全身状态评估

全身状态评估第一页，共九十四页，2022年，8月28日知识点：身体评估的方法，内容，常见体征的临床意义识别：常见的正常状态及异常改变理解：身体评估的内容，异常改变的临床意义掌握：身体评估的方法第二页，共九十四页，2022年，8月28日第三章身体评估第一节一般状态评估第二节皮肤、浅表淋巴结评估第三节头部、面部、颈部评估第四节胸部评估第五节腹部评估第六节肛门、直肠和生殖器评估第七节脊柱与四肢评估第八节神经系统评估第三页，共九十四页，2022年，8月28日

第一节

全身状态评估

全身状态评估是对个体全身状态的概括性检查以视诊为主，辅以其他的身体评估的方法。第四页，共九十四页，2022年，8月28日一般状况评估的内容性别年龄生命体征发育与体型营养状态意识状态面容与表情体位与步态皮肤浅表淋巴结第五页，共九十四页，2022年，8月28日

某些疾病或药物对性征的影响长期使用肾上腺皮质激素、肾上腺皮质肿瘤或增生——女性病人发生男性化肝硬化——男性乳房女性化和其他第二性征的改变一、性别（sex）性别与某些疾病发病率之间的关系甲状腺疾病和SLE好发于女性胃癌、食管癌好发于男性第六页，共九十四页，2022年，8月28日第七页，共九十四页，2022年，8月28日一、性别（Sex）

性染色体异常：两性畸形

第八页，共九十四页，2022年，8月28日◆各年龄组疾病谱不同二、年龄（age）儿童青少年中老年佝偻病、麻疹、水痘结核、风湿热心脑血管病、恶性肿瘤、高血压年龄第九页，共九十四页，2022年，8月28日注意年龄与某些疾病发生与预后的关系二、年龄第十页，共九十四页，2022年，8月28日早衰症（儿童早老症）：属遗传病，身体衰老的过程较正常快5至10倍，患者样貌像老人，器官亦很快衰退，造成生理机能下降。病征包括身材瘦小、脱发和较晚长牙。患病儿童一般只能活到7至20岁，大部分都会死于衰

老疾病，如心血管病，现

未有有效的治疗方法，只

靠药物针对治疗。第十一页，共九十四页，2022年，8月28日三、生命体征（vitalsign）体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)体温呼吸脉搏血压正常范围生命体征36-37OC12-20次/分60-100次/分90-139/60-89mmHg第十二页，共九十四页，2022年，8月28日标志生命活动存在与质量的重要征象三、生命体征（vitalsign）第十三页，共九十四页，2022年，8月28日四、发育与体型（(developmenthabitus)◆发育:

可通过年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）三者之间的关系进行综合评估。◆体型：是机体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉生长与脂肪分布的状态等。第十四页，共九十四页，2022年，8月28日发育是否正常？年龄智力身高体重第二性征体格年龄影响因素遗传内分泌营养代谢体育锻炼第十五页，共九十四页，2022年，8月28日成年人体格发育正常的判断标准头部的长度为身高的1/8~1/7两上肢展开的长度≈身高胸围＝1/2身高坐高=下肢长四、发育与体型（(developmenthabitus)第十六页，共九十四页，2022年，8月28日异常发育及其临床意义巨人症（gigantism）——发育成熟前垂体前叶功能亢进，生长激素大量分泌。侏儒症（pituitarydwarfism）——发育成熟前垂体前叶功能减退，体格异常矮小，智力基本正常。呆小症（cretinism）——发育成熟前甲状腺功能减退，则体格矮小且智力低下。四、发育与体型（(developmenthabitus)第十七页，共九十四页，2022年，8月28日巨人症第十八页，共九十四页，2022年，8月28日侏儒症第十九页，共九十四页，2022年，8月28日侏儒症巨人症与侏儒症第二十页，共九十四页，2022年，8月28日甲减患儿第二十一页，共九十四页，2022年，8月28日体型类型1.瘦长型2.矮胖型3.均称型正力型(均称型)超力型(矮胖型)无力型(瘦长型)腹上角=90°腹上角<90°腹上角>90°第二十二页，共九十四页，2022年，8月28日五、营养(alimentation)状态营养中等营养不良肥胖

