流行病学在社区护理中的应用-社区护理学(全套完整课件)-课件-05

循证护理（EBN）流行病学在社区护理中的应用（Epidemiologyincommunityhealthnursing)

社区护理学Learningobjects1、陈述流行病学的概念及主要探讨目的2、理解疾病的自然史与三级预防的关系3、说明流行病学探讨的主要类型及其特点4、运用流行病学探讨的常用抽样方法5、理解评价筛检优劣的常用指标6、理解生态学探讨概念和应用范围7、区分率与构成比8、正确说明常用的疾病与死亡指标9、理解描述性的流行病学方法对于社区护理评估的指导意义流行病学概述Epidemiology（流行病学）：来源于希腊字母logos[study],demos[people],andepi[upon].意为“thestudyofwhatisuponthepeople”。--即探讨疾病在人群中是如何发生的，因此，流行病学被称为“群体医学”（populationmedicine）概念流行病学概述流行病学是一门探讨人群健康状态、疾病分布及其确定因素，并应用探讨结果以限制健康问题的学科。流行病学的主要探讨目的：1、描述(describe)人群的健康状况2、说明(explain)疾病的致病机制3、预料(predict)疾病的发生4、限制(control)疾病的分布主要专注于传染病的限制经典案例：1853年，伦敦霍乱流行，Johnsnow怀疑与水源污染有关，并发觉运用城内两个抽水系统的人群死亡率高于其他。进而，这两个抽水系统是泰晤士河（Thames）的一部分，而伦敦的污水系统与泰晤士河相连流行病学概述早期流行病学探讨流行病学概述与人口学结合，探讨影响人群健康的多种因素：环境状况、生活方式、健康促进手段等探讨结果被用于疾病预防和健康促进探讨方式从早期的描述性探讨（descriptiveresearch)扩展到分析性探讨(analyticstudy)、试验性探讨(experimentalstudy)流行病学探讨的扩展疾病的自然史易感期（stageofsusceptibility）临床前期（stageofpresymptomaticdisease）临床期（stageofsymptomaticdisease）残障期（stageofdisability）疾病自然史与三级预防预防层次方法疾病分期诊断水平临床症状一级二级三级临床前期临床期残障期易感期健康促进特殊疼惜早期诊断恰当治疗康复熬炼限制残障死亡慢性病

残障

复原

疾病的致病模式

※绝大多数疾病并非单一因子所致，可能存在多重因果性（multiple）或多因子病因（multifactorialetiology）。了解因子间的关系有助于三级预防的开展。JohnGorden三角模式疾病的致病模式宿主病原环境疾病的致病模式MacMahon网状模式过量胆固醇→肥胖←压力→抽烟糖尿病高血压高血脂缺乏运动冠状动脉硬化疾病的致病模式Mausner轮状模式生物环境物理环境社会环境宿主遗传轴心流行病学探讨方法类型【视察性探讨】：主要类型，自然过程描述性探讨（descriptivestudy）分析性探讨（analyticalstudy）【试验性探讨】（experimentalstudy）：临床试验（clinicaltrial）社区试验（communitytrial）描述性探讨描述性探讨是流行病学探讨的基础步骤。是指利用已有资料或调查获得的资料探讨不同人群、不同时间、不同地点的疾病或健康状况的分布特点，为提出病因假设供应基础。

主要探讨类型：现况探讨、筛检、生态学探讨现况探讨（prevalencestudy）又称横断面调查（cross-sectionalsurvey）指在确定的人群和时点进行的调查目的：了解疾病的分布特点了解人群特征与疾病的关系了解疾病的动态趋势了解疾病防治效果现况探讨类型

