肝脏疾病的诊疗

肝脏疾病

LiverDiseases内容肝脏解剖生理概要肝脓肿肝包虫病原发性肝癌肝脏转移性肿瘤肝脏血管瘤肝脏囊肿肝脏移植肝脏左右径约25cm前后径约15cm上下径约6cm肝脏是人体最大的实质性脏器，重约1200－1500g二套管道系统

Glisson系统：门静脉、肝动脉和肝胆管被包裹在同一结缔组织鞘内，经脏面进入肝实质内的管道分布上大体一致的结构肝静脉系统：是肝血流的流出管道，其分布与门静脉系统不相一致

三个肝门

第一肝门：门静脉、肝动脉和胆总管各自分出左右侧的支干，再进入肝实质内的结构第二肝门：肝中左右三条静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉的结构第三肝门：肝脏后方有数支引流肝后下段的肝短静脉汇入下腔静脉Couinaud八段分类法

以肝裂及肝静脉在肝内分布为基础将肝脏分为8段：尾状叶为I段左外叶为II、III段左内叶为VI段右前叶为V、VIII段右后叶为VI、VII段

Schematicillustrationofahepaticlobuleseenasathree-dimensionalpolyhedralunit.肝脏的双重血供

25－30%来自肝动脉，70－75%来自门静脉肝动脉压力大，血液含氧量高，供给肝所需氧量的40－50%门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝的营养，供给肝所需氧量的50－60%肝总血流量占心排量的1/4，1500ml/min

肝脏门静脉系统肝脏肝动脉系统肝脏的生理功能

分泌胆汁：600－1000ml，帮助脂肪消化以及脂溶性维生素A、D、E、K的吸收代谢功能：肝脏将碳水化合物、蛋白质和脂肪转化为糖原，储存于肝脏内；肝糖原的分解；白蛋白的合成；激素的灭活凝血功能：合成纤维蛋白原、凝血酶原和V、VII－XII凝血因子解毒功能：单核-吞噬细胞系统，将外来的毒物分解为无毒物质吞噬和免疫作用：单核-吞噬细胞系统的Kupffer细胞，吞噬细菌、抗原和抗原抗体复合物再生：肝脏具有很大的再生能力1point2points3pointsBilirubin(mg/dL)22–33PBCandPSCpatients44–1010Albumin(g/dL)3.52.8–3.52.8PTprolonged(s)1–34–66INR1.71.8–2.32.3AscitesNoneSlight,orModerate,controlledorseveremedicallyEncephalopathyNone1–23–4NOTE.Child–Pughclassandscore:A,5–6points;B,7–9points;andC,10–15points.PBC,primarybiliarycirrhosis;PSC,primarysclerosingcholangitis;PT,prothrombintime;INR,internationalnormalizedratio.Child–Turcotte–Pugh分级（CTP）MELD评分2002年为新的器官分配系统而引入ModelforEnd-stageLiverDiseasescoreMELD评分原先用来预测TIPs后患者生存率MELD评分用作排列等待接受肝移植人群的先后次序指标：血清总Bilirubin（TBIL）、internationalnormolizedratio（INR）、血清Creatine（Cr）计算公式：MELDscore=[0.957loge(Cr)+0.378loge(TBIL)+1.12loge(INR)+0.64]10MELD评分范围：10－40MELD评分在预测等待肝移植人群死亡率上优于CTP分级肝脏的缺氧性损害

外科手术引起肝脏缺氧性损伤的原因：肝门阻断（Pringle手法）常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死一次阻断入肝血流的时间一般不应超过10－20min肝脏缺血-再灌注损伤（ischemiareperfusioninjury）：氧自由基、细胞因子、Kuffper细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞共同参与，导致肝窦内皮细胞、肝细胞的损伤

肝脏的冷缺血

－再灌注损伤

Hepaticcoldischemiareperfusioninjury内容肝脏解剖生理概要肝脓肿肝包虫病原发性肝癌肝脏转移性肿瘤肝脏血管瘤肝脏囊肿肝脏移植细菌性肝脓肿特点

