病理学课件：第四章 炎症

炎症

Inflammation第四章讲授内容

第一节炎症的概述第二节急性炎症第三节慢性炎症

病例讨论

女性患者，59岁，无意中发现颈部包块1天，B超和CT检查发现左颈部实性包块2×2cm大小，边界较清。考虑：⑴转移癌⑵恶性淋巴瘤等。请思考下列问题：⑴该患者有哪些疾病的可能？⑵各疾病有何特点及如何鉴别？⑶进一步确诊需做哪些检查？

第一节概述一、炎症的概念(conceptionofinflammation)

（一）定义：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应。活体组织血管系统无脊椎动物：脊椎动物：血管反应是炎症过程的主要特征和防御的中心环节。损伤与抗损伤贯穿炎症反应全过程。（二）炎症的意义炎症是最常见的病理过程炎症是最重要的保护性反应炎症反应对机体有不同程度的危害二、炎症的局部表现和全身反应（一）局部表现：红、肿、热、痛和功能障碍。（二）全身反应

发热、外周血白细胞数量增多—炎症性（感染性）疾病的重要临床指征。发热机制：外源性致热原内源性致热原

IL-1、TNF→下丘脑体温调节中枢→局部细胞PGE→发热外周血WBC改变：IL-1、TNF→WBC释放加速，不成熟杆状核N↑（核左移）/促进CSF产生→骨髓造血前体细胞增殖↑→WBC↑急性炎症——增高、类白血病反应、核左移严重感染、抵抗力低下——不明显不同病原菌感染引起不同类型的

WBC增加三、炎症的原因、局部病变和分类（一）炎症的原因1、物理性因子（physicalagents

）2、化学性因子（chemicalagents）

3、生物性因子（biologicalagents）

4、坏死组织（necrotictissue）5、变态反应（immunologicalreaction）或异常免疫反应（二）炎症的局部病变

1、变质(alteration)2、渗出(exudation)3、增生(proliferation)

某一种炎症性疾病的局部病变往往以其中一种病变为主。一般而言，病变早期（急性炎症）往往以变质、渗出为主，病变后期（慢性炎症）多以增生为主。变质是一种损伤过程，渗出、增生是抗损伤过程。（三）炎症的临床类型

超急性炎症：如青霉素过敏、器官移植超急性排斥反应急性炎症：如急性阑尾炎、急性扁桃体炎慢性炎症：如慢性胆囊炎、慢性肾盂肾炎亚急性炎症：如亚急性重型肝炎、亚细第二节急性炎症

一、渗出（exudation）

“渗出和渗出物（特别是WBC）是急性炎症的重要标志”。

(一)血流动力学改变(hemodynamicchanges)：血流状态和血管口径的改变

1、正常血流状态

正常血流血管扩张,血流加速血流变慢,血浆渗出血流变慢,WBC游出血流显著变慢,WBC游出、RBC漏出2、血流动力学改变的顺序及机制过程机理致炎因子1）细A痉挛（3-5″～几分钟）①神经反射②化学介质（LTC4，D4，E4）2）血管扩张，血流加速

（细A→Cap）

（发红、发热）

3）血流速度减慢、血流停滞

①轴突反射（暂时）②化学介质(组胺,5-HT,PG)(主要、持久)炎症介质：通透性↑→血浆外渗、血液浓缩、粘性↑、停滞（WBC边集、粘附、游出）

（二）血管通透性增加(increasedpermeabilityofthevessel)1、内皮细胞收缩（最常见的原因）机制Histamin

5-HTbradykinin其它内皮C受体→内皮C收缩*速发短暂反应、主要发生在细V，而细A、Cap不受累（与受体分布有关）（1）与化学介质有关（2）内皮细胞骨架重组*发生较晚（4-6小时后），持续时间较长（24小时或更长）2、穿胞作用

3、内皮细胞损伤——内皮细胞坏死脱落（1）直接损伤内皮细胞严重烧伤、化脓感染：内皮C损伤，坏死脱落*速发持续反应（发生快、持续时间长）、累及细A、细V、Cap轻、中烧伤，紫外线，X线→内皮C损伤