普查

抽样调查

【抽样方法】

单纯随机抽样（simplerandomsampling）系统抽样（systematicsampling）分层抽样（stratifiedsampling）整群抽样（clustersampling）多级抽样（multi-stagesampling）现况探讨步骤1、明确目的2、确定被调查人群3、计算样本量：依据预期阳性率和允许误差4、确定调查工具：问卷、疾病检测记录、病历记录、居民健康档案等。5、收集资料：调查员统一培训6、资料整理与分析：人口特征、率、构成比→病因假设筛检（screening）应用快速的检查或试验方法，从表面无病的人群中查出某病的可疑患者。评价筛检优劣的常用指标：真实性（validity）牢靠性（reliability）预料值（predictivevalue）收益（yield）领先时间（leadtime）真实性评价灵敏度（sensitivity）：有病者当中，筛检试验为阳性的百分比，即识别患者的实力。可计算相应的漏诊率。特异度（specificity）：无病者当中，筛检试验为阴性的百分比，即解除无病者的实力。可计算相应的误诊率。可通过联合试验的方法提高筛检的灵敏度或特意度（并联或串联）牢靠性评价受试者差异视察者差异仪器与工具差异预料值阳性预料值真患病人数/筛检试验阳性的人数，表示筛检试验阳性者中患该病的概率阴性预料值真无病人数/筛检试验阴性的人数，表示筛检试验阴性者中不患该病的概率收益与领先时间收益：通过试验能够发觉多少原来未发觉的病人。领先时间：从筛检发觉可疑患者到该病人出现临床症状、做出疾病诊断的一段时间成本效益分析生态学探讨（ecologicalstudy）是在组群水平上探讨因素与疾病之间的关系，即以组群为分析单位，描述某因素的暴露状况与疾病的频率，如描述或比较全国不同地区、和（或）不同时间下某种疾病的发生率或死亡率分布状况。举例：空气污染与肺癌的关系、饮用水污染与肝癌的关系描述性探讨中常用的统计指标人口学资料疾病资料死亡资料其他健康资料社会经济指标卫生资源卫生服务状况卫生服务需求卫生服务利用指标常用疾病指标的统计类型率（rate）：说明某现象发生的频率或强度，率=发生某现象的单位数/可能发生某现象的单位总数，有频率与速率（反映强度）之分，可有测量单位。构成比（proportion）：反映某事务发生的概率，分子包含于分母之中，如A/（A+B），表达为百分数，无测量单位。比（ratio）：两个数值之比，分子与分母没有包含关系，如A/B，可有单位，也可无单位。率的举例发病率（incidencerate）：某病发病率=该时点受检人口总数确定时期内新发生的某病病例数×K患病率（prevalencerate）：某病患病率=检查时发觉的某病现患病例总数该期间可能发生某病的平均人口数×K率的举例死亡率（mortalityrate）：死亡率=某时期内死亡总数同期平均人口数×K病死率（mortalityrate）：病死率=某时期内因某病死亡的人数同期内患该病的总人口数×K率的举例罹患率（attackrate）：罹患率=某一时期内某病的新病例数同期受威逼的人口总数×K治愈率（curerate）：治愈率=治愈病人数受治病人数×K率的标化当比较人口组成不同的两个团体的死亡率或患病率时，由于人口结构的不同可能导致推断上的误差，须借助于标准化的比率，使两者之间具有可比性。率的标化地区A地B地总人口数12335000524000死亡数1310442064粗死亡率（1/10万）1062.4393.9某年A、B两地的粗死亡率标准化的死亡率年龄组年龄死亡专率标准人口（百万）预期死亡数＜528427418.352000500005～576552.9300003400020～19818898.119400018400045～81562946.0375000289000＞654425435030.413450001322000合计245.719960001879000调整死亡率（1/10万）812.0764.4ABAB发生率计算例题

2003年1月1日,调查1000名青少年,其中200人已有吸烟史,2004年1月1日,再次调查,另有100名青少年承认在2003年学会抽烟,问2003年青少年抽烟发生率是多少?