致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等单个性肝脓肿容积有时可以很大多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间数个脓肿也可融合成一个大脓肿

细菌性肝脓肿病因病理

胆道：胆道感染，是主要原因肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎、中耳炎、痈等门静脉：门静脉属支的血栓性静脉炎；脓毒栓子脱落进入肝内肝毗邻感染病灶的细菌循淋巴系统侵入开放性肝损伤时，细菌可直接经伤口进入肝细菌性肝脓肿临床表现

常继发于某种感染性先驱疾病，起病急主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振、黄疽和周身乏力细菌性肝脓肿实验室检查白细胞计数增高，明显左移，可有贫血X线胸腹部透视：膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；右侧反应性胸膜炎或胸腔积液左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶CT放射性核素肝扫描细菌性肝脓肿并发症

膈下脓肿向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸向腹腔穿破，发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血

细菌性肝脓肿诊断和鉴别诊断诊断病史寒热，肝区疼痛，肝肿大B超和X线检查B超引导下诊断性穿刺，抽出脓液可证实细菌性肝脓肿治疗

全身支持治疗：纠正水电解质平衡失调，营养支持，多次小量输血浆等抗生素治疗－未名病原菌时，使用广谱抗菌素，如头孢菌素类，甲硝唑等药物－脓汁、血液培养和药敏试验结果选用有效抗生素。经皮肝穿脓肿置管引流术B超引导下穿刺，脓腔冲洗引流，B超检查腔隙闭合方可拔除引流管。手术切开引流－经腹腔切开引流术。－经腹膜外切口引流术，使用于肝右后叶脓肿引流细菌性肝脓肿手术治疗应注意的问题

脓肿已向胸腔穿破者，同时引流胸腔胆道感染引起的肝脓肿，同时引流胆道血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶细菌性和阿米巴性肝脓肿的鉴别

阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史有胆道等感染病史症状起病缓，病程长起病急，全身脓毒症体征肝大显著肝大不显著脓肿较大，单发较小，多发脓液巧克力色，无臭黄白色脓液检查找到阿米巴滋养体涂片及培养见细菌血象白细胞可增加白细胞明显增加粪便检查找到阿米巴滋养体无特殊发现诊断性治疗抗阿米巴药物有效抗阿米巴药物无效内容肝脏解剖生理概要肝脓肿肝包虫病原发性肝癌肝脏转移性肿瘤肝脏血管瘤肝脏囊肿肝脏移植病因和病理

终末宿主：狗中间宿主：人、羊、牛和马感染途径－狗的绦虫卵随粪便排出－虫卵粘附于狗羊的毛上－人食入被虫卵污染的饮水和食物，即被感染－虫卵穿破门静脉，滞留于肝脏（75%），少数可到肺和全身各处棘球蚴的结构

内囊：外层为有弹性，似粉皮样；内层为包虫小体，子囊和孙囊外囊：纤维性包膜，可发生钙化临床表现

症状消化道反应，皮肤瘙痒等。体征右上腹部局限性隆起，表面光滑，边界清楚，无压痛，可随呼吸上下移动。并发症－包虫囊破裂：腹腔多发性囊肿、胆管炎、结肠、肺部感染、肝静脉（巴德-吉亚利综合症）－感染：继发细菌感染－过敏：荨麻疹，过敏性休克－膜性肾小球肾炎

诊断

了解是否有狗羊接触史包虫囊液皮内试验（Casoniskintest）试验：75－95%补体结合试验：70－80%嗜酸性粒细胞增高B超：液性暗区CT检查治疗

药物：阿苯达唑（albendazole）B超引导下穿刺抽液，注射25%酒精包虫囊肿内囊摘除术肝部分切除术囊壁钙化长期不闭合的患者囊肿破入胆道有梗阻的患者，行胆道探查，清除囊内容物，胆道引流术并发症