评估方法：交谈，观察，测量皮脂厚度，测量体重。第二十三页，共九十四页，2022年，8月28日营养状态评估：标准体重：男M(kg)=身高(cm)-105

女F(kg)=身高(cm)-107.5正常体重在标准体重的±10%内体重指数（BMI）＝体重（kg）÷〔身高(m)〕2

男性＞27，女性＞25即为肥胖症皮脂厚度测量：标准：M:12.5mm，F：16.5mm综合判断：分营养良好、中等、不良三个等级第二十四页，共九十四页，2022年，8月28日前臂屈侧或上臂背侧下1/3处测量判断皮下脂肪的充实程度第二十五页，共九十四页，2022年，8月28日消瘦正常肥胖消瘦：体重＜10%正常体重，极度消瘦为恶液质肥胖：体重＞20%，分单纯性肥胖，继发性肥胖第二十六页，共九十四页，2022年，8月28日临床意义：1.营养不良：摄食障碍---食管癌、肝病、神经性厌食。消化障碍---胃、肠、胰疾病。消耗增多---甲亢、糖尿病、结核、肿瘤等。恶病质第二十七页，共九十四页，2022年，8月28日2.营养过度：1)外源性肥胖：饮食、生活方式、精神因素2)内源性肥胖：内分泌疾病向心性肥胖临床意义：第二十八页，共九十四页，2022年，8月28日六、意识状态(consciousness)正常人意识清晰，反应敏捷精确，思维活动正常，语言流畅、准确，词能达意。意识障碍的类型嗜睡意识模糊昏睡昏迷（浅昏迷、深昏迷）

谵妄第二十九页，共九十四页，2022年，8月28日七、面容与表情

(facialfeaturesandexpression)急性病容慢性病容贫血面容二尖瓣面容甲亢面容粘液性水肿面容肝病面容肾病面容满月面容肢端肥大症面容脱水面容面具面容第三十页，共九十四页，2022年，8月28日慢性面容:面容苍白或灰暗，面容憔悴，双目黯淡、无神。多见于消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬变、恶性肿瘤等。

七、面容与表情

(facialfeaturesandexpression)第三十一页，共九十四页，2022年，8月28日贫血面容：

面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种贫血。七、面容与表情

(facialfeaturesandexpression)第三十二页，共九十四页，2022年，8月28日二尖瓣面容:

两颊紫红，口唇紫绀，面色晦暗见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。七、面容与表情

(facialfeaturesandexpression)第三十三页，共九十四页，2022年，8月28日甲状腺机能亢进面容:眼裂增大，眼球突出、炯炯有神（眨眼）少瞬目、惊愕兴奋、烦燥易怒，见于甲状腺能亢进症。七、面容与表情

(facialfeaturesandexpression)第三十四页，共九十四页，2022年，8月28日粘液水肿面容:

面色苍白、颜面水肿而可凹性不明显，表情淡漠，毛发稀疏，反应迟钝、动作缓慢。常见于甲状腺机能减退症。七、面容与表情

(facialfeaturesandexpression)第三十五页，共九十四页，2022年，8月28日满月面容:面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多、水牛背、向心性肥胖。见于库欣综合征及长期应用糖皮质激素者。七、面容与表情

(facialfeaturesandexpression)第三十六页，共九十四页，2022年，8月28日肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽。七、面容与表情

(facialfeaturesandexpression)第三十七页，共九十四页，2022年，8月28日苦笑面容牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。第三十八页，共九十四页，2022年，8月28日伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，成无欲状。面具面容病危面容面容呆板无表情，见于震颤性麻痹、脑炎等。面容枯槁，面色苍白或灰暗，表情淡漠，目光晦暗，眼球凹陷，鼻骨峭耸。常见于脱水、大出血、严重休克和急性腹膜炎。