解：分子=100

分母=（1000-200-100）+100×1/2=7502003年青少年吸烟发生率=100/750=13.3%

结论：2003年，每100名青少年中，有11.3名新学会了抽烟构成比的举例工龄(年)检查人数患者数百分比患病率1～3401711.565.005～2543020.4111.8110～4327349.6616.9015～1362718.3719.85合计1162147100.0012.65某化工厂慢性支气管炎患病与工龄的关系描述性探讨分析性探讨AnalyticalstudyLearningobjects理解队列探讨、病例比照探讨、试验性探讨的定义、样本选择方法及设计特点说明OR、RR值的含义阐述试验性探讨的三大特点说明各种探讨设计的论证强度分析性探讨找寻因素与疾病之间的相关关系，检验假设，试图确定影响人群健康状况的确定因素，以及这些因素是如何影响人群健康的。常见类型：前瞻法（prospectivestudy）：队列探讨（cohort）回顾法（retrospectivestudy）：病例比照探讨（case–controlstudy）是流行病学探讨方法之一。它将特定人群分为暴露于某因素与非暴露于某因素，追踪观察确定时间，比较两组的发病率或死亡率，以检验该因素是否影响发病。又称前瞻性探讨、发病率探讨、纵向探讨、随访探讨、定群探讨。队列探讨（cohortstudy）队列探讨（cohortstudy）暴露的含义从“因”到“果”。探讨者对暴露因素不能限制，分组自然形成，有同期比照。适用范围：病因探讨、防治性探讨、预后探讨队列探讨的分类依据探讨起先时病例是否发生，主要分为：前瞻性队列探讨：探讨起先时,暴露因素已存在,但疾病尚未发生历史性队列探讨：探讨起先时,暴露与疾病均已发生前瞻性队列探讨示意图样本人群无病群体可能致病因素发生目标疾病暴露队列非暴露队列有有无无群体视察样本指向现在将来前瞻性队列探讨举例例1：吸烟对肺癌的影响。吸烟与不吸烟的人群自然分成两组，随访视察若干年，比较两组肺癌的发生率。例2：脑卒中病人的预后探讨。坚持某种功能熬炼与没有该种功能熬炼的病人自然分为两组，视察若干年，比较两组病人的康复率或病死率回顾性队列探讨示意图暴露组非暴露组有有无无过去现在视察样本指向回顾性队列探讨举例例：探讨长期服用避孕药与子宫内膜癌的关系。可进行回顾性的群体调查，长期服避孕药者为暴露组，未服用或少服者为非暴露组，回顾比较两组子宫内膜癌的发生率特点：探讨起先时，目标疾病已经发生确定探讨队列的方法1、依据探讨目的，选择目标人群一般人群→内比照特殊人群→外比照2、样本量计算，考虑10%的失访率3、基线调查，保证两组间的均衡性收集资料的方法视察指标评判标准明确、统一，有可操作性随访时间依探讨目的和出现效应的时间而定随访员统一培训资料记录格式统一队列探讨资料整理表结果有(发病)无(未发病)合计发病率接触可能的致病因素是(暴露)aba+b=n1a/n1否(非暴露)cdc+d=n0c/n0合计a+c=m1b+d=m0a+b+c+d队列探讨的常用统计学指标1、累积发病率(cumulativeincidence)CI=D/ND：某一时间内发生的病例数N：探讨起先时的人口数2、发病密度(incidencedensity)ID=D/PTPT（人年数）：每一年年初视察人数与年末视察人数（包含中途进入探讨的人数，而解除失访和已发病人数）的平均值作为该年的人年数，各视察年的人年数求和，即为PT3、相对紧急度（relativeriskRR）：反映暴露和疾病的联系强度。RR值代表暴露组发病率与非暴露组发病率的比值。发病数未发病数合计发病率(%)暴露组20(a)150(b)170(a+b)11.76非暴露组6(c)160(d)166(c+d)3.61合计26310336RR=c/c+da/a+b=6/16620/170=3.264、归因紧急度（attributableriskAR）：反映暴露组中,因暴露于探讨因素而引起的发病。AR值代表暴露组发病率与非暴露组发病率之差。AR=Ie-Io8.15%发病数未发病数合计发病率(%)暴露组20(a)150(b)170(a+b)11.76(Ie)非暴露组6(c)160(d)166(c+d)3.61(Io)合计26310336=11.76%-3.61%=或AR=Io（RR–1）=3.61%（3.26-1）=8.15%5、归因紧急度百分比（attributableriskpercentageAR%）：反映暴露组中,因暴露引起的发病占暴露组总发病的百分比。AR%=发病数未发病数合计发病率(%)暴露组20(a)150(b)170(a+b)11.76(Ie)非暴露组6(c)160(d)166(c+d)3.61(Io)合计26310336=×100%或AR%=(RR–1)/RR×100%=（3.26–1）/3.26=69%Ie-IoIe0.1176-0.03610.1176×100%=69%队列探讨的优点可干脆获得两个组的发病率或死亡率，并可干脆获得RR可削减收集资料过程中由主观因素带入的偏性在追踪视察中可以刚好了解和记录对象某些特征或暴露状况的变更可以获得多种疾病的结局资料比较患某病者与未患该病的比照者既往暴露于某个（或某些）可能紧急因素的百分比差异，以推断这(些)因素与该病有无关联及关联程度大小的视察性探讨方法。病例比照探讨（case-controlstudy）病例比照探讨回顾性探讨，由果→因有比照可用于探讨或检验病因假设论证强度低于队列探讨应用范围：1、广泛探究疾病的可疑紧急因素2、深化检验某个病因假设3、为队列探讨供应明确的病因线索病例比照探讨示意图病例组过去现在比照组暴露非暴露暴露非暴露探讨对象的确定病例的选择：1、诊断标准客观、具体、统一、可操作性强2、以新发病例的牢靠性最好比照的选择：1、比照是不患所探讨的疾病的人，其他条件两组应具有可比性2、比照组与病例组来自于同一总体为最佳病例与比照来源举例病例对照一定人群中所有病例在该人群中随机抽取的样本医院诊断的所有病例同一医院患其他疾病的病人医院诊断的所有病例与病人同一社区或单位的样本以上任一法选择的病例病人的亲人\朋友\同学等探讨对象的确定(续)偏倚的限制：1、配对(matching)配对法是为一个病例匹配一个或多个比照，除探讨因素外使两组某些因素尽量相同。很多因素可作为配对的条件，如年龄、性别、收入、职业、体重等。病例／比照=1／(1-4)，一般1：2为最好2、病例与比照组的确诊手段应具有同一性如冠心病的诊断接受活动平板试验和静息心电图阳性，而比照组的确定只依据静息心电图阴性，则有可能在比照组中混入轻型病人。病例比照探讨资料整理表病例组对照组合计暴露aba+b非暴露cdc+d合计a+cb+da+b+c+d病例比照探讨资料整理表（1/1配对）病例

