中国人群健康状况：直面挑战保护和促进全民健康

中国人群健康状况直面挑战，保护和促进全民健康

一中国居民健康状况显著改善中国是世界上最大的发展中国家，拥有13.6亿人口，占全世界人口的1/5，新中国成立60多年来，特别是改革开放30多年来，中国经济社会快速发展，经济总量跃居世界第二位，国民收入飞速增长，2014年中国居民人均可支配收入达2万元，城市居民人均可支配收入超过2.8万元，农村居民人均可支配收入超过1万元，人均国内生产总值超过7000美元[1]。中国经济社会发展取得的巨大成就，不但直接改善了中国居民的生活条件，也极大地促进了人民群众健康水平的提高。作为衡量国家和地区经济社会和人民健康综合发展水平的重要指标，婴儿死亡率、孕产妇死亡率和传染病发病率在中国显著下降，分别从新中国成立前的200‰、1500/10万、3500/10万，下降到2014年的8.9‰、21.7/10万、530.15/10万[2]，中国东部地区上述指标已达到甚至超过发达国家水平。与此同时，中国居民平均期望寿命由新中国成立前的35岁，提高到2015年的74.5岁，在短短的60多年中延长了39.5岁[3]，这在全世界都是罕见的。与其他国家相比，中国总体健康状况指标处在中等偏上水平。根据WHO统计报告，2015年中国人均期望寿命尽管低于美国（79岁）和日本（84岁），但远高于印度（66岁）和南非（60岁）；新生儿死亡率5.5/1000，略高于美国（3.6）和日本（0.9），但远低于印度（27.7）和南非（11）。5岁以下儿童死亡率10.7/10万，略高于美国（6.5）和日本（2.7），但远低于印度（47.7）和南非（40.5）[4]。可以说，中国用较少的投入和较短的时间取得了较大的医疗卫生成就，创造了世界卫生的奇迹。中国居民健康水平的大幅提高，是抗日战争和解放战争胜利后经济社会长期和平发展、人民当家做主、安居乐业的必然结果，也是中国多年来政府重视和社会各界共同努力所取得的成果。中国共产党和政府历来重视保护和促进人民群众的健康，长期以来，形成并全面推行了独具特色且行之有效的、自上而下、政府主导、多部门合作、全民参与的医疗卫生工作举国体制，其实质是公共卫生运动和全民健康促进运动。新中国成立初期中国就开始实施爱国卫生运动，时任国务院总理周恩来亲任第一届全国爱国卫生运动委员会主任，各级政府直接牵头，号召广大人民群众行动起来，除“四害”，讲卫生，进行环境整治。当时毛主席发出“动员起来，讲究卫生，减少疾病，提高健康水平”的号召。为了改善广大农村居民的卫生面貌，中国自20世纪50年代就开始在农村地区开展“五改”行动（改水、改厕、改圈、改灶、改造环境），极大地减少了传染病、寄生虫病和地方性氟中毒等地方病的发病率，改善了农村人口的健康状况。中国自50年代开始就在广大农村地区实施赤脚医生制度，为广大农村居民提供基础价廉的医疗卫生服务、卫生宣传和健康促进[5]。中国自20世纪50年代至70年代，绝大多数农村人口参加农村合作医疗，农村居民只需支付极低的费用就可以得到基本医疗服务。在城市地区，中国广泛开展环境卫生整治和垃圾处理工作，并于1989年，启动国家卫生城市创建活动，1997年开始创建国家卫生镇（县城）工作。中国在城市居民中实施职工劳保和公费医疗制度，为广大城市居民提供基本医疗保障，个人只需支付很小比例的费用，就可得到疾病诊疗服务。为了预防传染病的发生和流行，中国政府从20世纪60年代开始全面实施扩大计划免疫政策，在适龄青少年儿童中普遍接种疫苗。对麻风病等重大传染病，采取及时治疗现患病人、切断传播途径和保护易感人群的综合措施，使中国的传染病得到了有效遏制。群众性体育运动在促进中国人民群众健康方面也发挥了积极的作用。新中国刚刚成立，中国政府就组织召开了“全国体育工作者代表大会”，提出建设“民族的、科学的、大众的新体育”，随后相继成立中华全国体育总会和中央人民政府体育运动委员会，大力加强体育基础设施建设和队伍建设，体育运动得到广泛普及，水平显著提高。