囊液外逸导致过敏过敏性休克头节进入腹腔造成继发性包虫囊肿内容肝脏解剖生理概要肝脓肿肝包虫病原发性肝癌肝脏转移性肿瘤肝脏血管瘤肝脏囊肿肝脏移植病因学

乙型病毒性肝炎：亚洲人群80－90%HBsAg（+）肝硬化：70%的原发性肝癌其他致病因素：－黄曲霉毒素B1

－铁：血色病→肝硬变→肝癌－雄性激素、口服避孕药病理大体病理：结节型、巨块型、弥漫型按肿瘤大小：小肝癌（＜5cm），大肝癌（＞5cm），微小肝癌（直径（＜2cm）组织学结构：条索状（透明细胞癌）、巢状、腺泡状组织类型：肝细胞型、胆管细胞型、混合型。其中肝细胞型癌占90%以上病理纤维板层肝细胞癌（fibrolamellarhepaticcellcarcinoma）:

－女性多发－无肝硬化－单发、巨大肿瘤、包膜完整，生长缓慢－癌细胞分化较好－手术切除率高转移途径肝内转移：肝内门静脉系统－浸润性侵犯－多中心发生肝外转移：肝静脉系统，肺、脑和骨转移淋巴转移：占25%，肝门、肝十二指肠韧带腹腔种植转移：肝癌破裂原发肝癌TNM分期（UICC，2002，第6版）

T分级标准－TX：原发肿瘤不能测定－T0：无原发肿瘤的证据－T1：孤立肿瘤没有血管受侵－T2：孤立肿瘤,有血管受侵或多发肿瘤直径<=5cm

－T3：多发肿瘤直径>5cm或肿瘤侵及门静脉的主要分支或肝静脉－T4：肿瘤侵及周围组织,肿瘤直接侵及周围器官（除胆囊以外），或穿透脏腹膜N分级标准：－Nx：区域内淋巴结不能测定－N0：无淋巴结转移－N1：区域淋巴结转移M分级标准：－Mx：远处转移不能测定－M0：无远处转移－M1：有远处转移原发肝癌TNM分期（UICC，2002，第6版）

TNM分期：－0期：TisN0M0

－I期：T1N0M0

－II期：T2N0M0

－IIIA期：T3N0M0

－IIIB期：T4N0M0

－IIIC期：任何TN1M0

－IV期：任何T，任何NM1纤维化分级（F）：－F0：纤维化得分0-4分（没有-中度纤维化）－F1：纤维化得分5-6分（严重纤维化或肝硬化）Edmondson分级I级：高分化的癌细胞形态多象正常细胞，一般呈索条状排列，核大小较规则，核分裂少见，胞质内可见胆色素II级：癌细胞形态接近正常肝脏细胞，可有轻度异形，呈索条状或巢状排列，核浆排列比例增大，核分裂增多，胞质内可见胆色素III级：癌细胞有明显异型性，呈巢状排列，有时可见癌巨细胞，核大而不规则，核浆明显增大，核分裂多见，胆汁较少窃难以查见IV级：癌细胞形态变异很大且排列紊乱，常见索形细胞和多核巨细胞，胞浆少而核深染，核分裂多，常无胆汁小滴

临床表现肝区疼痛持续性钝痛、胀痛全身和消化道症状早期乏力、消瘦、食欲减退和腹胀等，部分患者有恶心，发热和腹泻表现晚期出现贫血、腹水及恶病质体征：肝肿大晚期患者最常见的体征。并发症：肝昏迷、上消化道出血、肝癌破裂出血、继发感染诊断肝炎病史：80%HBsAg（+）血清甲胎蛋白（AFP）：阳性率60－90%，阴性率10－30%

