偏头痛新分类与头痛宁临床应用

关于偏头痛新分类与头痛宁临床应用第1页，共76页，2023年，2月20日，星期三偏头痛研究的历史回顾2013版偏头痛的国际分类头痛宁基础与临床研究举例第2页，共76页，2023年，2月20日，星期三偏头痛研究的历史回顾

2013版偏头痛的国际分类头痛宁基础与临床研究举例第3页，共76页，2023年，2月20日，星期三偏头痛是致残性疾病之一许多伟人和名人都是头痛的受害者马克思、达尔文、诺贝尔、托尔斯泰、柴可夫斯基、拿破仑高旭光.头痛的研究历史面面观.中国神经免疫学和神经病学杂志2010,17(5):385-386SilbersteinSD.AtlasofMigrainandotherheadaches.2edition.Tayor&Francis.LondonandNewYork.2005第4页，共76页，2023年，2月20日，星期三

头痛是神经内科门诊和急诊最常见的症状之一普通人群中一生中有头痛经历者多达95%WHO前10位的致残性病因中包括头痛女性头痛位居前5位AhmedF.BritishJournalofPain.2012;6(3):124-132第5页，共76页，2023年，2月20日，星期三中国偏头痛的发病率为9%，女性12.8%，男性5.9%;女性与男性的优势比为2.25祖国传统医学认为——头痛属头风范围，研究历史悠久，并探索了一些成功的治疗经验YuShengyuan，etal.ThePrevalenceandBurdenofPrimaryHeadachesinChina:APopulation-BasedDoor-to-DoorSurveyhead.Headache.2012;52(4):582-591.第6页，共76页，2023年，2月20日，星期三原发性头痛

紧张性头痛占60%~80%

偏头痛占26%（男7.6%，18.3%）丛集性头痛占0.1%中国人原发性头痛的估算1年患病率高达23.8%，其中偏头痛9.3%、紧张性头痛10.8%和慢性每日头痛1%。

AhmedF.BritishJournalofPain.2012;6(3):124-132第7页，共76页，2023年，2月20日，星期三

偏头痛和紧张性头痛占95%5%为致残性头痛绝大多数致残性头痛为慢性偏头痛、药物使用过度性头痛和三叉自主神经性头痛第8页，共76页，2023年，2月20日，星期三曹操(公元155-220)“头痛欲裂,不可忍”佗曰：“大王头脑疼痛，因患风而起。病根在脑袋中，风涎不能出，枉服汤药，不可治疗。某有一法：先饮麻沸汤，然后用利斧砍开脑袋，取出风涎，方可除根。”《三国演义》第七十八回

第9页，共76页，2023年，2月20日，星期三西医之父-古希腊著名医生希波克拉底（Hippocrates，约公元前460~377）大约在公元前400年就描述过右眼的闪光现象，接着是剧烈的头痛第10页，共76页，2023年，2月20日，星期三古希腊医生阿瑞蒂亚斯（AretaeusofCappodocia，公元2世纪）最早提出了偏头痛性头痛（migraineheadache）偏头痛（migraine）一词源自希腊字的“偏头痛-hemicrania”，大约在公元200年由古罗马医生、自然科学家和哲学家盖仑（Galen129~199）引入第11页，共76页，2023年，2月20日，星期三最早用麦角治疗偏头痛的是德国的奥伊伦贝格Eulenberg1883、美国的托马森Thomason1894和英格兰的坎贝尔Campbell1894

第12页，共76页，2023年，2月20日，星期三1918年瑞士巴塞尔的年轻化学师阿瑟斯托尔（ArthurStoll1887~1971）首次分类出麦角胺1925年茹思林（Rothlin）采用酒石酸麦角胺皮下注射成功地救治了一例严重的难治性偏头痛患者

第13页，共76页，2023年，2月20日，星期三1944年美国哈弗医学院生理系的巴西博士研究生里奥（LeaoAAP）提出皮层扩布抑制（corticalspreadingdepression，CSD）学说，以3mm／min的速度扩散第14页，共76页，2023年，2月20日，星期三1938年Wolff提出麦角胺对偏头痛的作用机制（ArchNeurolPsychiatr1938,39:737-763）第15页，共76页，2023年，2月20日，星期三1991年2月，第一个5-HT1B/1D受体激动剂-舒马曲坦在荷兰和丹麦首先上市许多新型曲坦类药物的研发并用于临床如：佐米曲坦、那拉曲坦、依来曲坦、夫罗曲坦、利扎曲坦和阿莫曲坦……第16页，共76页，2023年，2月20日，星期三