毛主席早在1952年就发出“发展体育运动，增强人民体质”的号召，鼓励全民参与健身运动，在增强人民体质，加强人民群众健康方面发挥了重要作用。进入20世纪90年代，随着中国社会经济的发展和生活水平的提高，体育健身逐渐成为人民群众日常生活的一部分，中国开始逐步建立起国家调控、依托社会、服务群众的大众体育管理体制和良性运行机制，调动全社会多渠道、多层次、多形式办体育的积极性。为了鼓励全民健身，1995年6月，中国政府颁布《全民健身计划纲要》，指定国家体委负责组织实施，制定了具体步骤，要求加强对全民健身经费的投入，改变过去竞技体育“硬”、群众体育“软”的状况，并就如何开展全民健身行动提出了一系列要求[6]。2008年第29届夏季奥运会在北京隆重举办，激发了中国民众对体育运动的空前热情，全民健身这一现代文明生活理念更加深入人心。国务院将每年的8月8日定为“全民健身日”，全民健身活动更加蓬勃地开展起来[6]。中国在新中国成立初期就十分重视卫生宣传教育工作，自20世纪50年代，就成立了从中央到地方的各级卫生宣传机构，形成了专门的卫生防病宣传队伍。直到20世纪80年代中国健康教育研究所和中国健康教育协会成立，中国形成了覆盖全国的健康教育工作机构网络。中国的卫生宣传教育工作在新中国成立初期，以防疫知识、地方病和寄生虫病防疫知识宣传为主，70、80年代以普及基本卫生知识为主，20世纪末，以慢性病防治知识宣传为重点，开展了系列健康促进行动，包括全民健康生活方式行动、中国公民健康素养促进行动等。广泛持久的卫生宣传教育，提高了人民群众的防病保健意识，改善了人民群众的健康素养，起到了移风易俗、预防疾病、改善全民健康的重要作用。广大人民群众卫生习惯和生活方式近十年来发生明显变化，城乡卫生面貌焕然一新。人们的健康意识普遍增强，初步形成了科学的健康观念，个人卫生习惯和科学文明健康的生活方式。进入21世纪，中国东部经济社会发展取得了举世瞩目的成就，医疗卫生事业发展和人民健康水平得到极大的提高和改善。但中西部地区居民的健康状况与东部地区的差距却越来越大。2000年，除了重庆市以外，其他所有西部省份居民的平均期望寿命均低于全国平均水平。2004年，西部地区的新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率远高于中/东部地区。2000年，中国政府开始实施西部大开发战略，三年后开始实施中部崛起和东北老工业基地复兴计划。中央财政也开始大规模向中西部倾斜，中国医疗卫生工作的重点也开始由东部转向中西部地区。截至2004年，共有215亿元中央财政资金投入中西部教育和卫生事业，在这些资金的支持下，实施了一系列健康改善项目。2005年卫生部启动了万名医生支持中西部项目，以改善西部的卫生服务。从2004年开始，中西部地区开始实施二级以上医院支援乡镇卫生院项目，要求所有二级以上医院组成医疗队，下到乡镇卫生院工作半年。2002年，卫生部在总结几十年来中西部地区初级卫生保健的经验基础上，联合其他六部委，实施了中国农村初级卫生保健发展项目，指导筹资、规划、能力建设和服务提供，目的是把初级卫生保健全面推入21世纪。为了改善西部地区的母婴健康，2000年，中国政府开始在西部地区实施“降消”项目，降低西部地区母婴死亡率、消除新生儿破伤风，通过健康教育鼓励孕前和产前检查，并对住院分娩进行奖励[7]。从20世纪80年代开始，中国政府还利用世界银行贷款和英国政府赠款，实施了一系列卫生发展项目，以解决中西部地区的性病/艾滋病、结核病、母婴健康和健康服务可持续发展问题。另外，为了改善中西部的母婴健康，中国政府还与联合国儿童基金会合作在中西部地区实施了一系列母婴健康改善项目。