第三十九页，共九十四页，2022年，8月28日1．自主体位:身体活动自如,不受限制。见于正常人、轻症病人或疾病早期。2．被动体位:不能随意调整体位及移动肢体位置，见于极度衰弱、瘫痪或昏迷病人.3．强迫体位:为减轻痛苦，被迫采取的体位。八、体位第四十页，共九十四页，2022年，8月28日强迫仰卧位:

仰卧，双腿蜷曲减轻腹肌紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎。常见的强迫体位有以下几种：第四十一页，共九十四页，2022年，8月28日强迫俯卧位：

为减轻脊背肌肉的紧张程度而采取的体位.见于脊柱疾病。常见的强迫体位有以下几种：第四十二页，共九十四页，2022年，8月28日强迫侧卧位:

患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸、如胸腔积液、一侧胸膜炎、肺脓肿等。常见的强迫体位有以下几种：第四十三页，共九十四页，2022年，8月28日强迫坐位（端坐呼吸）：患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心、肺功能不全病人。

常见的强迫体位有以下几种：第四十四页，共九十四页，2022年，8月28日辗转体位：

腹痛发作时，患者辗转反恻，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。强迫蹲位：在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体位或膝胸位以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病。常见的强迫体位有以下几种：第四十五页，共九十四页，2022年，8月28日角弓反张位:

头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。常见的强迫体位有以下几种：第四十六页，共九十四页，2022年，8月28日第四十七页，共九十四页，2022年，8月28日强迫停位：

步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻站立，并以右手按抚心前区。见于心绞痛。常见的强迫体位有以下几种：第四十八页，共九十四页，2022年，8月28日九、姿势与步态（gait）姿势举止的状态骨骼结构肌肉紧张健康状况精神状态第四十九页，共九十四页，2022年，8月28日1.蹒跚步态(鸭步）:走路时身体左右摇摆，状如鸭步。见于佝偻病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位。2.醉酒步态：走路时躯干重心不稳，步态零乱如酒醉状。见于小脑疾患、巴比妥及酒精中毒。九、姿势与步态（gait）第五十页，共九十四页，2022年，8月28日3.慌张步态:走路时身体前倾，小碎步急促前行，难以止步，见于震颤性麻痹。4.剪刀步态：移步时下肢过度内收及前后相互交叉呈剪刀状，见于脑性瘫痪和截瘫患者。5.间歇性跛行:下肢突发酸痛,被迫停行，见于高血压、动脉硬化九、姿势与步态（gait）第五十一页，共九十四页，2022年，8月28日6.共济失调步态:起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，脚距增宽，以防身体倾斜，闭目难立，见于脊髓疾病。九、姿势与步态（gait）第五十二页，共九十四页，2022年，8月28日7.保护性跛行：走路时，患侧足刚一点地则健侧足就赶快起步前移；健足触地时间长，患足点地时间短；患腿迈步小，健腿跨步大；患腿负重小，健腿负重大。这种保护性患足点地跛行，多见于下肢损伤或疼痛。8.跨阈步态：行走时高抬下肢，患足下垂，骤然落下。见于腓总神经麻痹。9.偏瘫步态：患侧上肢屈曲内收，下肢伸直外旋，下肢向内向下划圈，见于脑血管疾病后遗症如偏瘫患者。（上边挎篮，下边画圈）九、姿势与步态（gait）第五十三页，共九十四页，2022年，8月28日各种常见异常步态第五十四页，共九十四页，2022年，8月28日十、皮肤的评估1.颜色2.湿度3.弹性4.皮疹5.皮肤粘膜出血

6.肝掌、蜘蛛痣7.水肿第五十五页，共九十四页，2022年，8月28日

中国人正常皮肤颜色微黄透红。颜色：与血色素、血液充盈度、皮下脂肪厚薄有关。异常皮肤颜色：

1）苍白2）发红

3）发绀4）黄疸

5）色素沉着6）色素脱失

颜色第五十六页，共九十四页，2022年，8月28日颜色1.苍白：由于各种贫血，未梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如寒冷、惊恐、休克等。2.发红：血红蛋白增多，毛细血管扩张血流加速所致。生理—饮酒、运动、日晒等；病理—发热性疾病，阿托品中毒、CO中毒。湿度︱压疮︱蜘蛛痣第五十七页，共九十四页，2022年，8月28日