*迟发持续反应（2-12小时后），累及Cap、小V（2）WBC介导的内皮损伤WBC激活→释放氧代谢产物、蛋白水解酶→内皮C损伤脱落

*见于细静脉、肺和肾小球毛细血管

4、新生Cap壁的高通透性新生Cap内皮细胞连接发育不成熟→液体外渗。

渗出物（液）（exudate）：因血管通透性增高漏出液(transudate)：因静脉回流受阻所致。（与渗出液比较）炎性水肿(inflammatoryedema)炎性积液(inflammatoryhydrops)（三）液体渗出渗出液漏出液原因炎症静脉回流受阻血管通透性增加正常外观浑浊清蛋白含量1.5~6g/dL0~1.5g/dLRivalta试验（＋）（－）纤维素有无自凝自凝不自凝细胞数>500/mm3＜100/mm3比重＞1.012

＜1.012渗出液的作用

利

①稀释和带走毒素及代谢产物；带来营养物质

②抗体、补体有利于消灭病原体③纤维蛋白阻止细菌扩散，有利于吞噬C发挥吞噬作用，病灶局限化；修复支架。④病原微生物和毒素带到局部LN，刺激产生细胞和体液免疫。害

①液体过多，压迫器官，影响功能。②纤维素渗出过多→机化、粘连。白细胞渗出：炎症（性）细胞：炎性细胞浸润（inflammatorycellinfltration）：最重要的组织形态学特征。其吞噬作用是炎症防御反应的中心环节白细胞渗出基本过程：白细胞游出、白细胞聚集、局部作用（四）白细胞渗出及其作用(exudationofWBCandphagocytosis)1.白细胞游出

（1）白细胞边集和附壁

（2）白细胞粘着(adhesion)

内皮细胞、WBC表面粘附分子(CAMs)相互识别、相互作用(CAMs和受体的特异性结合)介导。粘着机制：

参与WBC粘着的粘附分子：selectins，immunoglobulins，integrins，mucin-likeglycoproteins粘附分子向细胞表面再分布：如P-选择蛋白粘附分子合成和表达增加：如E-选择蛋白，ICAM-1和VCAM-1增加粘附分子的亲合力：如整合素LFA-1与ICAM-1*整合蛋白LFA-1和细胞间粘附分子1（ICAM-1）的相互作用，是WBC和内皮细胞相互粘着的重要发生机制。(3)白细胞游出(transmigration)

部位：小静脉及肺毛细血管过程：主动游出，2-12min速度：N＞M＞L＞E＞B，RBC？红细胞漏出（redcelldiapedesis）炎症不同阶段游出WBC不同：急性炎症早期（6-24小时）—N；48小时后—M不同致炎因子，渗出WBC类型不同：细菌（N）、病毒（L）、过敏、寄生虫（E）2、白细胞在损伤部位的聚集

白细胞在炎症病灶聚集是炎症反应的最重要的指征。趋化作用(chemotaxis)：白细胞沿化学物质浓度梯度向着化学刺激物作定向移动。趋化因子(chemotacticfactor)：一类具有吸引白细胞定向移动的化学刺激物。趋化因子的特点：①特异的；②不同WBC对趋化因子的反应性不同。作用机制：趋化因子与WBC表面受体特异性结合。

3、白细胞的作用

吞噬作用免疫作用组织损伤

（1）吞噬作用(phagocytosis)