2009年，中国启动新的医疗卫生体制改革，在此后的三年中拨款8500亿元，用于改善基本医疗和公共卫生服务均等化。从2009年开始，中国在城市地区全面推行医保，在农村地区全面实行新型农村合作医疗制度，并从2010年开始，在全国实施基本公共卫生服务项目，全面实施健康教育、传染病防治、慢性病管理、免疫接种和基本医疗等基本医疗卫生服务。自2011年实施全民健康生活方式行动，2012年在全国推行慢性病防治规划，在全国建立慢性病防治示范区。党的十七大报告提出健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸福，把改善人民群众的健康作为党执政兴国的主要政策。党的十八大报告，又进一步提出健康是促进人全面发展的基础。十八届五中全会公报更进一步提出全面推行健康中国战略[8]。为了保障人民群众健康，中国先后出台了一系列与健康相关的法律法规，如《传染病防治法》《环境保护法》《职业安全卫生法》《执业医师法》等。中国政府还于1997年颁布了《中共中央、国务院关于卫生改革和发展的决定》，明确提出新时期卫生工作方针：“以农村为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。”总结中国在保护和改善人民健康方面的成就，一是源于新中国成立半个多世纪以来的和平发展，特别是改革开放以来经济社会的跨越式发展，经济社会的快速发展促进了中国整体卫生面貌和全民健康状况的全面改善；二是新中国成立半个多世纪以来，党和政府非常重视人民群众的医疗卫生和健康保健工作。在长期的国家发展建设过程中，党和政府在人民群众中形成了至高无上的领导力和权威性，在党中央的领导下形成的举国体制发挥了重要作用，即医疗卫生工作由中央统一部署，全国各级地方政府贯彻执行，人民群众全面参与，确保了卫生政策、决策、规划、部署能够得到较好的落实；三是中国有着完善的医疗卫生工作体系，有着从中央到地方的系统的卫生行政管理体制，既有覆盖城乡全民的医疗机构系统，又有疾病预防、妇幼保健、健康教育、卫生监督和社区卫生服务构成的公共卫生服务体系，保证了中国居民的健康问题得到及时、快速的解决；四是多部门合作和协调行动的工作机制。中国的爱国卫生运动工作几乎涉及政府的各个部门，卫生、教育、社保、环保、民政形成紧密合作的民生单元；五是中国人民群众自古崇尚健康、热爱健康，中华医药源远流长、博大精深、影响深远，我国早在春秋战国时期就有了著名的医学巨著《黄帝内经》，后经数千年的传承、发展和完善，逐步形成了中国天人合一、辨证论治、养生保健的健康保健思想，成为中华民族生生不息、永续发展的重要源泉和动力。二中国健康问题依然严峻虽然中国医疗卫生事业发展和人民健康水平有了大幅度提高，但是依然存在严峻问题，主要表现在以下几点。（一）慢性病高发，且仍呈快速上升趋势随着经济社会和医疗卫生事业的快速发展，人口死亡率持续降低，平均期望寿命大幅度延长，中国快速进入人口老龄化社会。随着中国经济发展和城镇化进程的加速，居民生活水平不断提高，以静坐少动、高热量饮食、吸烟[9]和社会紧张压力为主的不良生活方式普遍流行。这些因素的存在，加之环境污染、生态恶化的影响，导致中国慢性病发病人数持续增长。仅从2003年到2013年的10年中，居民两周患病率就从14.3‰增长到24.1‰，慢性病患病率从151.1‰增长到330.7‰[10]。在中国，心脑血管疾病已经成为中国居民死亡的首要原因，占居民死因构成的40%以上。据《中国心血管疾病报告（2014）》，估计全国已有心血管病患者2.9亿，其中高血压患者2.7亿，卒中患者至少700万，心肌梗死患者250万，心力衰竭患者450万，肺心病患者500万，风湿性心脏病患者250万，先天性心脏病患者200万。每5个成人中有1名患心血管病。2014年，农村和城市的心血管病死亡率分别为296/10万和262/10万（见图1）；心血管病在死亡构成中，农村为44.6%，城市为42.5%（见图2）。