3.发绀：皮肤、黏膜呈现青紫色的现象。单位容积血液中还原血红蛋白增高>50g/L或含有异常血红蛋白衍生物。

4.黄染：血中血清总胆红素（TB>34.2umol/L)在皮肤、粘膜、巩膜、体液及其他组织发生黄染的现象。湿度︱温度︱弹性︱皮诊︱压疮︱出血︱蜘蛛痣发绀有杵状指颜色第五十八页，共九十四页，2022年，8月28日

长期服用阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、严重者甚至巩膜黄染，以角膜缘周围最明显。疾病见于肝、胆疾病，溶血性疾病。黄疸:

胡罗卜素在血中含量增多，超过250mg/100ml，也可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底皮肤，一般不致使巩膜黄染。颜色第五十九页，共九十四页，2022年，8月28日色素沉着

见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。颜色第六十页，共九十四页，2022年，8月28日色素脱失:由于酪氨酸酶缺乏见于白癜、白班和白化症。颜色第六十一页，共九十四页，2022年，8月28日湿度多汗少汗或无汗盗汗冷汗自汗常见病风湿病、甲状腺功能亢进结核病休克或虚脱交感神经兴奋性增高维生素A缺乏、硬皮病与汗液分泌有关。（盗汗、自汗、冷汗）湿度第六十二页，共九十四页，2022年，8月28日与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。儿童、青年人弹性好，中年以后弹性减低，老年人弹性差。弹性第六十三页，共九十四页，2022年，8月28日评估部位：手背/上臂内侧部位皮肤弹性第六十四页，共九十四页，2022年，8月28日皮疹（skineruption）

皮疹的种类很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、脓疱疹等。各种疾病的皮疹其形态、大小、部位及持续时间各不相同。评估方法：仔细观察和记录其出现和消失的事件、发展顺序、分布位置、颜色、形态大小，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒、脱屑等。皮疹第六十五页，共九十四页，2022年，8月28日斑疹

局部皮肤发红，形态大小不一，不隆起皮面也无凹陷，见于斑疹伤寒、风湿性多形性红斑或麻疹。皮疹第六十六页，共九十四页，2022年，8月28日丘疹

局部皮肤发红，且隆起于皮面，可见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。皮疹第六十七页，共九十四页，2022年，8月28日斑丘疹

在隆起的丘疹周围有皮肤发红的底盘，可见于风疹、猩红热、药物疹、斑疹伤寒等。皮疹第六十八页，共九十四页，2022年，8月28日玫瑰疹是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2～3mm，压之退色，多发生在胸腹部皮肤，分批出现，持3～5天消退，是伤寒或副伤寒的特征性皮疹。皮疹第六十九页，共九十四页，2022年，8月28日荨麻疹,又称风疹块

皮肤暂时性的水肿隆起，形状大小不等，发生快，消退亦快，有奇痒，见于各种异性蛋白性食物或药物过敏所引起。皮疹第七十页，共九十四页，2022年，8月28日图6-2-11皮肤红斑图6-2-12风湿性多形性红斑图6-2-13伤寒玫瑰疹图6-2-15斑丘疹图6-2-16荨麻疹丘疹皮疹第七十一页，共九十四页，2022年，8月28日1.出血点（瘀点）2.紫癜3.瘀斑4.血肿出血伴皮肤隆起压之不褪色皮下

出血第七十二页，共九十四页，2022年，8月28日皮下出血点、充血性皮疹、小红痣的鉴别：皮下出血点：压之不退色充血性皮疹：不高于皮面，加压退色或消失小红痣：表面光亮，高出皮面，压之不退色皮下出血第七十三页，共九十四页，2022年，8月28日皮肤小动脉末端分支性扩张而形成血管痣，形似蜘蛛而得名。分布于上腔静脉分布区域：面、颈、手背、上臂、前臂、前胸和肩背等处。与肝脏对雌激素灭活作用减弱有关与雌激素增高有关，见于急慢性肝炎、肝硬化。蜘蛛痣颜色︱湿度︱温度︱弹性︱皮诊︱压疮︱出血︱蜘蛛痣第七十四页，共九十四页，2022年，8月28日慢性肝病手掌的大、小鱼际处发红，压

