、禁饮2小时小儿禁奶4小时精神：消除顾虑、介绍情况麻醉和手术麻醉基础医学知识第12页非外科疾病治疗贫血Hb80g/L低蛋白血浆清蛋白30g/L高血压适度范围抗凝剂停用一周以上心衰呼吸道感染（急性、慢性）急腹症容量和电解质糖尿病：8.3mmol/L尿糖(++)尿酮(-)麻醉基础医学知识第13页麻醉前用药目标：镇静和催眠：情绪安定，防止担心引发副作用镇痛：缓解或消除原有疾病和操作带来疼痛抑制腺体分泌抑制不良反射（药品和操作）麻醉基础医学知识第14页惯用药品安定镇静药：安定、咪唑安定催眠药：苯巴比妥镇痛药：吗啡、度冷丁抗胆碱药：阿托品、东莨胆碱麻醉基础医学知识第15页

麻醉前用药选择普通情况差：减量年轻、体壮、情绪激动者、甲亢：增量心动过速、高热等：少用或不用抗胆碱能药SP麻醉、椎管内麻醉：阿托品量需增大小儿腺体分泌旺盛：抗胆碱药增大各种复合给药时，剂量应降低麻醉基础医学知识第16页全身麻醉概念：特点：可控、可逆、无后遗症分类：吸入麻醉静脉麻醉麻醉基础医学知识第17页吸入麻醉历史笑气----1772年发觉，1844年用于牙科手术乙醚-----1818年发觉，1846年首次用于麻醉氯仿、三氯乙烯50年代后氟烷–1956恩氟烷—1966异氟烷—1978七氟烷—1990地氟烷—1990麻醉基础医学知识第18页吸入麻醉优缺点：

优点：作用全方面麻醉深度易控制心肌保护作用：激活ATP敏感钾离子通道，对缺血心肌有保护作用缺点：环境污染肝毒性：氟烷抑制缺氧性肺血管收缩恶心、呕吐恶性高热:氟烷骨骼肌代谢异常增加体温升高心率增快PACO2大于100麻醉基础医学知识第19页吸入麻醉药临床评价：1．可控性：大小与血/气分配系数相关，分配系数越小，可控性越好分配系数：是指麻醉药分压在两相中到达平衡时麻醉药浓度比笑气0.47恩氟烷1.40异氟烷1.90麻醉基础医学知识第20页2．麻醉强度：与麻醉药油气分配系数相关油气分配系数反应药品脂溶性MAC：最低肺泡有效浓度表示吸入麻醉药麻醉强度一个大气压下，吸入麻醉药与氧同时吸入，使50%病人在切皮时无体动最低肺泡浓度吸入麻醉药意识缺失与作用于中枢神经系统增强抑制性神经递质γ氨基丁酸（GABA）效应或抑制N-甲基天门冬氨酸（NMDA）受体作用麻醉基础医学知识第21页对心血管系统影响对呼吸影响对运动终板影响对颅内压和脑电图影响麻醉基础医学知识第22页乙醚氧化亚氮优点：无色、无刺激性气体，不燃烧、不爆炸，。短时间内使用，它是毒性最小吸入麻醉药。对心肌有一定抑制作用，但并不引发心率和血压改变（兴奋交感神经系统）。氧化亚氮对呼吸道无刺激性，对肝肾功效无影响。缺点：麻醉作用弱MAC104vol%禁用于肠梗阻、气胸等长时间对红细胞生成有影响（与维生素B12作用）使用时氧分压大于30%麻醉基础医学知识第23页氟烷无色透明液体带有苹果香味，不燃烧，不爆炸麻醉性能较强，其MAC为0.74％对呼吸道无刺激，并有舒张支气管平滑肌作用，能够降低气道阻力，对呼吸有抑制作用。