2022年医学专题-围手术期贫血诊治推荐

第一页，共四十五页。第二页，共四十五页。妇科贫血现状及治疗概述妇科相关贫血临床诊治推荐EPO在妇科贫血治疗中的临床应用总结主要(zhǔyào)内容第三页，共四十五页。妇科贫血(pínxuè)的流行病学全球孕龄的非妊娠(rènshēn)妇女贫血情况分布图

全球16.2亿人贫血，相当于世界人口的24.8%。其中(qízhōng)孕妇患病率41.8%，非孕妇30.2%，受影响人数最多的是非孕妇4.684亿第四页，共四十五页。妇科患者(huànzhě)贫血主要原因(非妊娠期)炎症(yánzhèng)性贫血缺铁、铁代谢(dàixiè)异常缺叶酸和VB12低蛋白血症失血性营养性功血、子宫肌瘤、月经过多恶性肿瘤出血妇科手术失血手术创伤引起的炎性体质导致红系生成受损注：妇科炎症等因素也可导致促红素水平下降，但这类贫血患者相对较少骨髓抑制恶性妇瘤放疗化疗第五页，共四十五页。妇科(fùkē)贫血的诊断贫血的诊断要点为贫血程度、类型和原因。诊断的步骤：①询问病史；②体格检查；③实验室检查。综合得出(déchū)一个正确的诊断。血红蛋白浓度（HGB/Hb）和红细胞计数（RBC）检测是最重要的检查，也是判断贫血程度的分级标准。贫血严重程度分级WHO（Hbg/dl）1中国（Hbg/dl）20级(正常)≥13（男）；≥12（女）≥111级(轻度)9.5～10.99.1～112级(中度)8.0～9.46.1～9.03级(重度)6.5～7.93.1～6.04级(极重度)<6.5<3.0#现行妇产科教科书仍沿用中国关于贫血的分级方法1WHO标准2张之南等，《血液病诊断(zhěnduàn)及疗效标准》，2007第六页，共四十五页。研究设计一项回顾性研究，收集了2003-2006年间(niánjiān)7759例非心脏外科手术患者的临床资料。围术期贫血定义：血红蛋白水平低于120g/L(女性）和130g/L(男性）。BeattieWSetal.Anesthesiology2009,110(3):574-81贫血的危害(wēihài)－延长住院时间第七页，共四十五页。贫血的危害—增加(zēngjiā)并发症风险美国NationalSurgicalQualityImprovementProgram(NSQIP)分析23,348围手术(shǒushù)期贫血的病人结果：术前中-重度贫血病人发生如下并发症的风险比（OR）较高心肌梗塞1.83(95%CI1.05to3.19)中风2.19(95%CI1.63to2.94)进行性肾机能不全1.49(95%CI1.20to1.86)

JAmCollSurg.2011Feb;212(2):187-94第八页，共四十五页。Anesthesiology2009,110:574-81---术前贫血(pínxuè)患者—不贫血患者贫血的危害(wēihài)—增加术后死亡率第九页，共四十五页。围手术期贫血(pínxuè)的危害一览第十页，共四十五页。妇科贫血(pínxuè)的治疗妇科(fùkē)贫血的治疗包括：第十一页，共四十五页。妇科贫血现状及治疗概述妇科相关贫血临床诊治推荐EPO在妇科贫血治疗中的临床应用总结主要(zhǔyào)内容第十二页，共四十五页。优点缺点妇科(fùkē)贫血以缺铁性贫血为主，补铁是对因治疗无法快速改善术前严重贫血对妇瘤放化疗所致骨髓抑制性贫血单用无效(wúxiào)对炎症性贫血无效妇科贫血(pínxuè)治疗——铁剂治疗第十三页，共四十五页。常用铁剂规格（mg/片）含铁量（mg/片）用法用量硫酸亚铁300601-2片，tid硫酸亚铁控释片（福乃得）5251051片，qd富马酸亚铁200701-2片，tid葡萄糖酸亚铁30034.51-2片，tid琥珀酸亚铁（速力菲）100351片，tid（＜400mg/日）多糖铁复合物（力蜚能）150—初始4w：1片，bid，4w后：1片，qd口服铁剂：使用方便、依从性好、耐受性好、经济，但是生物利用度低（约10％）、胃肠道刺激(cìjī)较重、偶有过敏。而且，任何影响铁吸收的食物均应避免。大部分口服铁剂需配伍维生素C共同(gòngtóng)口服，用以减轻胃肠道刺激症状。通常口服维生素C100mg，每日3次。妇科贫血(pínxuè)治疗——口服铁剂治疗第十四页，共四十五页。Hb（g/L）总补铁量（mg）静脉铁用法60～801000～1200以蔗糖铁为例：100～200mg/次，100ml生理盐水稀释静滴，隔日一次。累计剂量达到不同程度贫血的推荐用量80～100800～1000100～120400～600按体重60Kg计算常用(chánɡyònɡ)总补铁剂量

