白血病专题知识讲座专家讲座

白血病

(leukemia)白血病专题知识讲座第1页要求了解病因、病理及惯用临床分型方法掌握急、慢性白血病临床表现、诊疗及判别诊疗熟悉急性白血病防治标准白血病专题知识讲座第2页概述（1）定义：白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病，其克隆中白血病细胞失去深入分化能力而停滞在细胞发育不一样阶段。在骨髓和其它造血组织中白血病细胞大量增生积聚，浸润其它器官和组织，而正常造血受抑制。白血病专题知识讲座第3页白血病专题知识讲座第4页白血病专题知识讲座第5页概述（2）分类（依据病程、病理、细胞类型及细胞分化程度）急性:ALL和ANLL(AML)慢性:CML,CLL白血病专题知识讲座第6页概述（3）发病情况（中国）2.76/10万(AL:2~4/10万,CML:0.36/10万)急性：慢性=5.5：1ANLL:1.62/10万ALL:0.69/10万CML:0.36/10万CLL:0.05/10万（欧美CLL占白血病25%）恶性肿瘤死亡率中，在儿童及35岁以下成人中居第一位成人AML多，儿童ALL多白血病专题知识讲座第7页概述（4）病因和发病机制病毒：HTLV-1与ATLL;EBV电离辐射：染色体断裂、重组化学原因：苯、烷化剂、乙双马啉遗传单卵双生，1人白血病，另一人几率1/5，为双卵双生12倍取得性:多基因(原癌,抑癌,凋亡),多步骤细胞周期调整失控,DNA修复功效异常,基因不稳定,增殖分化信号传导异常其它血液病转化：MDS,MPD,MM白血病专题知识讲座第8页急性白血病

(acuteleukemia)定义：造血干细胞恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常原始细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各器官、组织，正常造血受抑。主要表现为肝、脾和淋巴结大、贫血、出血及继发感染等。多数病情凶险,进展快速,不及时治疗短期内死亡。白血病专题知识讲座第9页急性白血病分型1985年以前FAB1985年以后MICM白血病专题知识讲座第10页分型（AML-FAB)白血病专题知识讲座第11页白血病专题知识讲座第12页白血病专题知识讲座第13页分类（ALL-FAB)L1:原幼淋以小细胞为主（<=12um)L2:原幼淋以大细胞为主L3:大细胞一致，胞内空泡，胞浆嗜碱，染色深。白血病专题知识讲座第14页白血病专题知识讲座第15页急性淋巴细胞白血病（WHO分型)归入淋巴系统恶性肿瘤PrecursorB/Tcellacutelymphoblasticleukemia取消FABL1,L2,L3免疫分型：T／B急性淋巴母细胞白血病遗传学B-ALLt(9;22)(q34;q11),BCR/ABL11q23,MLLT(1;19)(q23;p13),E2A/PBX1T(12;21)(p12;q22),ETV/CBF-αT-ALL尚无明确标志白血病专题知识讲座第16页临床表现贫血发烧：本病或感染。各部位，各种病原菌。出血（血小板少，DIC,白细胞高）器官和组织浸润淋巴结和肝脾大骨骼和关节：６５％胸骨下段局部压痛眼部：粒细胞肉瘤（granulocyticsarcoma)或称绿色瘤（chloroma)，常见于M2口腔和皮肤：齿龈增生，皮肤浸润中枢神经系统白血病睾丸和卵巢白血病其它：心脏，肺，消化道白血病专题知识讲座第17页实验室检查血象WBC升高、正常或降低。血片分类普通可见原始细胞正常细胞性贫血血小板往往降低骨髓象有核细胞显著增多（10%ANLL增生低下），原始细胞占NEC30%以上，裂孔现象，原始细胞形态异常，Auer小体。正常幼红、巨核细胞降低。