注意事项：－排除引起AFP升高的肝脏疾病－持续多次测定－结合其他肝功能指标－AFP阴性不能排除肝癌诊断肝占位性病变：－放射性核素扫描：大肝癌－B超：1－2cm

－增强CT：1cm，－MRI：更能显示转移性病灶－DSA：<1cm手术适应证病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变肝功能正常或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级；肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级肝储备功能基本在正常范围内肝外无转移性病灶但若只是单个的肺转移灶或仅侵犯临近脏器，仍应考虑行肝部分切除术，同时切除肺转移灶或临近受侵犯脏器的病灶手术禁忌证明显黄疸、腹水、下肢浮肿远处转移全身衰竭等晚期症状根治性肝癌肝切除术指征单发的微小肝癌单发的小肝癌单发的向外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<30%（可通过CT或MRI测量）或虽然受肿瘤破坏的肝组织>30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上多发性肿瘤，肿瘤结节<3个，且局限在肝脏的一段或一叶内

姑息性肝切除术指征3－5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；肿瘤局限于相邻2－3个肝段或半肝内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上位于肝中央区肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上肝门部有淋巴结转移者，如原发肝脏肿瘤可切除，应做肿瘤切除术，同时进行肝门部淋巴结清扫。淋巴结难以清扫者，可术中行射频消融、微波、冷冻或注射无水乙醇等，也可术后进行放射性治疗周围脏器（结肠、胃、膈肌或右肾上腺等）受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤（如单发肺转移），可同时做原发肝癌切除和转移瘤切除术肝切除量及切除边界一般至少要保留正常肝组织的30%有肝硬变者，肝切除量不应超过50%伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获满意的效果肝叶标准切除术V－VIIIII－IVIV－VIIIII－IIIIV,V,VIII不能切除的肝癌的外科治疗肝动脉结扎肝动脉栓塞肝动脉灌注化疗液氮冷冻激光气化微波热凝单独或联合应用均都有一定的疗效二期手术切除微创外科技术

B超或CT引导下的经皮（或经腹腔镜下）局部消融治疗：－包括无水乙醇瘤内注射、射频、冷冻及微波等－应用于ChildB级患者适应证：－单个肿瘤或癌灶在5个以内，肿瘤直径<5cm，伴有严重的肝硬化，全肝体积明显缩小者－肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或不愿接受再次肝切除者－若肝癌位于肝脏面或靠近膈顶部、胆囊，经皮治疗有困难者可行腹腔镜下局部消融治疗微创外科技术腹腔镜肝切除术：－肿瘤部位大多位于肝脏第II、III、IV、V和VI段的肝表面－手辅助腹腔镜行肝癌切除术，能够解决肝门阻断困难等问题机器人手术放射介入法肝动脉栓塞化疗病人一般情况－病人一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病－功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属A级或B级局部情况－肿瘤为多发，而且分散在左右两半肝－肿瘤较大，而无瘤侧肝脏未发生代偿性增大,体积小于全肝的50%