含有显著扩张血管作用，且能直接抑制心肌和阻滞交感神经节使心肌对外源性儿茶酚胺敏感性增加，故氟烷麻醉期间禁用肾上腺素和去甲肾上腺素在体内代谢率相对较高，为11％—25％，主要用于小儿麻醉诱导以及支管平滑肌张力较高如哮喘病人麻醉维持。3-6个月内不应重复使用氟烷。麻醉基础医学知识第24页恩氟烷无色透明液体，性能稳定，和钠石灰接触不会分解，不燃烧，不爆炸。麻醉效能较强，麻醉诱导比较快速，清醒较快且平稳。扩张外周血管，抑制心肌。不易引发心律失常。显著提升呼吸中枢对CO2反应阈值，产生显著呼吸抑制。显著肌松作用，并能增强非去极化肌松弛药效果。深麻醉时，可诱发癫痫样异常脑电活动。不宜用于癫痫病人。神经外科手术时，不宜吸入过高浓度。恩氟烷体内生物转化率低(2.4％～5％)。不致引发肝肾功效改变。麻醉基础医学知识第25页异氟烷异氟烷是恩氟烷同分异构体，无色透明液体，有一定刺激性气味，性能稳定，麻醉性能强，麻醉后清醒较恩氟烷快。异氟烷能显著扩张外周血管，对心肌抑制轻微，不影响心排出量。增加异氟烷吸入浓度(2.5％—5％)，可用于术中控制性降压，不增加心肌对儿茶酚胺敏感性。异氟烷能够扩张支气管平滑肌，对呼吸中枢抑制较轻，还有肌松作用。体内生物转化率较低(0.2％)，对肝肾功效无影响。不宜用于麻醉诱导，主要用于麻醉维持，尤其是心血管功效障碍病人麻醉维持。术中用于控制性降压。麻醉基础医学知识第26页七氟烷血/气分配系数0.65，为无色透明液体，含有特殊芳香气味，无刺激性，空气中无可燃性。麻醉性能较强，MAC为2.0%，麻醉诱导快速，清醒快。七氟烷可使心肌收缩力和外周血管阻力下降，但对心血管抑制轻微，对心率影响不大，也不增加心肌对儿茶酚胺敏感性。对呼吸道无刺激，但有呼吸抑制作用。肌松作用很好，也能增强非去极化肌松剂肌松作用。体内生物转化率较低(2%)，没有肝肾毒性作用。麻醉基础医学知识第27页七氟烷在钠石灰中不稳定，70℃时遇钠石灰产生约3%5种分解产物(氟化甲基乙烯醚)，而在40℃以下温度时，仅生成三氟甲基乙烯醚一个分解产物，三氟甲基乙烯醚有微弱麻醉作用，对机体无毒性。七氟烷适合用于小儿麻醉诱导。用作维持麻醉时，术中血流动力学易于维持平稳。麻醉后清醒快速，术后恶心和呕吐发生率低。麻醉基础医学知识第28页地氟烷血/气分配系数(0.45)地氟烷麻醉性能较弱，MAC高达6%。心肌收缩力无显著抑制，对心率和血压影响轻，不增加心肌对外源性儿茶酚胺敏感性对呼吸有抑制作用。与非去极化肌松药之间有明确协同作用。对肝肾无毒性作用，但有较强呼吸道刺激作用，不宜用于全身麻醉诱导。吸入麻醉药中血/气分配系数最低，使用地氟烷维持麻醉后，病人清醒最快，清醒后恶心和呕吐发生率较低，尤其适合用于短小手术和门诊手术病人。麻醉基础医学知识第29页静脉麻醉概念分类巴比妥类硫贲妥钠1934年非巴比妥类苯环已哌啶类氯胺酮1965年羟丁酸盐类羟丁酸钠苯二氮卓类安定、咪唑安定阿片类芬太尼60年代舒芬太尼74年阿芬太尼76年异丙酚77年依靠咪酯72年麻醉基础医学知识第30页特点：优点：起效快、诱导平稳快速呼吸道刺激小设备简单不污染空气缺点：麻醉作用弱镇痛、肌松差消除慢麻醉基础医学知识第31页理想静脉麻醉药物理化学性质麻醉性能含有镇痛效能呼吸循环稳定麻醉基础医学知识第32页硫贲妥钠理化性质麻醉特点：作用快、消失快副作用：循环抑制呼吸抑制易诱发喉痉挛适应症：颅脑手术（降颅压、降低脑组织氧耗）短小手术全麻诱导电复律抗惊厥禁忌症：严重心功效不全呼吸道阻塞