吞噬细胞种类：N、巨噬细胞、E有吞噬能力弱。三种吞噬细胞的形态特点巨噬细胞大多来自血液的单核细胞,核呈肾形或弯曲折叠的不规则形，染色质颗粒纤细、疏松，着色较浅。胞浆较丰富，内有大小、致密度和形态均不一致的溶酶体，富含酸性磷酸酶和氧化酶。巨噬细胞受外界刺激能被激活，表现为细胞体积增大，功能增强。中性粒细胞胞核呈杆状或分叶状，通常为2～5叶，叶间有染色质丝相连，核染色质呈块状，着色深。细胞浆内富含中性颗粒：特异性颗粒和嗜天青颗粒；嗜天青颗粒含有酸性水解酶、中性蛋白酶、髓过氧化物酶、阳离子蛋白、溶菌酶及磷脂酶A2等。特异性颗粒较小、电子密度较低，含有溶菌酶、磷脂酶A2、乳铁蛋白及碱性磷酸酶等。嗜酸性粒细胞胞浆内见有大量桔红色嗜酸性颗粒，核分2叶呈八字形或眼镜框架样排列。吞噬过程：识别和附着、吞入、杀伤和降解①识别和粘着(recognitionandattachment)调理素(opsonin)：Ig-Fc段、C3b调理素化(opsonization)：调理素包裹微生物而提高吞噬作用的过程

。②吞入(engulfment)：

*Fc受体附着于调理素化的颗粒可引起吞入；C3受体不能引起吞入，但当C3受体被FN、LN激活后才引起吞入

③杀伤和降解

依赖氧机制

a)吞噬的细菌主要被具有活性的氧代谢产物杀伤。（次氯酸HOCl——强氧化剂和杀菌因子）b）H2O2-MPO-卤素物是中性粒细胞最有效的杀菌系统。

此机制对细菌、真菌、原虫、支原体、蠕虫和病毒均有杀伤效应不依赖氧机制

BPI蛋白、溶菌酶也有杀伤病原体作用。阳离子蛋白对寄生虫有细胞毒素作用。

抗原进入机体后，巨噬细胞将其吞噬处理，再把抗原递呈给T和B细胞，使其致敏。免疫活化的淋巴细胞分别产生淋巴因子和抗体，发挥其杀伤病原微生物的作用。淋巴细胞和浆细胞浸润常见于慢性炎症，尤其是与细胞免疫有关的慢性肉芽肿性炎症，如结核、梅毒等。（2）免疫作用——L、M、P、NK

在某些情况下，白细胞激活后可向细胞外间隙释放溶酶体酶、氧源性代谢产物和花生四烯酸代谢产物等。这些产物本身有强烈的介导内皮细胞和组织损伤的作用及加重原始炎症刺激因子的损伤效能。（3）组织损伤

二、炎症介质(inflammatorymediator)（一）炎症介质的一般特点

1.来源于细胞和血浆2.通过受体介导发挥作用3.可使靶细胞产生第二级炎症介质4.一种介质可作用于一种或多种靶细胞5.存在时间短，迅速灭活6.有潜在的致损伤能力

（二）主要炎症介质及作用

1.细胞释放的炎症介质：

(1)血管活性胺(vascularamines)：

Histamine\5-HT。histamine①来源：肥大细胞、嗜碱C、pt颗粒②脱颗粒刺激物：③作用：细动脉扩张和细静脉通透性增加

5-HT

①来源：血小板、肠嗜铬细胞

②释放刺激因素：③作用：类似组胺(2)花生四烯酸代谢产物：PG、LT、脂毒素

代谢途径

1)前列腺素(prostaglandins,PG):PGD2、PGE2作用：扩张血管、通透性增高、发热、疼痛（PG）2）白细胞三烯(leukotriene,LT):LTC4、LTD4、LTE4作用：中性粒细胞趋化作用（LTB4）血管收缩、支气管痉挛及血管通透性增加（LTC4、D4、E4）3）脂毒素(lipoxins)作用：抑制N的粘附和趋化作用刺激血管扩张（LXA4）（3）WBC产物及溶酶体成分：