图11990～2014年中国城市、农村居民心血管病死亡率变化在21世纪的第一个十年中，中国恶性肿瘤发病率快速上升。2013年，恶性肿瘤发病率达235/10万。2014年恶性肿瘤已处在中国居民死因的第一位，占比为26.17%，城市居民恶性肿瘤死亡率为161.28/10万，农村居民恶性肿瘤死亡率为152.59/10万（见图2）。《2014年世界癌症报告》显示，中国新增肝癌和食道癌约占全球的一半，死亡人数分别占全球的51%和49%[11]。2014年，中国18岁及以上成人糖尿病的患病率高达9.7%。糖尿病已经成为中国居民致死和致残的重要原因，同时发病呈快速上升和年轻化趋势，且治疗达标率普遍偏低。根据2015年的《中国居民营养与慢性病状况报告》，中国40岁及以上人群慢性阻塞性肺病患病率为9.9%[12]。2014年统计数据显示，中国城市居民中毒和伤害的死亡率为37.77/10万，农村居民中毒和伤害的死亡率为55.29/10万，位列中国居民死因的第五。2014年，中国城市居民精神障碍的死亡率为2.66/10万，农村居民精神障碍死亡率为2.70/10万，位列中国居民死因的第十一。图22014年中国城市居民主要疾病死因构成比（二）传染病和新发传染病暴发流行的隐患依然存在通过多年的努力，虽然中国的传染病控制水平得到了很大的提高，但是中国人口多、自然生态状况复杂、自然灾害频发，加之改革开放造成的大规模人口流动，使中国仍然面临严峻的传染病威胁。主要表现在：①传统传染病仍处于高流行水平。中国仍然处在全球结核病高负担国家的第二位，全国现有活动性肺结核患者500万。中国仍是乙肝大国，乙肝感染者和现患病人仍接近一亿。②新发传染病不断出现或输入，存在大规模爆发流行的隐患。2003年SARS疫情给中国敲响了警钟，艾滋病近年已悄然向普通人群转移，人感染高致病性禽流感出现局部散发，埃博拉出血热存在境外输入风险。③公众传染病健康素养低下，为传染病的传播和流行带来隐患。2014年中国法定报告传染病的发病率水平为530.15/10万，对人群健康危害严重的甲、乙类传染病，发病率居前十位的分别为病毒性肝炎、肺结核、梅毒、细菌性和阿米巴性痢疾、淋病、布鲁氏菌病、猩红热、麻疹、登革热和艾滋病。死亡率居前十位的分别为艾滋病、肺结核、狂犬病、病毒性肝炎、人感染H7N9禽流感、流行性出血热、梅毒、麻疹、流行性乙型脑炎和疟疾。（三）全民健康素养依然低下人民群众的健康意识，健康观念和健康素养依然有待改善。2014年中国居民具备基本健康知识、技能和行为的比例只有9.79%。国民健康教育未得到应有的重视，中国尚未形成完备的、与广大人民群众的健康需求相适应的健康教育体系。全国3.5亿中小学生得不到应有的健康教育，缺乏必要的医学和健康常识。健康素养低下是高发病率和高死亡率的重要影响因素，中国居民较低的健康素养水平，为疾病的大规模发生和流行埋下严重的隐患。（四）不健康行为和生活方式普遍流行在中国居民中，普遍流行吸烟、静坐、肥胖、高热量饮食习惯、不安全性行为等不良的个人卫生习惯和生活方式。截至目前，中国仍然是全球最大的烟草生产国和消费国，全国有3.16亿烟民，15岁以上人群吸烟率为28.1%，其中男性吸烟率高达52.9%，非吸烟者中暴露于二手烟的比例为72.4%，每年有超过100万人死于烟草导致的相关疾病。与此同时，中国公众对吸烟危害的认识没有明显提高，知晓吸烟导致肺癌的比例接近80%，但知晓吸烟导致中风、心肌梗死和勃起功能障碍的比例分别只有31.0%.42.6%和19.7%[13]。因为汽车时代的到来，中国缺乏身体活动的现象越来越严重。2014年，只有不到10%的成年人达到世界卫生组织有效身体活动的标准，大部分成年人属于静坐的生活方式。过去30年里，中国居民肥胖率急剧上升，有4600万成年人“肥胖”，3亿人“超重”，已成为世界第二肥胖大国，肥胖人数仅次于美国。