2022年医学专题-危重病人的早期识别

危重病人的早期(zǎoqī)识别与评估第一页，共五十七页。一糖尿病患者，近两日来出现发热、咳嗽，目前意识清楚，诉有恶心(ěxīn)，测血压150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化验PH7.1PO2135mmHg，PCO29mmHg，FiO250%,病人是否危重？例1第二页，共五十七页。例2一支气管哮喘病人，进行性呼吸(hūxī)困难，呼吸(hūxī)38次/分，意识清楚，无三凹征，吸气性喘鸣。是否需要气管插管？什么时机？3第三页，共五十七页。普通疾病的医学诊治模式：按一定(yīdìng)的顺序来进行概述(ɡàishù)诊断(zhěnduàn)治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断治疗第四页，共五十七页。普通疾病的医学诊治(zhěnzhì)模式：按一定的顺序来进行概述(ɡàishù)诊断(zhěnduàn)治疗详细查体辅助检查采集完整病史诊断治疗不适合危重病患者第五页，共五十七页。重症患者一般状况和生命体征，采集(cǎijí)病史和查体需要同时进行。需要初步诊断，判断出危及生命的异常情况，简单的处理，如输液、输氧等，为下一步检查治疗争取时间概述(ɡàishù)如何(rúhé)能钓到鱼？第六页，共五十七页。什么样的病人(bìngrén)算是危重病人(bìngrén)？危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗(zhìliáo)有可能恢复临终病人消耗性疾病晚期病人第七页，共五十七页。概述(ɡàishù)危重病

通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重，而最危重的情况(qíngkuàng)莫过于心跳骤停。第八页，共五十七页。9脑功能(gōngnéng)衰竭

如昏迷、意识障碍(zhàngài)，病因：脑血管病、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。第九页，共五十七页。10各种(ɡèzhǒnɡ)休克由于各种原因所引起(yǐnqǐ)的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。

休克(xiūkè)的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。第十页，共五十七页。11呼吸衰竭包括急性(jíxìng)与慢性呼吸衰竭。根据血气分析结果：分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。第十一页，共五十七页。心力衰竭(xīnlìshuāijié)

如急性(jíxìng)左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。12第十二页，共五十七页。13肝功能衰竭(shuāijié)表现为肝昏迷，包括急性肝坏死(huàisǐ)和慢性肝硬化。第十三页，共五十七页。肾功能衰竭(shuāijié)急性肾功能衰竭(shuāijié)慢性肾功能衰竭（“尿毒症”）。14第十四页，共五十七页。

挑战(tiǎozhàn)

免疫抑制患者：炎症反应差，临床表现不明显年轻患者：身体耐受性强，症状体征出现晚创伤患者：出现复合、多发创伤可能性大，不易发现危重问题特殊疾病(jíbìng)：严重心律失常等，突然加重，之前很难预测。15第十五页，共五十七页。专业的ICU医生，改良早期危险评分(píngfēn)目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因

改良早期危险评分（ModifiedEarlyWarningScore）解决方案项目0分1分2分3分收缩压mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≥30体温C35-38.4＜35或＞38.5意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应第十六页，共五十七页。初始(chūshǐ)评价

病史、查体、表格记录、化验检查和治疗反应病史：主要症状，如疼痛，气短，乏力，神志改变等；有无创伤；有无手术；服用药物情况，或中毒等。重点：判断(pànduàn)紧急问题、了解生理储备（特别心、肺功能储备），完善病史。17第十七页，共五十七页。ABC三个步骤(bùzhòu)循环(xúnhuán)衰竭原因

呼吸(hūxī)是否急促气道是否通畅

1.喉头水肿2.气道异物3.舌根后坠1.原发性——心脏源性:心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.继发性——非心脏源性:药物，缺氧，电解质紊乱，脱水，贫血1.呼吸做功降低:呼吸肌无力，胸廓异常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水肿，第十八页，共五十七页。19

血压BPbloodpressure生命(shēngmìng)八征（1）123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse第十九页，共五十七页。20

皮肤(pífū)粘膜skin&membrane生命(shēngmìng)八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

第二十页，共五十七页。体温(tǐwēn)（T）：正常值为36~37℃；

体温(tǐwēn)超过37℃称为发热，低于35℃称为低体温。21第二十一页，共五十七页。脉搏(màibó)（P）正常60~100次/分、有力；同时(tóngshí)听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。22第二十二页，共五十七页。23呼吸(hūxī)（R）正常14~20次/分、平稳；同时(tóngshí)听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。第二十三页，共五十七页。血压(xuèyā)（BP）正常收缩压＞100mmHg