偏头痛研究的历史回顾2013版偏头痛的国际分类头痛宁基础与临床研究举例第17页，共76页，2023年，2月20日，星期三头痛分类的历史进程公元前460年，古希腊名医希波克拉底最早描述了偏头痛的临床表现1962年AdHoc提出了第一个国际头痛分类1988年国际头痛协会（制定第一版国际头痛分类）2004年IHS又推出了第二版国际头痛分类（ICHD-2）2006年我国“偏头痛诊治专家共识”（中华内科杂志）2011年中国偏头痛诊断治疗指南

中国疼痛医学杂志，2011；17，（2）：65-86第18页，共76页，2023年，2月20日，星期三第19页，共76页，2023年，2月20日，星期三ICHD-3将头痛疾患分为三部分原发性头痛继发性头痛颅神经痛、中枢和原发性面痛及其他头痛第20页，共76页，2023年，2月20日，星期三Galenhemicraniahemigranea和migrania

migraine（18世纪）

(神经血管性头痛？)第21页，共76页，2023年，2月20日，星期三偏头痛的ICHD-3分类1.偏头痛

1.1无先兆偏头痛

1.2有先兆偏头痛

1.2.1.1典型先兆，伴有头痛

1.2.1.2典型先兆，无头痛

1.2.2偏头痛伴有脑干先兆

1.2.3

偏瘫性偏头痛

(包括FHM1-3，其他)

1.2.4 视网膜性偏头痛1.3慢性偏头痛

第22页，共76页，2023年，2月20日，星期三偏头痛的-3分类

1.4偏头痛的并发症

1.4.1偏头痛持续状态

1.4.2不伴脑梗塞的持续性先兆

1.4.3偏头痛性脑梗塞

1.4.4偏头痛先兆-促发癫痫发作

第23页，共76页，2023年，2月20日，星期三偏头痛的HIS-3分类

1.5可能的偏头痛

1.5.1可能的无先兆偏头痛

1.5.2可能的先兆偏头痛1.6可能与偏头痛相关的周期发作综合征（胃肠紊乱、周期性呕吐、腹性偏头痛、良性阵发性眩晕等）第24页，共76页，2023年，2月20日，星期三ICHD-3第二部分继发性头痛头痛归因于头颈部外伤头痛归因于头和颈部血管疾病头痛归因于非血管性颅内疾病头痛归因于某一物质或物质的戒断头痛归因于感染的头痛头痛归因于代谢障碍性头痛头或面痛归因于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他面部或头颅结构性疾患头痛归因于精神疾病第25页，共76页，2023年，2月20日，星期三ICHD-3补充说明偏头痛发作入睡后醒来头痛消失，时间计算应包括整个睡眠时间儿童与18岁以下青少年，头痛持续时间放宽，按2~72小时；双侧头痛和额颞部头痛多见，枕部疼痛少见第26页，共76页，2023年，2月20日，星期三ICHD-3补充说明伴脑干先兆的偏头痛（原名基底动脉型偏头痛，基地型偏头痛，等）至少有下列2个症状构音障碍眩晕耳鸣意识水平下降听力下降复视共济失调

第27页，共76页，2023年，2月20日，星期三ICHD-3补充说明

先兆，可逆性包括：视觉视网膜躯体感觉说话（或）语言运动脑干症状第28页，共76页，2023年，2月20日，星期三ICHD-3补充说明

先兆可始于头痛开始期，或持续整个头痛期先兆可以多个，最多只能采用3个，

3×60min

90%为视觉先兆第29页，共76页，2023年，2月20日，星期三偏头痛：病理生理学遗传易感性诱发因素激活脑干区域颅内血管的神经血管炎症疼痛抑制机制的失活“皮层扩布抑制”是偏头痛先兆最可能的机制第30页，共76页，2023年，2月20日，星期三偏头痛的主要发病机制血管源性学说神经源性学说三叉神经反射学说第31页，共76页，2023年，2月20日，星期三血管源性学说

Granham和Wolff提出：

先兆—颅内血管收缩头痛—颅外血管扩张支持点：

先兆时应用血管扩张剂可终止先兆或暂时消失头痛呈搏动性，与脉搏相一致在颈动脉和颞浅动脉施加压力后，头痛可缓解

血管收缩剂（L-NEMA、麦角胺等)对头痛有效

TCD、SPECT、PET研究结果第32页，共76页，2023年，2月20日，星期三神经源学说——皮层扩布抑制学说（CSD）

CSD学说有先兆的偏头痛偏头痛先兆的进展方式与CSD极其相似，皮质受到有害刺激后，脑电活动大约3mm/min的速度向前扩散。动物实验观察到从枕部向顶、颞叶扩布，并出现扩布性局部低血流量

CSD样电活动可引起与偏头痛有关递质的释放（如NO、CGRP）引起与痛觉过敏和疼痛有关的基因表达第33页，共76页，2023年，2月20日，星期三Neuroinflammation伤害感受器活化，释放CGRP和P物质还释放NO导致血管扩张