中国成年男性每日饮酒率达16%，每年有11.5万人死于不当饮酒。这些不良的行为习惯和生活方式是心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性病发生和流行的重要危险因素。（五）医疗卫生总费用急遽增长1978年，中国卫生总费用仅为110亿元，到了2000年已达4586亿元，2010年达19980亿元，2014年达35378.9亿元，2014年比1978年增长了321倍。人均卫生费用从1978年的11.5元，增加到2014年的2586.5元，增长了224倍。卫生总费用占GDP的比例从1978年的3.02%增加到2014年的5.57%。在2006年至2014年的9年中，中国卫生总费用平均每年增长3000亿元。近三年来，卫生总费用平均增长速度达到13.20%，为同期GDP增长速度的1.62倍。医疗费用过快增长，给政府财政、实体经济带来沉重的负担，也会使中国财政背上沉重的包袱，甚至可能成为中国社会经济危机的重要因素[14]。另外，值得注意的是，在中国巨幅增长的卫生费用中，相当比例是用于心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病、COPD和慢性肾病等慢性病的治疗。如果慢性病高发的势头得不到有效遏制，中国的卫生总费用仍将以几何级数快速增长，最终有可能给经济社会的发展带来严重影响。2011年在纽约举行的联合国慢性病高级别会议宣言警告：慢性病将在世界范围内掏空经济社会的发展成果，威胁联合国千年发展目标的实现，降低健康公平，国际社会必须给予高度重视，实施全球合作战略[15]。（六）医疗卫生体制改革成了医疗和看病改革中国从2009年开始实施新一轮的医疗卫生体制改革，至今已推进了六年，尽管在医疗保障方面取得了前所未有的巨大进展，基本解决了城市医保和农村新农合的全覆盖，但新医改总体上给人的印象是解决疾病诊疗问题，其重心仍是疾病和病人，还没有从预防这个根本着眼。正如救火队忙于救火，而忘了如何做好防火。（七）环境污染、生态恶化、气候变化严重影响人民群众健康中国食品安全状况不容乐观，农药残留、食品污染和食物中毒问题普遍存在。水污染形势严峻，中国几乎90%以上的河流湖泊被严重污染，地下水被严重超采或被污染。进入21世纪的第二个十年，中国大部分城市地区空气污染严重，出现持续的严重雾霾天气。与此相对应的是，中国已成为全球最大的化石燃料生产和消费大国。仅2014年，中国的煤炭消费量就达到35亿吨，超过全世界煤炭使用总量的50%。截至2015年5月，中国机动车保有量达2.7亿辆，石油燃烧排放的大量汽车尾气正严重威胁中国大气。2015年上半年，中国化学需氧量排放总量1138.3万吨，氨氮排放总量118.6万吨，二氧化硫排放总量989.1万吨，氮氧化物排放总量1002.8万吨，给环境保护带来巨大压力。（八）不同地区居民之间的健康水平仍存在明显差异在中国东部城市和经济社会发展较快的地区，人均预期寿命在2010年均超过78岁，而西部一些经济相对落后的省份（如云南、西藏、青海等）人均预期寿命在2010年还不足70岁，2013年中国城市地区婴儿死亡率为5.2‰，农村地区为11.3‰，农村地区是城市地区的2.2倍。不同地区、人群之间的健康公平性仍是影响中国整体健康水平的重要因素。三建立以健康为中心，以预防为导向的卫生工作模式势在必行（一）建立以健康为中心，以预防为导向的医疗卫生体制早在1946年，世界卫生组织就提出了健康的定义：健康不仅是指免于疾病和虚弱，更是生理、心理和社会适应的完好状态。党的十八大报告进一步指出：健康是促进人的全面发展的基础。当前，世界各国已达成重要共识，一致认为健康既是个人和社会发展的资源，也是个人和社会发展的目标。这些重要论述清楚地界定了所有医疗卫生工作的核心价值和工作目标。