白血病专题知识讲座第18页常见白血病细胞化学ALL急粒急单M7POX/MPO_分化差原始细胞－～＋，分化好原始细胞＋～＋＋＋－～＋－PAS+呈块状或颗粒状－／＋，弥漫淡红色－／＋弥漫淡红或颗粒状＋粗颗粒NSE_－／＋，不能被NaF抑制＋，能被NaF抑制－PPO/EM_－－＋白血病专题知识讲座第19页过氧化酶（POX)白血病专题知识讲座第20页白血病专题知识讲座第21页白血病专题知识讲座第22页白血病专题知识讲座第23页白血病专题知识讲座第24页白血病专题知识讲座第25页各类急性白血病免疫学判别白血病专题知识讲座第26页急性髓系白血病经典免疫分型FABCD34HLA-DRCD13CD33CD11bCD14CD71/GlyACD41/CD61M0++++/-----M1++++-/+---M2+/-+++----M3--++----M4+/-+/-++++--M5a+/-+++/-+/---M5b+++++--M6-+/-+/-+/---+-M7+/-+-+/----+白血病专题知识讲座第27页B-ALL免疫表型亚型CD19CD34TdTCD10CyIgSmIgEarlyB-precursorALL+++---CommonB-ALL++/-++--PreB-ALL+-/++/-++-B-ALL+----/++白血病专题知识讲座第28页T-ALL免疫表型亚型CD2CD7TdTCD3c/mEarlyTprecursorALL+-++T-ALL++-+白血病专题知识讲座第29页说明TdT:全部不成熟淋巴细胞、少数髓系祖细胞表示，大多数成熟B-ALL阴性部分AMLCD7阳性，如M1或M0MPO:AML特异性标志，但M7阴性HLA-DR:APL阴性，<10%T-ALL阳性白血病专题知识讲座第30页白血病常见染色体和基因改变白血病专题知识讲座第31页染色体核型与预后AML预后好：t(8;21);t(15;17);inv(16)预后不良：-5/5q-,-7/7q-,11q23ALL预后好:超二倍体预后差t(9;22),t(4;11)白血病专题知识讲座第32页白血病专题知识讲座第33页白血病专题知识讲座第34页白血病专题知识讲座第35页白血病专题知识讲座第36页白血病专题知识讲座第37页白血病专题知识讲座第38页白血病专题知识讲座第39页血液生化改变血清和尿尿酸增高凝血机制障碍血清和尿溶菌酶活性增高（急单）中枢神经系统白血病脑脊液压力>200mmH2O或>0.02kPa,或>60滴／分白细胞>0.01*109/L蛋白质>450mg/L,或潘氏试验阳性涂片中可找到白血病细胞。白血病专题知识讲座第40页诊疗和判别诊疗骨髓增生异常综合征再生障碍性贫血特发性血小板降低性紫癜类白血病反应白血病专题知识讲座第41页治疗（1）普通治疗(对症,支持)防治感染纠正贫血控制出血防治高尿酸血症肾病维持营养白血病专题知识讲座第42页治疗（2）化学治疗策略目标：到达完全缓解并延长生存联合化疗药品组成作用于细胞周期不一样阶段各药间有相互协同作用各药品副作用不叠加疗程：覆盖白血病增殖周期诱导缓解、缓解后治疗(巩固、强化、维持)白血病专题知识讲座第43页急淋白血病化学治疗诱导缓解VP：CR率80~90%(儿童），成人50%VDLP:CR率72~77.8%早期巩固强化：6疗程（VDLP-EA-HDMTX*2),间歇期用6-MP与MTX交替口服维持：上述方案逐步延长间歇期，治疗3~5年中枢神经系统白血病预防性治疗缓解前或最少缓解开始时MTX或MTX+Ara-C白血病专题知识讲座第44页急非淋白血病化疗诱导缓解M3：ATRA,砷剂（CR65~98%)非M3：DA,HOAP,HA,DAE早期强化，定时巩固原诱导方法巩固4~6疗程中剂量阿糖胞苷为主强化治疗（单用或加蒽环类）用与原诱导方案无交叉耐药新方案1~2月化疗1次，共1~2年毋需长久维持白血病专题知识讲座第45页其他老年人、过分虚弱者：剂量降低MDS转化白血病、低增生及继发性白血病高白细胞性白血病血细胞分离机去除白细胞后再化疗ANLL:别嘌醇及水化、碱化尿液，羟基脲4~6g/d*3天,在用羟基脲第二天化疗难治复发：中剂量阿糖胞苷（1~2g/m2,q12h*4~6次）加DNR,VP-16,米托蒽醌等白血病专题知识讲座第46页髓外白血病治疗中枢神经系统白血病预防：MTX10mg鞘内注射BiW*3W治疗MTX15mg鞘内注射BiW至正常，后5~10mg/次6~8周一次至化疗结束。