CGRP,NO,P物质肥大细胞脱颗粒CGRP,P物质血浆渗出血管外

P物质CGRP

受体

P物质受体伤害感受器CGRPP物质

NO肥大细胞CGRP

受体34神经性炎症第34页，共76页，2023年，2月20日，星期三三叉神经节诱导的神经性硬脑膜炎症和血管改变Duralinflammatorycascade翼突腭神经节中枢性伤害感受机制周围性伤害感受机制第35页，共76页，2023年，2月20日，星期三偏头痛常见的诱发因素内分泌因素月经来潮、避孕药、激素替代饮食因素酒精、味精、巧克力心理因素紧张、应激、情感障碍、烦恼自然/环境因素睡眠相关药物作用硝酸甘油等其他因素第36页，共76页，2023年，2月20日，星期三偏头痛的年龄及性别分布20100406080302010女性男性患病率年龄（岁）4％～6％2％10～46岁第37页，共76页，2023年，2月20日，星期三第38页，共76页，2023年，2月20日，星期三第39页，共76页，2023年，2月20日，星期三第40页，共76页，2023年，2月20日，星期三

头痛日记

日期头痛开最先出现疼痛停止头痛的头痛的可能的治疗措施始时间的征象的时间部位强度（画圈）诱发因素

第一天123456789第二天123456789

第三天123456789

第四天123456789第五天123456789第六天123456789第七天123456789

第41页，共76页，2023年，2月20日，星期三辅助检查脑电图：可用于伴有意识障碍或不典型先兆疑为痫性发作的情况TCD：不能帮助偏头痛诊断腰椎穿刺：有助于排除继发性头痛CT或MRI

第42页，共76页，2023年，2月20日，星期三无先兆偏头痛的诊断标准

在头痛期间至少具备以下中的2条：

1.单侧3.搏动性2.中、重度头痛4.体力活动后加重

5次以上头痛发作，每次4～72h第43页，共76页，2023年，2月20日，星期三无先兆偏头痛的诊断标准

在头痛期间至少具备以下中的1条：

1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声

不归因于其他疾患

第44页，共76页，2023年，2月20日，星期三先兆性偏头痛的诊断标准

至少2次符合标准的发作偏头痛先兆符合标准（＞5min,＜60min）不归因于其他疾患

第45页，共76页，2023年，2月20日，星期三偏头痛诊断标准

单侧性搏动性中度或重度头痛2/4

活动加重头痛怕光和怕声恶心和/或呕吐1/2

时间标准至少5次发作发作持续4～72h（未经治疗）除外其它疾病

第46页，共76页，2023年，2月20日，星期三最常见的继发性头痛

占位病，主要是颅内肿瘤

CNS感染，主要是脑膜炎和脑炎

SAH

颞动脉炎脑静脉血栓形成特发性高颅压第47页，共76页，2023年，2月20日，星期三高度警惕继发性头痛的因素-Redflag霹雳样头痛 ＞50岁或＜10岁新发的头痛 持续性早晨头痛，伴有先兆恶性肿瘤患者，新发头痛HIV感染，新发头痛进展性头痛，逐渐加重超过数周头痛与体位改变有关先兆症状（超过1h，肢体无力，与以往的先兆不同、用避孕药）神经系统检查有定位体征第48页，共76页，2023年，2月20日，星期三偏头痛的治疗急性发作期治疗：

曲坦类、镇痛药（NSAIDs）、麦角胺类、止吐药、中药制剂预防性治疗：

β受体阻滞剂、氟桂利嗪、阿米替林、托比酯

中药制剂第49页，共76页，2023年，2月20日，星期三偏头痛急性期药物治疗策略阶梯疗法分层疗法分层治疗策略：Lipton等针对残障程度选择治疗策略。第50页，共76页，2023年，2月20日，星期三偏头痛急性期治疗目的:缓解疼痛,消除伴随症状，恢复功能药物:非特异性治疗:NSAIDs；巴比妥类；阿片类特异性治疗:麦角类；曲坦类选用方法:分层法阶梯法使用时机:尽早止吐和促进胃动力药使用频率:不宜多，避免药物滥用中国偏头痛诊断与治疗专家共识第51页，共76页，2023年，2月20日，星期三曲坦类药物：作用在三叉血管神经末端的5－HT1D/1F受体，使其活化，抑制神经介质释放，减轻痛性颅脑血管扩张。通过颅脑血管的1B受体，引起血管收缩。也有镇吐作用，减轻怕光怕声。禁用于冠心病、脑血管病和未经治疗的高血压病。孕妇最好不用。第52页，共76页，2023年，2月20日，星期三