－健侧肝脏门静脉内无癌栓，或有癌栓，但门静脉支仍有血流通过－肝内胆管及肝外胆管内无癌栓－肝癌肝切除术后肿瘤复发，不适宜或病人不愿意再次手术者原则上，可切除的肝癌术前不作放射介入治疗分子靶向治疗酪氨酸激酶抑制剂：EGFR、VEGFR是作用靶点－索拉非尼（BAY43－9006，Sorafenib）－埃罗替尼（Erlotinib，Tarceva）－吉非替尼（Gefitinib，Iressa）－西妥昔单抗（Cetuximab，Erbitux）新生血管生成抑制剂：VEGF是作用靶点－贝伐单抗（Bevacizumab，Avastin）和全身和局部化疗合用可提高疗效肝癌行肝移植术的指征Milan标准：单个肿瘤直径<5cm，或肿瘤数目<3个、最大直径<3cm，不伴有血管及淋巴结的侵犯UCSF标准：单个肿瘤直径<6.5cm，或肿瘤数目<3个，最大直径<4.5cm，总的肿瘤直径<8cm，不伴有血管及淋巴结的侵犯内容肝脏解剖生理概要肝脓肿肝包虫病原发性肝癌肝脏转移性肿瘤肝脏血管瘤肝脏囊肿肝脏移植临床过程原发疾病：以腹部内脏癌肿如胃癌、结肠癌、胆囊癌、胰腺癌、子宫癌和卵巢癌等为多见；乳腺、肺、肾、鼻咽等部位的癌肿也可转移到肝脏转移性肝癌的发生途径：经门静脉转移;经肝动脉转移;经淋巴转移和直接蔓延转移性肝癌常常为多发病灶，但也可见单发病灶消化道及盆腔部位的恶性肿瘤多经门静脉转移到肝脏，占转移性肝癌的30－50%临床表现有肝外原发性癌肿所引起的症状部分病人出现继发性肝癌的症状后，其原发癌灶仍不易被查出临床表现常较轻，病程发展较缓血清AFP测定多为阴性手术适应症全身情况好，心、肺、肝和肾功能基本正常转移灶为单发或虽为多发但范围局限于半肝原发灶能够切除或已经切除无肝外转移灶或肝外转移灶能够得到有效治疗手术方式扩大肝切除、规则性肝叶切除、肝段切除和肝部分切除正常肝切除量的安全限度为60－65%肝脏移植肠癌肝转移的手术适应症原病灶得到根治性切除转移仅限于肝内，病灶少于等于3个，多于3个应局限在半肝患者能够耐受肝切除如有肝外转移，肝外转移灶能够得到有效治疗作为综合治疗的一环，减瘤手术也有意义非手术治疗肝动脉化疗栓塞射频消融术经皮穿刺局部治疗B超引导下的经皮穿刺局部治疗，如微波治疗，冷冻治疗及瘤内酒精注射免疫调节及分子靶向治疗（西妥昔单抗，Erbitux）内容肝脏解剖生理概要肝脓肿肝包虫病原发性肝癌肝脏转移性肿瘤肝脏血管瘤肝脏囊肿肝脏移植临床表现多发于中、青年，偶然发现<5cm无明显症状腹部不适、发胀、隐痛自发性破裂很少见，很少出现门脉高压诊断B超：首选，2cm增强CT：1－2cmMRI：比CT更准确治疗手术：最有效－<4cm，不手术－>=5cm，情况合适可以考虑手术－60岁以上不考虑手术非手术治疗：－放射治疗－肿瘤动脉栓塞内容肝脏解剖生理概要肝脓肿肝包虫病原发性肝癌肝脏转移性肿瘤肝脏血管瘤肝脏囊肿肝脏移植肝单纯性囊肿病理：不与胆管相通的浆液性囊肿临床症状无特异性，B超和CT可确诊治疗：－多采用观察、保守治疗－有症状的大囊肿考虑手术，囊肿开窗术－CT导引下穿刺抽液效果不佳肝纤维多囊性病即先天性多囊肝，1/3合并多囊肾，女性多见病理：囊肿不与胆管相通，进行性增大直至布满整个肝脏B超和CT可确诊，通常肝功能正常、肾功能异常治疗：－一般不需处理－囊肿开窗术解除肝脏表面的囊肿，效果短暂－肝肾功能衰竭时可考虑肝移植、肝肾联合移植内容肝脏解剖生理概要肝脓肿肝包虫病原发性肝癌肝脏转移性肿瘤肝脏血管瘤肝脏囊肿肝脏移植年份作者肝移植历史1955WelchC首次进行动物辅助肝移植1963StarzlTE首次人类肝移植（UniversityofColorado）1966StarzlTE首次异种肝移植（liverxenotransplantation）（chimpanzeedonor）1967StarzlTE首次成功人类肝移植1981StarzlTE接受cyclosporine-steroid的肝移植患者获得80%的1年存活率1983ShawBW引入veno-venousbypass1984BismuthH首例减体积肝移植（reduced-sizeLTx）1987GrantD,StarzlTE首例含肝移植的多脏器移植（multivisceralorgans）1987MakowkaL成功扩大使用边缘供肝（marginaldonors）1989TzakisA,StarzlTE首倡背驼式肝移植技术（piggybacktechnique）1989PichlmayrR首次劈离式肝移植（splittingLTx）1990StrongRW首例成功左半肝活体肝移植（LDLT－leftside）1992BelghitiJ改良背驼式肝移植技术1992StarzlTE首例临床异种肝移植（Baboondonor）1994-1999YamaokaY首例成功右半肝活体肝移植（LDLT－rightside）中国大陆肝移植数量（1993–2007）Total:10729中国大陆活体肝移植数量（1995–2007）Total:391成人肝移植适应症总体原则