也可用Ara-C30~50mg/m2放疗：颅部24~30GY,脊髓12~18GY。睾丸白血病：放疗20GY。一侧肿大，也需两侧放射白血病专题知识讲座第47页治疗（3）造血干细胞移植HLA相协议胞供者、CR1期，5年DFS50%适应症移植类型BMT,PBSCT,脐血自体（Autogenic),异基因（Allogenic),同基因（Syngenic)HLA-matched,HLA-mismatched,related,unrelated白血病专题知识讲座第48页治疗（4）中医中药白血病专题知识讲座第49页预后不治疗：平均生存期3月急淋：1~9岁好，余较差急非淋：M3好，随年纪增加预后差治疗前外周血>50*109/L,血小板<30*109/L预后差染色体：急淋有t(9;22)预后差。急非淋有5-、7-、5q-、7q-及超二倍体预后差，而t(8;21)、inv(16)或21号为三染色体者预后好。白血病专题知识讲座第50页慢性白血病既往：CML,CLL1999年WHOCLL成熟B细胞恶性肿瘤CMLCMPD无病态造血：CML,CNL,CEL,PV,ET,Mf及不能分类慢性骨髓增殖性疾病伴病态造血：MDS/MPD(CMML,aCML,JMML,不能分类MDS/MPD.白血病专题知识讲座第51页慢性粒细胞白血病白血病专题知识讲座第52页临床表现各年纪均可发病，中年多见，男>女起病迟缓，早期常无症状乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻，左上腹坠胀巨脾，肝大，胸骨压痛白细胞淤滞症：呼吸窘迫、头晕、言语不清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起慢性期，加速期，急性变期白血病专题知识讲座第53页试验室检验血象：WBC显著增高。分类可见各阶段粒细胞，嗜酸、嗜碱粒细胞增多。血小板早期正常或增多，晚期降低，贫血骨髓：增生显著至极度活跃，粒红百分比10~50：1，其中中、晚、杆居多，原粒<10%。嗜酸、嗜碱增多。红系相对降低。巨核细胞正常或增多，晚期降低。NAP活性减低或呈阴性白血病专题知识讲座第54页血清生化尿酸增高维生素B12浓度及B12结协力显著增高白血病专题知识讲座第55页白血病专题知识讲座第56页白血病专题知识讲座第57页白血病专题知识讲座第58页白血病专题知识讲座第59页白血病专题知识讲座第60页白血病专题知识讲座第61页白血病专题知识讲座第62页细胞遗传学及分子生物学Ph染色体：95%以上阳性t(9;22)(q34;q11)bcr/ablP210增强酪氨酸激酶活性造血干/祖细胞增殖、凋亡及黏附信号异常粒细胞转化和增殖异常慢粒急变：其它染色体异常（+8，额外Ph染色体，17号染色体长臂等臂染色体等）白血病专题知识讲座第63页白血病专题知识讲座第64页白血病专题知识讲座第65页诊疗和判别诊疗诊疗：脾大、血液学改变、Ph染色体和（或）bcr/abl融合基因判别其它原因引发脾大：血吸虫、疟疾、黑热病、肝硬化脾亢等。类白血病反应骨髓纤维化Ph染色体：2%急粒，5%儿童急淋，20%成人急淋白血病专题知识讲座第66页常见外周血中性粒细胞增高判别诊疗CML-CPMf髓外造血类白血病反应PV或ET白细胞可>100*109/L<100*109/L<100*109/L单项红细胞或血小板增多为主（原粒+早幼粒）%略高略高正常正常血中红细胞形态少数有核红有核红，泪滴样正常正常，无有核红NAP积分低或阴性正常或高高正常肝脾肿大轻、中或巨脾或无中度或巨脾普通无轻度骨髓极度全方面增生纤维化，干抽粒系活跃，中性粒细胞有中毒颗粒红系或巨核系增生Ph染色体>95%+---Bcr/abl+---白血病专题知识讲座第67页CML分期关键点慢性期加速期急变期症状无或低热、乏力、体重减轻加重更重，常高热、骨痛体征脾大或不大脾进行性肿大更大或有白细胞瘤块白细胞数>15~100*109/L可更高高血/骨髓原粒+早幼粒%<10>10<20>20血嗜碱粒细胞%<1010