麻醉基础医学知识第33页异丙酚：新型快速短效静脉全麻药麻醉特点：诱导效果好、起效快30秒清醒快而完全7分无蓄积作用副作用：血压短暂下降一过性呼吸抑制注射痛适应症：麻醉诱导麻醉维持ICU镇静禁忌症及注意事项：过敏者禁用脂肪代谢紊乱者慎用12小时内用完麻醉基础医学知识第34页苯二氮唑类：安定、咪唑安定咪唑安定麻醉特点：诱导效果好、起效快30秒清醒快17分（0.2mg/kg）副作用：剂量相关血压下降剂量相关呼吸抑制（呼吸中枢抑制）适应症：术前用药麻醉诱导抗惊厥诊疗性操作禁忌症及注意事项：合并慢阻肺病人慎同时用阿片类镇痛药麻醉基础医学知识第35页氯胺酮：药理特点：分离麻醉麻醉浅深度镇痛选择性抑制大脑联络径路、丘脑和新皮层副作用：血压升高颅压升高呼吸抑制噩梦或精神症状唾液增多适应症：用于烧伤换药和浅表手术小儿麻醉禁忌症：严重高血压高颅压眼压过高麻醉基础医学知识第36页依靠咪酯：药理特点：起效快几秒维持3-5分对循环呼吸影响不大适应症：危重病人诱导电复律0.2-0.6mg/kg副作用：肌震颤影响皮质醇合成麻醉基础医学知识第37页骨骼肌松弛药-肌松药特点：不产生麻醉作用不能使神志感觉消失不产生遗忘作用只能使骨骼肌麻痹，便于手术操作，降低深麻醉带来危险麻醉基础医学知识第38页肌松剂分类去极化---琥珀酰胆碱非去极化—筒箭毒碱潘库溴铵维库溴铵阿曲库铵麻醉基础医学知识第39页麻醉基础医学知识第40页应用肌松剂注意事项应气管插管后控制呼吸或辅助呼吸不应单独应用琥珀酰胆碱可引发血钾升高，眼压颅压升高，烧伤、截瘫、严重创伤、青光眼、颅压升高者禁用体温降低可延长其作用吸入麻醉药、部分抗生素（链霉素、庆大霉素、多粘菌素）可增强其作用重症肌无力禁用非去极化肌松剂有肌松剂有组胺释放作用，有哮喘和过敏体质者慎用麻醉基础医学知识第41页气管内插管术经口腔明视插管经鼻腔插管气管内插管并发症呼吸道损伤过分应激呼吸道梗阻或肺不张麻醉基础医学知识第42页麻醉机基本结构气源蒸发器麻醉呼吸回路呼吸器麻醉基础医学知识第43页全身麻醉并发症及其处理呼吸系统并发症循环系统并发症中枢神经系统并发症麻醉基础医学知识第44页呼吸系统并发症呕吐与误吸呼吸道梗阻（上、下呼吸道）急性肺不张通气不足麻醉基础医学知识第45页循环系统并发症低血压高血压心律失常心跳骤停麻醉基础医学知识第46页中枢神经系统并发症高热、抽搐和惊厥清醒延迟或不醒麻醉基础医学知识第47页局麻麻醉概念广义：相对于全麻狭义：局部浸润麻醉适应症：优点：缺点：麻醉基础医学知识第48页基本药理分类：芳香族，胺基团、中间链理化性质和麻醉特征脂溶性：大，麻醉效能强血浆蛋白结合率：高，神经阻滞时间长离解常数显效时间：pKa大，离子部分多，不易透过神经鞘膜，显效时间长弥散性能：pKa大，弥散性能差麻醉基础医学知识第49页离解常数pKaR：NH+------R：N+H+显效时间：pKa大，离子部分多，不易透过神经鞘膜，显效时间长弥散性能：pKa大，弥散性能差麻醉基础医学知识第50页麻醉基础医学知识第51页吸收、代谢和排泄