1）活性氧代谢产物（超氧负离子、过氧化氢、羟自由基）①来源：N、M②作用：与NO结合形成活性氮中间产物，因NO释放量不同而作用有差别。2）溶酶体成分（弹力蛋白酶、胶原酶、组织蛋白酶）作用：增加血管通透性和化学趋化性组织破坏作用(4)细胞因子(cytokine)和趋化性细胞因子1）细胞因子①来源：激活的L、M(主要)，内皮细胞、上皮细胞和结缔组织②分类（根据功能和作用）：调节淋巴细胞的CK，调节淋巴细胞激活、生长和分化：IL-2、IL-4（促LC生长）、IL-10、TGF-β（免疫反应负调节）调节自然免疫的CK：TNF-α、IL-1β、IL-6、INF-α和INF-β激活巨噬细胞的CK：INF-γ、TNF-α、TNF-β、IL-5\10\12刺激造血的，调节WBC生长、分化：IL-3、IL-7、CSF、干细胞因子

IL-1和TNF是介导炎症的主要细胞因子。

2）趋化性细胞因子

IL-8、MCP、淋巴细胞趋化蛋白（5）血小板激活因子（PAF）来源：肥大细胞、嗜碱性细胞、N、M、内皮细胞、血小板等作用：参与炎症的多方面过程影响血流动力学改变增加血管通透性促进WBC与内皮细胞粘附影响趋化作用促WBC脱颗粒刺激WBC和其他细胞合成PG和LT（6）一氧化氮①来源：内皮细胞、巨噬细胞和一些特定的神经细胞②生成与调控：eNOS\nNOS\iNOS细胞内钙增加激活eNOS\nNOSCK（如TNF-α、INF-γ和其他）激活巨噬细胞内iNOSNO通过c-GMP介导以旁分泌途径作用于靶细胞。③作用：

作用于平滑肌，血管扩张抑制血小板粘着、积聚抑制肥大细胞引起的炎症反应调控WBC向炎症灶集中（7）神经肽（P物质）①来源：肺和胃肠道的神经纤维②作用：传递疼痛信号、调节血压、刺激免疫细胞和内分泌细胞的分泌作用增加血管通透性（P物质）

2、血浆中的炎症介质（1）激肽S：缓激肽(bradykinin)①激活：Ⅻ因子、胶原、基底膜接触可激活该系统②作用：增加血管通透性促进血管扩张、平滑肌收缩、引起疼痛（皮下注射）（2）补体S：C3a、C5a（过敏毒素---anaphylatoxins）补体激活因素：作用(C3a,C5a)：C3a,C5a血管扩张、增加血管通透性C5a激活花生四烯酸脂质氧化酶途径，促N、M进一步释放炎症介质C5a作为N、M的趋化因子，激活N表达整合素，促进N与内皮细胞粘着C3b具有调理素作用，增强N、M的吞噬活性（3）凝血系统和纤维蛋白溶解系统四、急性炎症的形态学类型

1.浆液性炎症(serousinflammation)主要成分为血清，急性炎症早期。部位

疏松结缔组织

粘膜浆膜皮肤蚊虫叮咬—炎性水肿感冒早期—浆液性卡他结核性胸膜炎—胸腔积液(胸水)烫伤——水泡后果：吸收；大量积液，压迫器官

2.纤维素性炎症(fibrinousinflammation)病因：部位：

①粘膜：喉、气管粘膜­——白喉大肠粘膜­——细菌性痢疾

☆假膜性炎症，假膜(pseudomembranousinflammation/pseudomembrane)

②浆膜：胸膜纤维素性胸膜炎心外膜—纤维素性心外膜炎☆绒毛心（CorVillosum）

③肺：大叶性肺炎后果（结局）

①溶解吸收：如大叶性肺炎②粘膜表面的假膜脱落：溃疡、出血；阻塞支气管、窒息③浆膜机化、粘连：如盔甲心

3、化脓性炎症(purulentinflammation)

化脓性炎—N渗出、组织坏死、脓液

脓液（pus）脓细胞（puscell）病因：分类：根据病变不同分为三种（1）脓肿（abscess）特征：局限性、脓腔、组织坏死严重并溶解液化病原菌：金葡—毒素、血浆凝固酶、

LM受体*迁移性脓肿(metastaticabscess)临床：脓液粘稠小脓肿­—吸收消失大深部脓肿­—切开排脓引流，疤痕形成;或形成慢性脓肿（chronicabscess）部位—皮肤：

