病例书写专题知识讲座

重点：病历书写基本要求病历书写种类、格式与内容病历书写-3-91病例书写专题知识讲座第1页第一节病历书写概述病历书写基本要求-3-92病例书写专题知识讲座第2页一、病历定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。

概述-3-93病例书写专题知识讲座第3页二、病历主要性1、是医疗、教学与科研主要基本资料；2、是包括医疗纠纷和诉讼主要依据；3、是健康保健档案和医疗保险依据；4、是考评临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平内容。概述-3-94病例书写专题知识讲座第4页三、病历种类

完整病历、入院统计病程统计（含首次病程统计）会诊统计、病例讨论转科统计、出院统计死亡统计、死亡讨论手术统计、麻醉统计等住院病历门诊病历包含急诊病历病历-3-95病例书写专题知识讲座第5页四、病历书写基本要求客观、真实

准确、及时完整、规范：格式规范，用字、用词规范；要用医学术语。层次分明、重点突出版面整齐、字迹清楚用蓝黑或碳素墨水书写错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来字迹。

概述-3-96病例书写专题知识讲座第6页第二节住院病历书写一、住院病历格式与内容重点：主诉及现病史书写-3-97病例书写专题知识讲座第7页㈠普通项目姓名性别年纪婚姻民族入院日期籍贯职业住址病史供述者可靠程度统计日期省县实名未婚、已婚、离婚、再婚、丧偶可靠尽可能详细y.m.d.h:miny.m.d.h:min…岁患者本人或患儿母亲等等-3-98病例书写专题知识讲座第8页二、主诉-3-99病例书写专题知识讲座第9页1．主诉1、定义：患者就诊最主要原因，包含症状、体征、连续时间。2、要求：⑴简明扼要不超出1~2句，20字左右。⑵有明确意向性可指向属何系统疾病如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天能提醒第一诊疗如发烧、盗汗、咳嗽、咳痰3个月，咯血2天㈡病史-3-910病例书写专题知识讲座第10页１．主诉⑶普通用症状或异常形态，不用体征和病名常见症状咳嗽、咳痰、心悸、气促、腹胀、腹痛、发烧、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振、吞咽困难、瘫痪、视力减退等。㈡病史-3-911病例书写专题知识讲座第11页１．主诉⑷特殊情况下，疾病已明确诊疗，可用病名。例：白血病入院定时化疗。⑸要用医学术语，不照搬患者言词。⑹能反应疾病是急起、缓起。㈡病史-3-912病例书写专题知识讲座第12页

举例12周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当初休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发烧，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。

-3-913病例书写专题知识讲座第13页２．现病史是病史中主体部分⑴起病情况⑵主要症状特点⑶病情发展与演变⑷伴随症状⑸诊疗经过⑹病后普通情况好转间歇或重复发作逐步或突然加重饮食、大小便、睡眠、体力、体重改变部位性质连续时间程度缓解或加剧原因就诊时间、地点、主要辅助检验、诊疗；主要治疗药品或方法、疗效、不良反应应查询各系统相关症状。往往是判别诊疗依据发病日期起病缓急病因及诱因㈡病史-3-914病例书写专题知识讲座第14页３．既往史⑴既往健康情况:体健、多病、虚弱⑵主要病史：肝炎、结核、高血压、心脏病、肾脏疾病、糖尿病、晕厥等病史例：a无；b幼年时患过肝炎；c患慢性乙型肝炎5年。⑶外伤、手术、输血史⑷药品及食物过敏史均为必真项目㈡病史-3-915病例书写专题知识讲座第15页4．系统回顾1、呼吸系统2、循环系统3、消化系统4、泌尿系统5、血液系统6、代谢、内分泌系统7、神经系统8、关节运动系统㈡病史-3-916病例书写专题知识讲座第16页4、个人史、月经史个人史：出生地，旅居地，职业和工作环境，癖好；毒物接触，重大精神创伤史；冶游史、血吸虫疫水接触史;近期其它传染病接触史：伤寒、痢疾等。月经史初潮年纪未次月经日期（或绝经年纪），经量、经痛；白带（量、气味）经期（天）周期（天）㈡病史-3-917病例书写专题知识讲座第17页5．婚姻、生育史结婚年纪配偶健康情况生育情况男性：生育情况、儿女健康现实状况、计育办法

女性：孕次、产次（平产、早产、难产、死产）、存活数；计划生育方式。适龄结婚？初婚、再婚、离婚㈡病史-3-918病例书写专题知识讲座第18页6．家族史1、直系亲属中有没有遗传性疾病：血友病、支气管哮喘、原发性高血压、恶性肿瘤、肝豆状核变性等慢性传染性疾病：肺结核、乙型肝炎等2、直系亲属死亡原因

住院病历内容与要求父母、爷奶外公外婆、弟兄姐妹-3-919病例书写专题知识讲座第19页㈢体格检验（身体评定）1.体格检验内容-3-920病例书写专题知识讲座第20页⑴全身情况检验普通状态：T，P，R，BP，身高，体重发育，营养，神智，体位，面容与表情，检验合作情况。皮肤、粘膜：颜色、湿度温度、弹性，有没有水肿、皮疹、瘀点、瘀斑、结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌等。浅表淋巴结

如肿大，应统计部位、数量、大小、硬度等。㈢体格检验-3-921病例书写专题知识讲座第21页⑵头部检验头部：眼：眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光反射）耳：分泌物、听力。鼻：有没有畸形、鼻翼扇动等口腔及咽部：口唇、口腔粘膜、咽、扁桃体㈢体格检验-3-922病例书写专题知识讲座第22页⑶胸廓及肺检验视诊：胸廓形态、呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度。触诊：胸廓扩张度，语音震颤，胸膜摩擦感。叩诊：肺部正常叩诊音、肺界叩诊、肺部病理性叩诊音听诊呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音。-3-923病例书写专题知识讲座第23页⑷心脏和血管检验心：心前区隆起、心尖搏动；心尖搏动、心前区震颤；心脏浊音界；心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音。血管：脉搏、周围血管征。-3-924病例书写专题知识讲座第24页⑸腹部检验视诊：外形、呼吸运动、腹壁皮肤、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波触诊：腹壁担心度、压痛和反跳痛、波动感、肿块、主要脏器（肝、脾、胆、肾、压痛点）叩诊：肝、肾、移动性浊音听诊：肠鸣音、血管杂音㈢体格检验-3-925病例书写专题知识讲座第25页⑹脊柱四肢、神经检验脊柱四肢：肛门、外生殖器：神经反射：角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、膝反射、克氏征、布氏征、巴斯基征等㈢体格检验-3-926病例书写专题知识讲座第26页㈣试验室检验常规检验生化检验特殊检验

门诊相关资料尽可能摘全！护理评定1．内容-3-927病例书写专题知识讲座第27页诊断诊疗依据：病因接触史（流行病学特点），临床表现特点，化验室改变特点诊