吸收---血液循环，吸收量和速度决定血药浓度影响原因：药品剂量作用部位血管收缩剂局麻药血管扩张作用代谢：酰胺类：肝微粒体酶水解酯类：血浆假性胆碱酯酶麻醉基础医学知识第52页局麻药毒性作用原因：一次用量超出耐量误入血管作用部位血管丰富体弱麻醉基础医学知识第53页临床表现：中枢神经系统心血管系统呼吸系统中枢神经系统轻：嗜睡眩晕多语寒战、定向障碍中：谵妄面部四肢肢端肌肉震颤重：神志丧失、惊厥心血管系统麻醉基础医学知识第54页预防：针对原因一次用量不超极量注射前回抽耐量小者减量加用肾上腺素麻醉前用药麻醉基础医学知识第55页处理：停顿用药吸氧轻度：安定咪唑安定抽搐惊厥者SP必要时用肌松剂对症：低血压---升压药心率下降—阿托品心跳呼吸停顿—CPR麻醉基础医学知识第56页过敏反应指使用少许局麻药后出现寻麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿。处理：停用药品、吸氧、保持循环呼吸稳定、激素、抗组胺药麻醉基础医学知识第57页椎管内麻醉概念：将局麻药注入椎管蛛网膜下腔或硬膜外腔，脊神经根受到阻滞或暂时麻痹使该脊神经所支配对应区域产生麻醉作用麻醉基础医学知识第58页分类蛛网膜下腔阻滞---脊麻或腰麻硬膜外阻滞—硬麻骶管麻醉基础医学知识第59页解剖韧带：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带脊髓包膜：软膜、蛛网膜和硬脊膜（黄韧带）组成四个腔蛛网膜下腔、硬脊膜下腔、硬膜外腔脊髓中止于：第二腰椎上缘或第一腰椎腰穿：成人第二腰椎以下小儿第三腰椎以下麻醉基础医学知识第60页生理作用部位：脊神经根腰麻：透过软膜作用于脊神经前根和后根硬麻：椎旁阻滞、蛛网膜下腔阻滞神经阻滞次序：交感神经-冷觉—温觉—温度识别觉—钝痛觉—锐痛觉—触觉—运动神经—压力（减弱）---本体感觉消失消退次序与阻滞相反临床上指阻滞平面为痛觉消失平面麻醉基础医学知识第61页腰麻适应症：2-3小时以内下腹部、下肢、会阴部禁忌症：中枢神经系统病变全身情况差：休克、败血症、心衰穿刺部位皮肤感染者脊柱转移癌麻醉方法：部位体位药品麻醉基础医学知识第62页并发症术中：血压下降呼吸抑制恶心呕吐术后：头痛尿潴留脑神经受累假性脑膜炎下肢瘫痪麻醉基础医学知识第63页硬膜外阻滞适应症：腹部手术及腹部以下手术禁忌症：严重休克、穿刺部位有感染者严重贫血、高血压及心脏功效代偿不良慎用麻醉方法：体位部位药品麻醉基础医学知识第64页麻醉基础医学知识第65页术中并发症：全脊椎麻醉局麻药中毒反应血压下降呼吸抑制恶心呕吐麻醉基础医学知识第66页术后并发症神经损伤导管拔出困难硬膜外血肿硬膜外脓肿