之褪色其发生机制及临床意义同蜘蛛痣肝掌蜘蛛痣肝掌第七十五页，共九十四页，2022年，8月28日轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见轻度凹陷，平复较快。中度:

全身软组织均可见明显水肿，指压后可见明显凹陷，平复缓慢。重度:全身组织明显水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸、腹腔等浆膜腔可有积液，外阴部也可见明显水肿

水肿第七十六页，共九十四页，2022年，8月28日健康人表浅淋巴结很小，直径0.2~0.5cm，质地柔软，表面光滑，常呈链状与组群分布，一般不易触及，无压痛与毗邻组织无粘连。十一、浅表淋巴结第七十七页，共九十四页，2022年，8月28日

◎头颈部

◎腋窝

◎滑车上◎腹股沟◎腘窝浅表淋巴结的分布：十一、浅表淋巴结第七十八页，共九十四页，2022年，8月28日检查顺序耳前→耳后→乳突→枕后→颈后三角→颈前三角→颌下→颏下→锁骨上窝→腋窝【顶部→后壁→内侧→前侧→外侧】→滑车上→腹股沟→腘窝

第七十九页，共九十四页，2022年，8月28日耳后、乳突收集头皮范围的淋巴液。颌下淋巴结收集口底、颊部粘膜、牙龈等处的淋巴液。颏下淋巴结收集颏下三角区组织、唇、舌部的淋巴液。颈深淋巴结上群收集鼻咽部淋巴液，下群收集咽喉、气管、甲状腺等处的淋巴液。左侧锁骨上淋巴结收集食管、胃等器官的淋巴液，右侧收集气管、胸膜和肺的淋巴液。腋窝淋巴结收集乳房、前后胸壁及臂部淋巴液；腹股沟淋巴结收集会阴部及下肢的淋巴液。淋巴引流第八十页，共九十四页，2022年，8月28日浅表淋巴结检查方法：浅部滑行触诊（单手或双手）尽量使局部皮肤放松；淋巴结肿大时注意：部位、大小、数目、质地、压痛活动度、粘连局部皮肤：有无红肿、瘢痕、瘘管第八十一页，共九十四页，2022年，8月28日第八十二页，共九十四页，2022年，8月28日第八十三页，共九十四页，2022年，8月28日临床意义（一）局限性淋巴结肿大

1．非特异性淋巴结炎

2.淋巴结结核

3．恶性肿瘤的淋巴结转移第八十四页，共九十四页，2022年，8月28日急性炎症初期，质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连；慢性期则质地较硬、疼痛轻微。临床意义非特异性淋巴结炎第八十五页，共九十四页，2022年，8月28日淋巴结结核：颈部血管周围，大小不等、质稍硬、可有粘连性，晚期破溃后形成瘘管，愈后可形成瘢痕

。

临床意义第八十六页，共九十四页，2022年，8月28日恶性肿瘤的淋巴结转移：

胃癌、食管癌—左锁骨上（Virchow淋巴结）

肺癌—多右锁骨上淋巴结或腋窝淋巴结群转移

乳腺癌—腋下、锁骨上

转移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘连而固定。临床意义第八十七页，共九十四页，2022年，8月28日病理性淋巴结检查顺序及方法︱第八十八页，共九十四页，2022年，8月28日（二）全身淋巴结肿大遍及全身表浅的淋巴结，大小不等，无粘连，常见于淋巴结细胞白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症及某些病毒性感染如风疹等。临床意义第八十九页，共九十四页，2022年，8月28日护理人员运用视、触、叩、听、嗅诊五种基本方法对病人一般状态进行评估，以获得临床护理资料。重点掌握的评估内容有：发育与营养、体型、典型病容、体位、异常步态、皮肤