非药物治疗

包括肌肉松弛训练、热生物反馈结合松弛训练、肌电生物反馈疗法、认知-行为疗法、针灸、催眠术、冰袋局部压敷、理疗、经皮电刺激神经疗法、咬合调整、高压氧疗法，等等，临床报道的效果不一，可以试用第53页，共76页，2023年，2月20日，星期三偏头痛持续状态A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续时 间外与以前典型发作相同。B.头痛有以下两个特点:1.持续>72h2.程度剧烈C.不能归于其它疾病

第54页，共76页，2023年，2月20日，星期三严重头痛的急诊处理方法补液氯丙嗪im或iv(0.1mg/kg)37.5mgiv氟哌利多im或iv(2.5~5mg)，氟哌啶醇曲坦类（SumaRT/Nap，85mg/400mg）NSAIDs（萘普生）丙戊酸钠（300~1200mgiv）激素（地塞米松）第55页，共76页，2023年，2月20日，星期三

利多卡因：点鼻吸氧第56页，共76页，2023年，2月20日，星期三慢性偏头痛符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C-D

的头痛，每月发作超过15天3个月以上B.不能归于其它疾病

第57页，共76页，2023年，2月20日，星期三慢性每天头痛（chronicdailyheadache，CDH）的治疗每周至少头痛5天持续超过1年以上。大约20％的偏头痛患者发生慢性偏头痛与止痛药过度使用、躯体损伤和心理创伤有关。一些三环类抗抑郁剂和抗癫癎药物可能有效，如阿米替林和丙戊酸。难治性头痛患者，常需要几种药物联合治疗。与心因性疾病共患时，可采用SSRI第58页，共76页，2023年，2月20日，星期三止痛药物过度应用引起的头痛（reboundheadache）特点：每天或者几乎每天头痛常常是由于应用止痛药过度引起第59页，共76页，2023年，2月20日，星期三偏头痛预防治疗：适应证发作频率＞2～3次/月or存在重度致残的先兆or急性期药物治疗无效or非常严重的并发症第60页，共76页，2023年，2月20日，星期三预防偏头痛的一线用药：［证据A级］普萘洛尔（心得安）阿米替林丙戊酸托吡酯钙离子拮抗剂第61页，共76页，2023年，2月20日，星期三偏头痛预防的二线用药：［证据B］加巴贲丁萘普生甲磺酸双氢麦角碱镁剂维生素B2（核黄素）氟西汀辅酶Q10雌激素疗法肉毒素A（头部）局部注射龙牙草第62页，共76页，2023年，2月20日，星期三卵圆孔未闭与偏头痛PFO与偏头痛密切相关PFO封堵术对偏头痛有一定的疗效有、无先兆的偏头痛均可能有效第63页，共76页，2023年，2月20日，星期三

在静脉穿刺处连接发泡装置第64页，共76页，2023年，2月20日，星期三枕神经刺激术（ONS）1,7~2.0cmBion慢性丛集性头痛，内科难治性头痛持续性半侧头痛第65页，共76页，2023年，2月20日，星期三

偏头痛研究的历史回顾2013版偏头痛的国际分类头痛宁基础与临床研究举例第66页，共76页，2023年，2月20日，星期三全蝎、天麻、当归、制何首乌、防风、土茯苓头痛宁的组方头痛宁的功效主治熄风涤痰、逐瘀止痛。偏头痛、紧张性头痛属痰瘀阻络证头痛宁胶囊组方及功效主治第67页，共76页，2023年，2月20日，星期三头痛宁对三叉神经节刺激的偏头痛大鼠模型中CGRP的影响

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万琪（南京医科大学第一附属医院神经内科）头痛宁胶囊机理研究-1刘婷，等.中国疼痛医学杂志2010；16（4）：220-223第68页，共76页，2023年，2月20日，星期三刺激中头痛宁组与生理盐水组比较P<0.01，与舒马曲坦组比较P>0.05实验各组大鼠外周血CGRP水平的变化第69页，共76页，2023年，2月20日，星期三组别刺激前刺激中刺激后舒马曲坦组131.40±72.74167.06±75.15*120.60±61.34头痛宁组142.03±52.20189.51±42.09*△126.43±43.93生理盐水组135.89±49.59240.53±78.39127.63±41.94假手术组198.86±80.28191.01±79.21*与生理盐水组比较P<0.01，△与舒马曲坦组比较P>0.05

各组实验脑膜动脉血流量的改变（均数±标准差）脑膜动脉血流量的改变第70页，共76页，2023年，2月20日，星期三

吉林大学白求恩第二医院动物分组选用成年健康Wistar大鼠30只，体重210±10g，分6组,每组5只：

A组：对照组

B组：偏头痛组

C组：头痛宁胶囊对照组E组：全蝎对照组