静脉补铁剂量需进行(jìnxíng)计算，静脉补铁的计算公式：所需补铁量(mg)=体重[kg]×(Hb目标值-Hb实际值)[g/L]×0.238+贮铁量[mg]贮铁量=10mg/kg体重(<700mg)妇科贫血治疗(zhìliáo)——静脉铁剂治疗(zhìliáo)静脉铁剂：包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸铁、蔗糖铁。优点是能够被人体完全吸收，起效较口服铁快，无胃肠道刺激症状；缺点是需要注射使用。第十五页，共四十五页。围术期贫血发生机制：术后炎症(yánzhèng)因子大幅上调IL-8水平(shuǐpíng)（pg/L）IL-6水平(shuǐpíng)（pg/L)术前术前HyllnerM,etal.ActaAnaesthesiolScand.2005Jan;49(1):47-51.第十六页，共四十五页。贫血(pínxuè)发生受炎性因子抑制(yìzhì)，内源性EPO分泌不足炎症因子直接抑制红系祖细胞增殖(zēngzhí)分化围术期贫血发生机制：内源性EPO不足SinghS,etal.BestPractResClinAnaesthesiol.2012Dec;26(4):431-9.1.手术导致失血；2.手术导致IL-1、IL-6和TNF-α上调第十七页，共四十五页。ActaHaematol2009;122:103–108AI：炎症(yánzhèng)性贫血IDA：缺铁性贫血铁剂补充(bǔchōng)无效铁剂补充(bǔchōng)有效围术期炎症性贫血使用铁剂无效第十八页，共四十五页。血源紧张病毒感染风险过敏性风险血容量增大免疫抑制血栓风险快速改善生命体征紧急状况下首选优点缺点妇科(fùkē)贫血治疗——异体输血HIV/HBV/HCB第十九页，共四十五页。

1.那部分中重度贫血(pínxuè)，

又没有输血指征的患者怎么办？

2.那部分中重度贫血，

铁剂疗效不佳的患者怎么办？

11109876铁剂输血(shūxuè)？围术期贫血：铁剂和输血(shūxuè)以外的思考第二十页，共四十五页。妇科(fùkē)贫血治疗——促红细胞生成素Q：EPO是什么(shénme)？

A：EPO是红细胞生成过程必需的细胞因子第二十一页，共四十五页。网织红细胞红细胞注：爆式红细胞集落形成(xíngchéng)细胞（BFU-E）红细胞系集落形成细胞（CFU-E）凋亡(diāowánɡ)无EPOBFU-ECFU-EBoogaertsM,etal.Oncology.2005;69Suppl222-30.EPO前成红细胞成红血细胞红细胞生成(shēnɡchénɡ)过程第二十二页，共四十五页。参考(cānkǎo)：国外围手术期贫血指南推荐建议骨科手术患者术前4周需测定Hb

EPO适用于营养性贫血和/或铁缺乏

纠正后的贫血患者，以及在骨科术后

可能出现严重贫血患者(GRADE2A)ISBTScienceSeries(2012)7:283–287AmericanSocietyof

Anesthesiologists在手术前应尽可能的使用EPO以减少(jiǎnshǎo)异体输血适应人群包括贫血患者、肾功能

不全患者、慢性疾病及拒绝输血

患者Anesthesiology.2006Jul;105(1):198-208.GRADE2A：基于(jīyú)样本量足够的RCT证据提出的建议，可靠性较高，建议使用第二十三页，共四十五页。参考：国外围手术期贫血(pínxuè)推南推荐EPO可用于心脏手术术前自体输血