有暴露史无暴露史合计对照暴露aba+b非暴露cdc+d合计a+cb+da+b+c+d病例比照探讨的常用统计学指标1、描述性统计描述探讨对象的一般特征，比较两组的均衡性。2、比值比（oddsratioOR）：表示病例组中暴露于某因素人数与未暴露人数的比值，与比照组中该项比值的比值。不配对资料OR值的计算病例组对照组合计暴露aba+b非暴露cdc+d合计a+cb+da+b+c+d病例组中暴露人数与非暴露人数的比值=a/c比照组中暴露人数与非暴露人数的比值=b/dOR=a/cb/d=bcad1：1配对资料OR值的计算病例

有暴露史无暴露史合计对照暴露aba+b非暴露cdc+d合计a+cb+da+b+c+dOR=cbRR或OR的可信区间可信区间（confidenceintervalCI）按确定的概率来估计总体OR或RR值的范围95%CI=RR(OR)±1.96×RR(OR)的标准误99%CI=RR(OR)±2.58×RR(OR)的标准误CI的意义OR为3.06（95%CI：1.79，5.32）RR、OR的含义反映探讨因素与疾病之间的联系强度取值范围从0到无限大当RR（OR）=1，疾病与暴露之间没有联系当RR（OR）＞1，暴露因素可能是疾病的紧急因素当RR（OR）＞2，暴露因素与疾病有确定的因果关系当RR（OR）＞4，暴露因素与疾病有确定的因果关系当RR（OR）＜1，暴露因素是疾病的疼惜因子病例比照探讨的优缺点适合少见病的探讨适合潜藏期很长的疾病探讨节约人、财、力医德问题少可同时调查多种因素有回忆性偏倚病例组往往能供应比较详尽的过去资料，而比照组多不能比照的选择有难度不能确定两组的发病率论证强度低于队列探讨优点缺点试验性探讨（experimentalstudy）流行病学试验探讨是将符合条件的探讨对象按确定标准分组，试验组施加确定的干预措施，比照组不干预或仅施劝慰措施，视察一段时间，比较两组的结局或效应上的差异。流行病学试验与队列探讨比较相同点均需对视察对象进行随访，以明确结局不同点试验探讨需实行行动，而队列探讨仅为视察试验探讨随机地分组，而队列探讨依暴露状态试验性探讨的类型临床试验(clinicaltrials)病人作为探讨对象，以个体为试验单位随机分组。目的是评价某种新药或新疗法对某种疾病的疗效。现场试验(fieldtrials)尚未患病的人作为探讨对象，费用高，局限于发病广泛或危害严峻的疾病的预防性探讨。社区干预试验(communityinterventiontrials)是现场试验的一种扩展，涉及到社区范围基础上的干预。流行病学试验分类水中加氟、碘盐、宣教等

