消化内科教学查房

消化内科教学查房第一页，共十八页，2022年，8月28日Contents床号姓名诊断病情特殊检查查房十知道治疗护理饮食级别心理家庭状况Contents1Contents2第二页，共十八页，2022年，8月28日

基本情况徐海兵，男，34岁，22床，住院号0000709005.职业公司职员，汉族，已婚，家住武汉市卓刀泉南路保利浅水湾，移动电话诊断溃疡性结肠炎（UC）第三页，共十八页，2022年，8月28日溃疡性结肠炎（UC）溃疡性结肠炎与克罗恩病都属于炎症性肠病（IBD），这两种疾病都是以反复发生的肠道溃疡为特征，患者常表现为腹泻、粘液血便及腹痛，并且症状很相似，所以有些时候，即使是医生也很难明确作出诊断。两者不同的是，克罗恩病可能影响到消化道的各个部分（如食管、胃、小肠、结肠），而溃疡性结肠炎的影响常局限于大肠。第四页，共十八页，2022年，8月28日症状、体征主要有：腹泻、血便、腹痛及肠外表现（眼睛红和痒胀；口腔溃疡；关节肿痛；皮肤肿块及其他损伤；骨质疏松；肾结石等）。鉴别诊断：首先是患者有腹泻或粘液血便的病史，体格检查往往并无特征性体征。化验检查粪潜血、血沉、C反应蛋白常有异常；多数患者血常规有贫血。由于溃结是粘膜层即肠壁表面的病变，因此肠镜检查很重要第五页，共十八页，2022年，8月28日药物治疗手术治疗水杨酸类药物（柳氮磺胺吡啶，口服后肠内细菌的帮助下分解为5-氨基水杨酸发挥治疗作用）

糖皮质激素（口服制剂强的松，重症患者也可短期使用静脉制剂。但副作用较多）

免疫调节剂（硫唑嘌呤、6-MP、环孢霉素。通过抑制机体的免疫系统来控制炎症的继续发展）生物治疗（最新的治疗炎症性肠病的药物药物起效快，能达到粘膜的长期修复，减少复发，可以帮助类固醇撤药，也是缓解期的维持用药。）

因为溃疡性结肠炎病变主要局限于结肠，因此切除整个结肠，该病可完全治愈，这点与克罗恩病不同。但由于手术的并发症较多，在选择手术时无论是患者还是医生都较为慎重。并发症主要包括溃疡导致的严重出血、肠穿孔、中毒性巨结肠、溃疡癌变等。

第六页，共十八页，2022年，8月28日病情患者于今年7月19日步行入院，主诉间断粘液血便7年余。患者于7年前无明显原因解粘液脓血便，为鲜血带粘液糊状稀便，3-4天，偶伴腹痛腹胀，排便后腹痛缓解，不伴发热等其他不适；并于我院多次治疗，一直服用美沙拉嗪颗粒，彼得斯安缓释片治疗。第七页，共十八页，2022年，8月28日我院诊查肠镜显示：溃疡性结肠炎（左半结肠型活动期），内痔；今为求进一步诊治遂来我院，门诊以“溃疡性结肠炎”收入我科，起病来患者神志清楚，精神可，睡眠好，大便如上，小便正常，体力体重稍下降。第八页，共十八页，2022年，8月28日特殊检查1、血液常规检查：基本正常2、血浆生化分析：基本正常3、免疫分析检查：4、肠镜检查第九页，共十八页，2022年，8月28日治疗消化内科常规护理二级护理少渣饮食药物灌肠第十页，共十八页，2022年，8月28日患者一直积极配合各项治疗及护理操作，心态积极乐观，没有不良情绪。大专以上文化程度，常留居地在武汉，家有一男二女，父母健在，享有省外异地医保心理及家庭状况第十一页，共十八页，2022年，8月28日护理措施饮食心理护理用药护理灌肠护理病情观察第十二页，共十八页，2022年，8月28日饮食护理食上要摄入高热量、高营养、少纤维、低脂肪易消化的食物，易食用大米、鸡蛋、果汁、菜汤等，易少食多餐。不宜吃可疑不耐受的食物，如虾蟹花生等应避免食用；牛奶可导致腹泻加重，应避免服用牛奶及奶制品；忌食刺激性及纤维素多的食物，如辣椒、芥末等辛辣食物以及白薯、萝卜、芹菜等多渣食物。疾病发作时应忌食生蔬菜、水果及刺激性葱姜蒜等调味品，刀工要细，要经常用碎肉、肉丁、肉丝、肉末、鸡蛋羹和煮鸡蛋等形式。第十三页，共十八页，2022年，8月28日尽量限制食物纤维，如韭菜、萝卜等，禁食冰冻生冷食物，戒烟酒，提供足够的能量、蛋白质、无机盐和维生素，尽可能避免出现营养不良性蛋白血症。腹泻时不宜吃多油及油炸食物，烹调各种菜肴应尽量少油，并尽量采用蒸、煮焖、炖等方法。慎吃海鲜，海产品中的蛋白质不同于我们平常所吃的蛋白质，某些异种蛋白质易引起过敏，加重炎症反应，所以溃疡性结肠炎患者一定要慎食海鲜第十四页，共十八页，2022年，8月28日平时观察生命体征及腹痛腹泻情况，警惕下消化道大出血、中毒性结肠扩张或腹膜炎的发生观察大便性状、颜色、量，有无血便，用药期间观察药物疗效及有无副作用，定期复查血象，应用糖皮质激素者不可随意停药，口服彼得斯安时不可嚼碎。重症人卧床休息，缓解期适当活动。病情观察第十五页，共十八页，2022年，8月28日灌肠护理灌肠前排空大小便，取左侧卧位，灌肠后太高臀部10CM,尽量保持2小时。注意保护肛周皮肤，每日用温水擦洗臀部及肛周皮肤后，在肛周处涂油保护。小量保留灌肠压力宜低插管深度15-20CM，灌肠速度不宜过快第十六页，共十八页，2022年，8月28日遵医嘱用思密达粉、志康胶囊、复方谷氨酰胺肠溶胶囊、彼得斯安缓释片及生理盐