的红细胞动员(ClassⅡa，LevelA);心脏手术术前使用EPO（联合铁剂）

对于低贫血风险的患者是合理的

（

Hb<13g/dL）

(ClassⅡa,

LevelB)在术前对那些已经贫血的患者或

术后可能贫血的患者或

拒绝使用血液制品的患者使用EPO

是合理的（ClassⅡa，LevelA）EPO可减少心外科手术患者异体输血(OR,0.26;95%CI,0.15-0.44）(LevelA);术前2-4周使用疗效更显著，手术当天开始使用也能减少输血(LevelA)TheInternationalSocietyforMinimallyInvasiveCardiothoracicSurgeryMenkisAH,etal.Innovations(Phila).2012Jul-Aug;7(4):229-41.AnnThoracSurg.2007May;83(5Suppl):S27-86.ClassⅡa:倾向(qīngxiàng)于某一诊断、操作或治疗是有用的和有效的LevelA:资料来源于多项随机对照临床研究或荟萃分析；LevelB:资料来源于单中心研究或非随机研究第二十四页，共四十五页。妇科贫血(pínxuè)治疗——促红素（EPO）治疗2.单用铁剂疗效不理想或重度缺铁性贫血（IDA），在补铁的同时加用EPO，

可令造血更活跃，EPO加速骨髓对铁的摄取和网状内皮系统(xìtǒng)释放铁，

尽快改善贫血3.骨髓抑制性化疗贫血的治疗

：

详见《中国肿瘤相关性贫血治疗实践(shíjiàn)指南（2013-2014版）》1.围手术期应用：①术前贫血，常规应纠正贫血后进行手术，以减少手术并发症。②为减少围手术期异体输血发生率，

亦可以对术前不贫血，但预期术中失血量大于300ml的择期手术者

在术前用EPO进行围术期红细胞动员第二十五页，共四十五页。妇科贫血现状及治疗概述妇科相关贫血临床诊治推荐EPO在妇科贫血治疗中的临床应用总结主要(zhǔyào)内容第二十六页，共四十五页。妇科贫血治疗(zhìliáo)——促红素（EPO）治疗(zhìliáo)1.围手术期应用：①术前贫血，常规应纠正贫血至8g/dl以上再行手术，以减少手术并发症。②为减少围手术期异体输血发生率，

亦可以对术前不贫血，但预期术中失血量大于300ml的择期手术者

在术前用EPO进行(jìnxíng)围术期红细胞动员。第二十七页，共四十五页。临床研究(yánjiū)1：贫血患者在全子宫切除术前使用EPODousiasV,etal.ClinExpObstetGynecol.2003;30(4):235-8.试验设计：随机对照临床研究患者选择：子宫肌瘤行经腹全子宫切除术的轻度贫血(pínxuè)女性（n=50）入组前(9≤Hb<12g/dl)EPO600U/kg，qw，3x。分别在术前14天、术前7天、术前注射；研究(yánjiū)期间补充铁剂研究期间仅补充铁剂A组n=23B组n=27妇科良性疾病手术第二十八页，共四十五页。EPO+FeVs单用(dānyònɡ)Fe升红更快更显著DousiasV,etal.ClinExpObstetGynecol.2003;30(4):235-8.血红蛋白(xuèhóngdànbái)（g/dl）血红蛋白随时间的变化(biànhuà)情况观察时间（天）EPO+铁剂单用铁剂无术中术后输血5例输血，p<0.05妇科良性疾病手术7天升1g/dl第二十九页，共四十五页。EPO令造血动员更早更活跃(huóyuè)，加速铁的利用DousiasV,etal.ClinExpObstetGynecol.2003;30(4):235-8.观察(guānchá)时间（天）观察(guānchá)时间（天）（mg/ml）网织红细胞%EPO+铁剂单用铁剂血清铁蛋白水平妇科良性疾病手术第三十页，共四十五页。EPO,10000U,qd,X8d；同时(tóngshí)补铁测Hb术后第1天出院(chūyuàn)日择期行经(xíngjīng)腹子宫切除或经阴道子宫切除术患者（n=120）11≤Hb<12g/dl,n=2410≤Hb<11g/dl,n=176≤Hb<10g/dl,n=19Hb>12g/dl,n=60EPO,10000U,qd,X12d；同时补铁EPO,10000U,qd,X16d；同时补铁不接受EPO，作为对照组测Hb测Hb决定手术之日术前第5天完成各组EPO治疗手术日测Hb临床研究2：手术前应用EPO的临床观察SestiF,etal.GynecolObstetInvest2002;54:1–5第三十一页，共四十五页。vs.基线(jīxiàn)*p<0.01*EPO＋铁剂显著改善(gǎishàn)围手术期贫血SestiF,etal.GynecolObstetInvest2002;54:1–5Hb随时间(shíjiān)的变化曲线**********Hb（g/dl)Hb（g/dl)第三十二页，共四十五页。EPO改善贫血的量效关系(guānxì)明显%%%SestiF,etal.GynecolObstetInvest2002;54:1–5不同(bùtónɡ)剂量EPO治疗组的Hb的增幅（%）EPO治疗(zhìliáo)方案10000UqdX16d10000UqdX12d10000UqdX8dHb的增幅（%）第三十三页，共四十五页。妇科贫血治疗(zhìliáo)——促红素（EPO）治疗(zhìliáo)2.适用于单用铁剂疗效不理想或重度缺铁性贫血（IDA）的患者