社区成员、群体社区试验疫苗现场试验等

非病人、社区个体成员

现场试验治疗效果考核

病人、个体临床试验用途对象种类试验性探讨的三大原则试验设计随机化（randomization）比照（control）盲法（blind）随机化随机抽样随机分组对照同期随机比照同期非随机比照自身比照历史性比照盲法单盲（singleblind）双盲（doubleblind）三盲（tripleblind）受试者不知自己的分组受试者、视察者、资料分析者不知如何分组受试者、视察者不知如何分组“准试验探讨”(quasi-experiment)一项完整的流行病学试验探讨必需具有四个特征：必需设立比照组试验组和比照组的每一个成员必需来自同一个总体的抽样人群，并且随机支配到各组。对试验组施加由探讨者所限制的干预措施。试验进行的方向是随着试验起先向前进行的。假如一项试验缺乏其中任何一项或几项特征，这种试验叫类试验或准试验。试验性探讨的资料整理表阳性结果阴性结果合计发生率实验组aba+ba/a+b对照组cdc+dc/c+d合计a+cb+da+b+c+d试验探讨的优缺点干预措施可精确测量和限制两组间可比性较好削减主观因素论证强度高探讨设计和实施难度较大存在伦理问题探讨花费大优点缺点流行病学探讨举例1951-1961年间，在西欧诸国家，新生儿患短肢畸形明显增加。其临床特点是四肢缺损，故称为“短肢畸形”或“海豹肢畸形”，当时即引起医学界的关注。描述性探讨国家反应停销售量(公斤)短肢畸形例数奥地利2078比利时25826英国5769349荷兰14025挪威6011葡萄牙372瑞士1136德国300995000病例比照探讨服用反应停史畸形儿的母亲对照合计有34(68.0%)2(2.2%)36无1688104合计5090140X2=69.40,P<0.001,OR=93.5队列探讨孕妇使用反应停史患肢体缺陷的儿童数无肢体缺陷的儿童数合计发病率(%)怀孕后0-8周用过10142442早期未用过5121,43421,4850.24RR=175,AR=41.76%试验性探讨1961年12月后西德市场停止出售反应停，从1962年中诞生的儿童便很少发生这种畸形。这可看作“干预探讨”的例子。各种探讨设计的因果验证明力研究设计类型验证能力随机对照试验最强队列研究较强病例对照研究中等横断面研究弱生态学研究弱感谢参与！

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旅游审美文化

7陆游；沈园城上斜阳画角哀，沈园非复旧池台。难过桥下春波绿，曾是惊鸿照影来。

柴埠溪；情人岩

,如笛卡儿所说:“同一件事情可以使这批人兴奋的要跳舞,却使另一批人难过的要流泪。”如菊花中国与西方山水审美观的差异是特殊明显的。在人与自然的关系方面，中国哲学主见“天人合一”，“物我一体”，而西方哲学则主见天人对立，物我对立。这种哲学观念的差异，必定导致山水审美观的分岐。

一）、中国人特殊关注山水景观所附载的人文美;而西方则关注山水景观本身的自然美《滕王阁序》“落霞与孤