妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗

关于妇产科术后下肢深静脉血栓形成的早期诊断及治疗第1页，共29页，2023年，2月20日，星期三一、概念深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。下肢深静脉血栓是妇产科术后最严重的并发症之一。可引起致命性肺栓塞及影响下肢功能。第2页，共29页，2023年，2月20日，星期三二、病因血流改变血液凝固性改变血管壁损伤第3页，共29页，2023年，2月20日，星期三血流改变-血液流速缓慢

a.由于盆腔静脉丰富,静脉壁薄,缺少四肢静脉所具有的筋膜外鞘,加之膀胱、生殖器官、直肠三个系统静脉丛彼此相通,故易使盆腔瘀血、血流缓慢。b.术后患者卧床不动,下肢静脉受压,血流缓慢瘀滞,促进血栓形成。第4页，共29页，2023年，2月20日，星期三血液凝固性改变—高凝状态

a.肿瘤患者、妊娠因素血液高凝状态b.各种妇科复杂的手术,如宫颈癌根治术等,手术持续时间长,血管的损伤,使血小板黏聚力增强,血液处于高凝状态,易形成深静脉血栓c.妇科手术可引起血小板凝集而释放凝血活酶,术中大量失液、失血，血液粘稠度增加,使血凝倾向增强d.术前肠道准备、术后禁食、禁水，补液量不足，导致围手术期血液浓缩、黏稠度增加，均可使血栓形成风险增高第5页，共29页，2023年，2月20日，星期三血管壁损伤

a.下肢静脉内压增高，使血管内皮发生微撕裂（举例：腹腔镜手术）b.肿瘤本身组织坏死后产生大量内源性和外源性的凝血活酶c.麻醉药物对血管的刺激，均易引起血管内膜受损，促使血栓形成d.手术、感染常致静脉壁的损伤第6页，共29页，2023年，2月20日，星期三三、妇产科术后DVT形成常见影响因素

患者的年龄、体形、疾病类型、吸烟、术前有无合并症、术后卧床时间、活动多少、术后使用止血药物及血D-二聚体高均为DVT形成的高危因素长期口服避孕药,易诱发DVT形成，手术时间越长,DVT发生率越高,开腹手术较腹腔镜高,阴式手术DVT发生率低术前有不同程度的贫血,术后体质虚弱术后静脉滴注各种刺激性溶液和高渗溶液如抗生素、高渗葡萄糖液,导致静脉炎,也易造成深静脉血栓形成妊娠期高血压、产时出血、胎盘早剥、前置胎盘、心功能不全是妊娠获得性易栓症的高危因素第7页，共29页，2023年，2月20日，星期三四、临床诊断首先诊断依靠临床症状，患肢疼痛、肿胀、发热、红斑、浅静脉扩张等；轻者表现局部沉重，站立行走加重，抬高下肢可缓解。第8页，共29页，2023年，2月20日，星期三四、临床表现及分型周围型中央型混合型第9页，共29页，2023年，2月20日，星期三周围型血栓局限于深静脉丛，表现为小腿肿胀和压痛，Homens征（+），即足背肌屈使腓肠肌紧张时可激发疼痛Neuhof征（腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛第10页，共29页，2023年，2月20日，星期三中央型血栓局限于髂静脉表现为患肢肿胀疼痛和沿静脉行程的压痛，可有静脉显露第11页，共29页，2023年，2月20日，星期三混合型血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为明显患肢肿胀、疼痛，股三角区压痛，Homens征（+），Neuhof征（+）病人行走困难。第12页，共29页，2023年，2月20日，星期三肺栓塞三联征：呼吸困难胸痛咯血

多数仅有一两个症状，以原因不明的劳力性呼吸困难多见

体征(不能忽视)：呼吸＞20次/分心率＞100次/分颈静脉充盈搏动(右心室负荷增加)第13页，共29页，2023年，2月20日，星期三五、诊断

彩超为诊断DVT首选的无创检查手段，但对周围型效果差。（术后3-4天发生下肢静脉血栓发生率最高）

静脉血管腔血栓回声，探头加压官腔未出现受压变形改变，静脉腔内记录不到血流频谱，没有彩色血流信号或出现充盈缺损征象。第14页，共29页，2023年，2月20日，星期三五、诊断