在补铁的同时加用EPO，可令造血(zàoxuè)更活跃，EPO加速骨髓对铁的摄取和网状内皮系统释放铁，尽快改善贫血。第三十四页，共四十五页。EPO联合铁剂治疗IDA初治失败的

临床(línchuánɡ)观察口服铁剂无效的确诊(quèzhěn)IDA孕妇（n=84）9≤Hb≤9.9g/dl（n=59）Hb≤9g/dl（n=25）蔗糖(zhètáng)铁注射液治疗2w继续蔗糖铁注射液治疗2w治疗有效（n=27）蔗糖铁注射液+EPO治疗4w蔗糖铁注射液+EPO继续治疗2w疗效不佳（n=32）A组：蔗糖铁200mg,biwX4w；B组：蔗糖铁200mg,biwX2w。随后联用EPO10000U，biw，X2w；C组：贫血较重，蔗糖铁200mg,biw联合EPO10000U，biw。X4w。KrafftA,etal.FetalDiagnTher2009;25:239-245.第三十五页，共四十五页。KrafftA,etal.FetalDiagnTher2009;25:239-245.单用铁剂治疗(zhìliáo)4w单用铁剂治疗失败后+EPO铁剂+EPO治疗4wEPO联合铁剂治疗(zhìliáo)IDA初治失败的临床观察第三十六页，共四十五页。KrafftA,etal.FetalDiagnTher2009;25:239-245.血清铁蛋白水平(shuǐpíng)变化EPO增加铁的利用，令红细胞生成活性增加可溶性转铁蛋白受体变化(biànhuà)EPO联合铁剂治疗IDA初治失败的临床(línchuánɡ)观察第三十七页，共四十五页。EPO安全性概述(ɡàishù)促红素是一个成熟的多科室应用产品，早在2000年就已获得(huòdé)围术期红细胞动员适应症和肿瘤化疗相关性贫血适应症。长达10多年的临床应用经验显示，三生促红素（益比奥）总的不良反应发生率低于10%。其常见的不良反应包括低热、过敏。绝大多数不良反应经对症处理后可以好转。血压升高的发生率约为0.5%。第三十八页，共四十五页。特殊人群（孕产妇）使用(shǐyòng)EPO的

安全性说明获益风险(fēngxiǎn)NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology.Cacncer-andChemotherapty-InducedAnemia.2014ASCO_ASH(2010)RizzoJD,etal.JClinOncol.2010Nov20;28(33)4996-5010.上述(shàngshù)研究充分表明了EPO在铁剂疗效缓慢或无效时的优势。但Epo是否用于孕产妇尚需医生根据个体情况、衡量利弊后决策。第三十九页，共四十五页。妇科贫血现状及治疗概述妇科相关贫血临床诊治推荐EPO在妇科贫血治疗中的临床应用总结主要(zhǔyào)内容第四十页，共四十五页。总结第四十一页，共四十五页。益比奥简介益比奥是三生制药生产的重组人促