任何正常生活不能自理的患有急、慢性肝脏疾病、或合并有相关肝脏疾病引起的严重并发症的患者均应考虑接受肝脏移植成人肝移植受体原发疾病慢性丙型肝炎 酒精性肝病酒精性肝病合并丙型肝炎慢性乙型肝炎 隐匿性肝硬化 原发性胆汁性肝硬化

原发性硬化性胆管炎 自身免疫性肝炎急性肝功能衰竭 肝脏恶性肿瘤 代谢性疾病 其它肝移植反指征没有并发症的代偿性肝硬化（Child–Turcotte–Pugh评分5–6）肝外恶性肿瘤没有控制的感染严重的心肺疾病滥用酒精解剖异常供肝来源

尸体器官供者：心脏停搏供体（Non-heartbeatingdonor）脑死亡供体（Braindeath）活体器官供者：器官来源于活的人体（Livingdonor）供肝获取步骤

ABCDE器官保存的原则

低温防止细胞肿胀避免生物－化学损伤

器官保存液

Euro-Collins液：提供细胞内电解质成分，提供高渗透压环境，可减少细胞内肿胀UW液（UniversityofWisconsinsolution）：提供高能量磷酸前体物质、氢离子缓冲系统，具有抗氧化功能HTK液（Histidin-Tryptophan-Ketoglutarat）：采用了一种由组氨酸和另外两种代谢物组成的强大缓冲体系，因此粘度非常低，和UW液同样有效Dr.BelzerFOEuro-Collins液、UW液、HTK液的成份Euro-Collins液UW液HTK液

成份

每升含量

成份

每升含量

成份

每升含量KH2PO42.05g

乳糖钾100mmolNa+15mmolK2HPO47.4gKH2PO425mmolK+10mmolKCl1.12gMgSO45mmolCa++0mmolNaHCO30.34g

棉子糖30mmolMg++4mmol

葡萄糖35g

腺苷5mmol甘露醇30mmol

谷胱甘肽3mmol盐酸组氨酸18mmol

胰岛素100IUα-2酮戊二酸1mmol

青霉素40IU组氨酸2mmol

地塞米松8mg色氨酸180mmol

别嘌啉醇1mmol

羟乙基淀粉50g肝移植手术方式经典式原位肝移植（Classicorthotopiclivertransplantation）背驼式原位肝移植（Piggy-backorthotopiclivertransplantation）劈离式肝移植（Splitlivertransplantation）活体肝移植（Livingdonorlivertransplantation）辅助原位肝移植（Auxiliaryorthotopiclivertransplantation）Domino原位肝移植（Dominoorthotopiclivertransplantation）供体后台准备

受体手术准备劈离式肝移植劈离式肝移植供肝切取量的计算移植肝重量/体重（GRWR）

>0.6－0.7%

（>1%更安全）移植肝体积/受体肝体积>35%受体1受体2性别女性女性年龄45岁22岁体重40公斤37公斤原发疾病肝炎后肝硬化Wilson氏病Child分级CA供肝肝段第IV-VIII、部分VI段第II-III、部分VI段供肝重量820克230克手术方式经典原位肝移植原位辅助肝移植中国（瑞金医院）首例劈离式肝移植活体肝移植的优点可选择手术时间，充分评价受体，在最适宜的时机进行手术供肝的冷缺血时间大大缩短，可减少原发肝无功能发生率供肝来自健康供体，而尸肝则来自创伤、心脑疾病或危重疾病死亡患者，因此肝脏功能可能受损