下肢静脉造影诊断DVT的“金标准”造影可见“双轨征”

判断DVT有无、部位、范围、侧支情况。第15页，共29页，2023年，2月20日，星期三五、诊断

D-二聚体检查特异性差敏感性强；高凝状态、纤绒亢进状态的标志

手术、创伤、妊娠、恶性肿瘤、感染、血栓均可升高；D-二聚体大于0.5mg/L有发生血栓可能；作为术后早期筛查的手段。第16页，共29页，2023年，2月20日，星期三六、妇产科术后患者如何早期发现DVT？详细观察DVT相关临床症状：密切观察肢体皮温、色泽、水肿及足背动脉搏动情况，早期DVT症状不典型，表现为患肢持续不缓解的肿胀，且进行性加重，出现小腿肌肉肿胀、压痛明显、苍白、发绀、饱满紧张。对于患者的主诉医护人员应给予重视，严密观察双下肢水肿程度、浅静脉怒张情况、色泽及有无深压痛，同时经常比较双下肢周径，若相差大于1cm应警惕血栓形成，可进行相关影像学检查以明确第17页，共29页，2023年，2月20日，星期三下肢周径的测量方法小腿：髌骨下缘10cm大腿：髌骨上缘15cm第18页，共29页，2023年，2月20日，星期三第19页，共29页，2023年，2月20日，星期三七、早期治疗是关键非手术治疗

1.一般处理

2.溶栓疗法

3.抗凝疗法（ACCP指南推荐以抗凝治疗为主,选择性使用溶栓、安置滤器及手术治疗）

4.祛聚疗法手术治疗

1.下腔静脉滤器置入2.经大隐静脉或小隐静脉置管溶栓3.Forgarty导管取栓联合髂静脉球囊扩张第20页，共29页，2023年，2月20日，星期三七、治疗一般治疗：包括卧床休息、患肢制动、托马斯架抬高、促进血液回流，减轻水肿及疼痛。其中，禁止患肢按摩及热敷第21页，共29页，2023年，2月20日，星期三七、治疗抗凝治疗除有抗凝禁忌外,所有LEDVT患者均应接受抗凝治疗急性期以低分子肝素为首选,长期抗凝者应用华法林。口服华法林期间需监测凝血酶原(PT)时间,维持PT为对照值1.5～2倍(不超过30s),国际标准化比率(INR)在2～3之间。第22页，共29页，2023年，2月20日，星期三七、治疗抗凝治疗时间抗凝治疗的时间长短因人而异,对于首次发病和危险因素可逆者,年龄<60岁,抗凝3～6个月;年龄≥60岁或有特发性疾病者,抗凝6～12个月;危险因素不可逆或复发者治疗12个月或终生抗凝第23页，共29页，2023年，2月20日，星期三七、治疗抗聚治疗抗血栓作用：如双嘧达莫（潘生丁）、阿司匹林、右旋糖酐、复方丹参注射液等第24页，共29页，2023年，2月20日，星期三七、治疗溶栓治疗（并不推荐普遍使用）溶栓治疗是通过股动脉、足背静脉注入或全身应用溶栓药物,以达到溶解血栓、减轻血管阻塞的作用。常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)等。溶栓治疗适应证为发病72h之内的新鲜及非闭塞性血栓。第25页，共29页，2023年，2月20日，星期三七、治疗手术治疗手术将下肢深静脉内的血栓尽可能取净或清除,再用溶栓药物溶解可能残留的血栓,继而用抗凝及祛聚等药物,配合支持疗法等来预防血栓再形成除肢体肿胀严重为挽救肢体外,早期LEDVT选择非手术治疗可能更为合理第26页，共29页，2023年，2月20日，星期三七、治疗手术治疗之下腔静脉滤器置入优点：有效拦截血栓,明显降低肺动脉栓塞的发生率然而，目前对于无PTE或PTE诊断不肯定的病人是否安放腔静脉滤器尚有争论第27页，共29页，2023年，2月20日，星期三八、围手术期的预防措施术前评估DVT形成高危人群；术前教育；物理预防手段(如术中、术后穿带压力阶梯的弹力长袜,下肢间歇性气囊加压，鼓励患者早期下床活动;避免下肢输液形成下肢静脉炎)药物预防手段(如手术前后给予肝素、小剂量阿司匹