或平均(píngjūn)动脉压＞70mmHg（平均动脉压＝舒张压＋

1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。24第二十四页，共五十七页。25神志(shénzhì)（C）采用格拉斯哥评分≥9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期(zǎoqī)；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。第二十五页，共五十七页。瞳孔(tóngkǒng)（A）正常直径3~5毫米(háomǐ)，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示脑疝、心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。26第二十六页，共五十七页。27尿量（U）正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为无尿，提示发生(fāshēng)了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。第二十七页，共五十七页。28皮肤(pífū)黏膜(S)皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能(jīnéng)障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。第二十八页，共五十七页。致命性指征脉搏(b/min)≥130-140；≤40收缩压(mmHg)<90呼吸(b/min)>30-40;<9体温(℃)>41；<36意识嗜睡；谵妄尿量(ml)200/8h;200/24h氧饱合度<90%第二十九页，共五十七页。化验(huàyàn)检查检查主要生理问题：血常规、生化、血气分析、乳酸、静脉血氧饱和度完善检查：胸片、CT、心电图、超声心动图、微生物培养。以临床危急值为依据(yījù)的早期识别30临床危急(wēijí)值有哪些？第三十页，共五十七页。危重症的指标(zhǐbiāo)1呼吸(hūxī)急促通常是最重要的预示指标2代谢性酸中毒是最重要(zhòngyào)的实验室指标第三十一页，共五十七页。治疗(zhìliáo)确保气道通畅和氧供充足；建立静脉通道；评价治疗反应；必要时呼叫(hūjiào)上级医师或会诊完善治疗，评价反应，选择最适合的场所。32第三十二页，共五十七页。急危重症的处理(chǔlǐ)技巧急危重症的医学专业特点最重要的专业思路(sīlù)与对策33第三十三页，共五十七页。34急危重症的医学专业特点(tèdiǎn)突发性、不可预测，病情(bìngqíng)难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗第三十四页，共五十七页。351、最重要的专业思路(sīlù)与对策——对有生命危险的急症者，必须先

“开枪(kāiqiānɡ)”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！第三十五页，共五十七页。36（1）先“开枪(kāiqiānɡ)”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia）

—端坐体位—立即开放气道—给予(jǐyǔ)有效吸氧第三十六页，共五十七页。37（2）先“开枪(kāiqiānɡ)”、再“瞄准”！B、大出血（Bleeding）—

立即彻底止血—

建立静脉(jìngmài)通路—

快速补液扩容第三十七页，共五十七页。38（3）先“开枪(kāiqiānɡ)”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—

端坐(duānzuò)体位

—

有效吸氧

—

建立静脉通路第三十八页，共五十七页。39（4）先“开枪(kāiqiānɡ)”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma）

—

开放(kāifàng)气道

—

有效吸氧

—

建立静脉通路第三十九页，共五十七页。40（5）先“开枪(kāiqiānɡ)”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying）

—立即呼救、仰卧位—尽快徒手(túshǒu)心肺复苏—电击除颤+复苏药物第四十页，共五十七页。最基本的五项急救首要(shǒuyào)措施（万能）

——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液(shūyè)（多选平衡盐液和糖水）41第四十一页，共五十七页。3、广义的ABCD“万用”急救(jíjiù)流程适用于任何急危重症——

A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道

B.呼吸：给氧+人工呼吸

C.循环：心脏+血管+血液

D.评估：抢救过程中不断(bùduàn)检查和床旁持续监测生命八征42第四十二页，共五十七页。43A第一步判断(贯穿)Assessment

是否昏迷？

开放(kāifàng)气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧辅助(fǔzhù)呼吸

第三步

循环Circulation

心脏（心力、心律）血管(xuèguǎn)（有无出血）血液（量和质）第四步

评价Diagnoses

生命八征心电监护脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程第四十三页，共五十七页。444、CABD急救流程

（2010心肺复苏(fùsū)指南）仅适用于心肺复苏——C循环：胸外心脏(xīnzàng)按压A判断+气道：徒手开放气道B呼吸：人工呼吸D电击除颤+复苏药物（高级）第四十四页，共五十七页。5、现场急救“七大”基本(jīběn)技术

要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期(chángqī)的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：45第四十五页，共五十七页。（1）基础生命(shēngmìng)支持（BLS）：

有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——

a.徒手心肺复苏CAB

b.电击(diànjī)除颤D（及心电图识别）

c.复苏药物（及气管插管）46第四十六页，共五十七页。

（2）基础(jīchǔ)创伤急救（BTLS）：

有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术(jìshù)——

d.止血e.包扎f.固定g.搬运47第四十七页，共五十七页。6、各种支持疗法(liáofǎ)与高级手段

呼吸支持——呼吸机、人工(réngōng)肺循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持——降颅压、亚低温肾功能支持——人工肾、血液净化肝功能支持——人工肝、保肝药物48第四十八页，共五十七页。ICU评分(píngfēn)系统常用的评分系统有：非特异性病情严重程度(chéngdù)评分，如APACHE-II，TISS；多脏器功能障碍病情评分，如：MODS，SOFA，LODS；特定器官功能障碍评分，如Ranson，Ramsay等49第四十九页，共五十七页。ICU评分(píngfēn)系统

APACHE（acutephysiologyandchronichealthevaluation）急性生理与慢性健康评分APACHEⅡ因为简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前使用最为普遍。作为(zuòwéi)重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。APACHE-Ⅱ由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分，共12项。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0～6分。C项：即慢性健康评分。50第五十页，共五十七页。结束语按照ABC理论，通过对所谓生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。有关(yǒuguān)急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义