医疗卫生工作的任务不仅是治愈“已病”者的病，更重要的是保护和促进大多数“未病者”的健康。中国应建立以健康而不是以疾病为导向的医疗卫生体制和工作机制，医疗卫生部门的绩效考核标准不是治好了多少人的病，而是让人们少生了多少病。医疗卫生人员越多，做的工作越多，结果应该是疾病越少，病人越少，人们的健康水平越高，而不是相反。卫生计生委不仅是医疗卫生机构、医疗卫生人员和病人的卫生计生委，更应该是全国、全省和全市人民的卫生计生委，是广大人民群众健康的守护神。预防为主是中国的基本医疗卫生工作方针，中国通过实施环境整治、计划免疫和社会动员等大规模的预防措施，成功地控制了传染病的高发和流行。几十年来，作为慢性病大规模流行的主要危险因素，吸烟、酗酒、静坐的生活方式、不良膳食习惯等持续流行几十年，却没有得到应有的重视，只是把大量资源用在了现患病人的治疗上。当前出现的大量疾病和患者，以及随之出现的“看病难，看病贵”问题，正是30年来重治轻防、没有做好预防所导致的后果。如果现在仍然只是采取“下游”策略，仍把工作重点放在现患病人的治疗上，而不采取有效的“上游”策略，加强预防，30年后，病人会更多，看病会更难、更贵。正如美国哈斯汀中心早在1980年就指出的那样：预防疾病和损伤，促进和维护健康是医学的首要目的。现代医学错误地把治愈疾病、阻止死亡视为其首要目标，所有的国家都迟早要发生一场医疗系统的危机。彻底转变“治病”情结，建立以健康为中心，以预防为导向的医疗卫生体制和工作机制是医疗卫生事业发展的必由之路。（二）加强健康赋权，调动广大人民群众的健康积极性长期以来，中国的医疗卫生服务形成了固定的思维模式，即从给予者或供方的角度考虑：“我能为你做什么？”在这种垂直思维的影响下，政府作为责任主体，习惯上开展“顶层设计”、“搭梁立柱”、出台政策、订立法规、起草规划、制定规范、签发文件、提供保障、建设机构、充实队伍、投入资金，体制内忙得一塌糊涂，体制外无动于衷，上面热情似火，下面反应平平，政府年年表功，医院前呼后拥。其实，西方发达国家早就注意到，保护和促进健康既是政府的责任，同时也是个人的责任，每个人都应当为自己的健康负责。早在1986年，世界卫生组织召开的第一届国际健康促进大会就指出：除非人们能够自己具有控制健康决定因素的能力，否则无法实现健康的愿望。所以，在保护和促进人们的健康方面，应该致力于建立“需方”主体的思路，即要让人们清楚：“为了我的健康，我自己能做些什么？”每个人都应该主动学习健康知识，提高健康素养，管理健康危险因素，自觉实践健康生活方式，科学合理利用卫生资源。我们需要做的正如英国塑造健康促进未来组织（ShapingtheFutureofHealthPromotion）所提出的：帮助人们成为自己健康的主人，让选择健康变得轻松自如。（三）建立多部门合作的卫生工作格局根据健康的生态学理论，健康的决定因素十分复杂，包括遗传、个性心理特征和环境生物学因素，经济、文化、政策法规、社会规范、教育、就业等社会环境因素，气候、生态、土壤、水体、大气、食品、交通、建筑等物质环境因素，心理紧张压力、行为与生活方式因素，以及卫生保健服务等因素，健康受上述众多因素共同影响。所以，消除不良的健康决定因素，解决人们的健康问题，不仅仅是卫生部门的事，而是与全社会、各部门、各系统和每个人都有着密切的关系。2013年，世界卫生组织在丹麦召开的第八届全球健康促进大会指出：健康问题的最终解决，需要全社会共同努力，形成跨部门合作机制，“将健康融入所有政策”。无论是政府官员、立法代表、私营业主，还是普通公众，在制定政策法规、起草发展规划、追求经济发展、进行城市改造、实施个人行为时，都应当考虑其对人们健康的积极或消极影响，取得了巨大的经济收益，却严重损害了人们的健康，实际上是一种本末倒置、得不偿失、功不抵过。（四）全面实施国民健康教育健康教育是为了提高人们