疖(furuncle)：单个毛囊、皮脂腺及其附近组织所发生的脓肿。痈(carbuncle)：多个疖的融合，在皮下脂肪、筋膜组织中形成的许多互相沟通的脓肿，必须及时切开引流排脓后，局部才能修复愈合。

内脏：肝、肺、脑、肠间脓肿(2)蜂窝织炎(phlegmonousinflammation)特征：弥漫性化脓性炎症，中性白细胞弥漫浸润为特征。病原菌：溶血性链球菌——透明质酸酶、链激酶临床：脓液稀薄，脓液易吸收组织坏死少，愈后不留疤痕部位(疏松组织)：皮肤，肌肉，阑尾(3)表面化脓和积脓（surfacesuppurationandempyema）

表面化脓（surfacesuppuration）：如化脓性支气管炎，化脓性尿道炎（脓性卡他）积脓（empyema）：如胆囊积脓、输卵管积脓4、出血性炎症(hemorrhagicinflammation)

肺出血性炎症如流行性出血热、钩体病、鼠疫。第三节慢性炎症

一、原因和分类急性炎症转化单独发生：①持续的低毒力感染②长期暴露于低毒力的损伤因子：硅沉着病③自身免疫：类风湿、SLE特点：持续时间较长,临床表现可轻可重，以增生性改变为主,浸润细胞多为L、P、M。二、慢性炎症的类型(一)非特异性增生性炎症特点：①病灶中的炎症细胞：淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞；②明显的纤维结缔组织、血管以及上皮细胞、腺体等实质细胞的增生③主要是炎症细胞引起的组织破坏；变性、坏死和渗出均较轻炎性息肉：致炎因子长期作用，使局部黏膜上皮、腺体和肉芽组织增生形成突出于黏膜表面的带蒂新生物。好发部位：鼻腔、宫颈等。炎性假瘤：组织的炎性增生形成的境界清楚的、肉眼下和X线下与肿瘤相似的结节或团块。好发部位：眼眶、肺。(二)肉芽肿性炎症(granulomatousinflammation)

特征：有肉芽肿形成肉芽肿——炎症局部由巨噬细胞及其演化的细胞，呈局限性浸润和增生所形成的结节状病灶。直径0.5—2mm。

常见病因：

细菌感染：结核、麻风、伤寒、猫抓病、风湿病螺旋体感染：梅毒真菌、寄生虫：组织胞浆菌、血吸虫异物：外科缝线，石棉，胆固醇结晶，尿酸结晶原因不明：结节病肉芽肿主要成分：上皮样细胞和多核巨细胞上皮样细胞的形态和功能特点：多核巨细胞的形态和功能特点：

类型：

1、感染性肉芽肿包括风湿性肉芽肿、结核性、麻风性、伤寒、血吸虫慢性虫卵结节等。

举例：结核性肉芽肿（结核结节）成分：干酪样坏死、类上皮细胞（巨噬细胞转化）淋巴细胞，纤维母细胞2、异物肉芽肿第四节炎症的经过和结局

抗损伤过程＞损伤过程：向痊愈方向发展；抗损伤过程＜损伤过程：加重、全身扩散；抗损伤过程＝损伤过程：炎症转变为慢性。一、痊愈（healing）1.完全痊愈（completehealing）：如急性普通型病毒性肝炎（甲型）2.不完全痊愈（incompletehealing）：如大脓肿，重型肝炎二、迁延不愈——慢性化（delayedhealingorchronicity）如慢性肝炎，慢性肾炎等。

三、蔓延扩散（spreadanddissemination）

(一)局部蔓延（localspread）组织间隙蔓延­——病灶扩大（疖→痈）器官自然管道蔓延­­——急性膀胱炎→输尿管或肾盂炎(二)淋巴道播散（lymphaticspread）——淋巴管炎和淋巴结炎（局限或经淋巴道入血）

扁桃体炎­——下颌淋巴结炎下肢­炎症——腹股沟淋巴肿大肺TB­——肺门淋巴结核(三)血道播散（hematogenousspreadord