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支气管哮喘的诊断和鉴别诊断南京医科高校一附院俞婉珍2005年5月15日2023/2/2212023/2/2222023/2/2232023/2/224支气管哮喘（bronchialasthma）是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。全球约有1.6亿患者患病率1%～13%我国的患病率为1%～4%我国现有1600万～2000万哮喘患者2023/2/225

一.典型的支气管哮喘的诊断二.不典型的支气管哮喘的诊断三.诊断方法四.分型与分期五.鉴别诊断2023/2/226一.典型的支气管哮喘的诊断病史反复发作性体征充溢性肺功能气道堵塞的可逆性2023/2/227典型的支气管哮喘诊断标准1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽、多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在两肺可闻及散在或充溢性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽5.症状不典型者（如明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性。（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管扩张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加确定值>200ml]；（3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率>20%。符合1～4条或4、5条2023/2/228二.不典型支气管哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma,CVA)伴有胃食管返流的哮喘（gastroesphagealreflux,GER)运动性哮喘（exerciseinducedasthma,EIA)药物性哮喘（druginducedasthma,DIA)职业性哮喘（occupationalasthma,OA)2023/2/229三.诊断方法

1.肺通气功能检测(FEV1,FEV1/FVC%,MMEF,PEF)

2.气道堵塞的可逆性试验(bronchildilationtest,BDT)

3.支气管激发试验(bronchilprovocationtest,BPT)

4.血液常规检查嗜酸细胞确定计数(EOS)

5.痰液检查嗜酸细胞

6.变应原皮肤试验(皮肤变应原,吸入变应原)

7.血清总IgE测定(体外检测)

2023/2/2210附支气管激发试验：用以测定气道反应性。受试者FEV1在正常预料值的70%以上吸入激发剂为乙酰甲胆碱、组胺。结果：使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量（PD20-FEV1）或累积浓度（PC20-FEV1），＜8mg/ml者为气道反应性增高。2023/2/2211支气管舒张试验：测定气道受限的可逆性受试者FEV1＜70%预料值，无吸入β2激烈剂的禁忌证。吸入β2激烈剂（如喘康速或喘乐宁）15分钟后测定FEV1。计算方法：FEV1（PEF）改善率=吸药后FEV1（PEF）-吸药前FEV1（PEF）/吸药前FEV1（PEF）×100%。改善率≥15%～20%则为阳性2023/2/22122023/2/2213

金标准：常以FEV1的变更为推断的金标准。若用药后FEV1变更率较用药前增加15%或以上，且FEV1确定值增加≥200ml，则推断支气管扩张试验为阳性。2023/2/2214PEF昼夜波动率：每日早晨及下午定时测定1周。PEF昼夜波动率=日内最高PEF-日内最低PEF/1/2（同日内最高PEF+最低PEF）×100%当日内或昼夜波动率≥20%，可作出哮喘诊断2023/2/2215峰流速值的具体评价PEFR为个人最佳值80~100%，日间变异率<20%，此为平安区危险（红区）警告（黄区）正常（绿区）PEFR为个人最佳值的60~80%日间异率为20~30%，警告病人可能有哮喘发作PEFR为个人最佳值为60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立刻加强治疗或就诊2023/2/2216过敏原点刺检查：尘螨、猫毛、狗毛、美洲大蠊、德国小蠊、花粉Ⅳ、豚草、艾热带五爪螨、霉菌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ体外过敏原：花粉、动物、尘螨、霉菌、海鲜、坚实、食物、谷物、果蔬等。2023/2/2217

四.分型与分期分型特应性哮喘；非特应型哮喘。分期急性发作期；慢性持续期；缓解期分级慢性哮喘分级；急性发作分级。2023/2/2218特应型哮喘与非特应型哮喘的比较比较项目特应型哮喘非特应型哮喘发病年龄缓解期发作季节性家族史个人过敏病史过敏原皮试血清IgE含量嗜酸粒细胞计数儿童-青少年明显明显多见有阳性增加外周血和痰液中增加多为中老年不明显不明显少见无阴性正常正常2023/2/2219急性发作期(严峻度的分级)慢性持续期(慢性哮喘分级)缓解期(经过治疗或未经治疗症状、体征消逝，肺功能复原到急性发作前水平，并维持4周以上)2023/2/22202023/2/2221治疗前哮喘病情严峻程度的分级（表1）（慢性持续期病情严峻度的分级）分级临床特点间歇状态（第1级）症状<每周1次短暂出现夜间哮喘症状<每月2次FEV1占预计值%≥80%或PEF≥80%个人最佳值,PEF或FEV1变异率<20%2023/2/2222轻度持续(第2级)症状≥每周1次,但<每天1次可能影响活动和睡眠夜间哮喘症状>每个月2次,但<每周1次FEV1占预计值%≥80%或PEF≥80%个人最佳值,PEF或FEV1变异率20%～30%2023/2/2223中度持续(第3级)每天有症状影响活动和睡眠夜间哮喘症状≥每周1次FEV1占预计值%为60%～79%或PEF60%～79%个人最佳值,PEF或FEV1变异率>30%2023/2/2224重度持续(第4级)每天有症状频繁出现经常出现夜间哮喘症状体力活动受限FEV1占预计值<60%或PEF<60%个人最佳值,PEF或FEV1变异率>30%2023/2/2225表2哮喘急性发作的分级

视察指标轻度中度重度极重度

气短步行时活动休息时

体位可平卧喜坐位端坐呼吸

谈话方式成句短句单句不能讲话

精神状态较安静较烦躁焦虑嗜睡或昏迷

出汗无有大汗淋漓

呼吸频率稍增快增快>30次/分

三凹征常无有明显胸腹冲突运动

喘鸣音散在，呼气为主广泛，嘹亮特殊嘹亮明显减低

脉率<100次/分100-200次/分>200次/分心率缓慢

奇脉无有常有常无，提示呼

10-25mmHg>25mmHg吸肌衰竭

应用支气管>80%60-80%<60%

舒张剂后

PEF占预料值

百分比2023/2/2226难治性哮喘的临床分型1.急性重症哮喘2.脆性哮喘（brittleasthma）3.慢性难治性哮喘4.致死性哮喘2023/2/2227急性重症哮喘的诊断1.常伴有高碳酸血症或须要机械通气.2.即使接受了充分的治疗后,仍可再次出现严峻的哮喘发作。3.须要接受多个疗程的全身性激素治疗.4.诱因:未刚好赐予抗炎药物治疗、对阿司匹林等非甾体类抗炎药物过敏、职业性哮喘、心理—社会性因素等。2023/2/2228脆性哮喘的分型Ⅰ虽经主动、正规的治疗，仍有接着的、特殊明显的PEF波动和反复哮喘发作；Ⅱ在哮喘限制良好的状况下，突然发生急性哮喘发作。2023/2/2229慢性难治性哮喘存在持续性、固定性气道堵塞临床特征1.肺功能进行性下降;2.口服糖皮质激素无效、表现为激素部分抗拒或激素依靠。2023/2/2230致死性哮喘1.发生过须要气管插管的呼吸衰竭;2.伴有呼吸性酸中毒的哮喘发作;3.在长期口服激素的状况下仍有2次以上因哮喘发作而住院;4.有过2次哮喘并发气胸或纵隔气肿;5.紧急因素:血嗜酸细胞↑↑、PEF波动率↑↑、大量吸烟、高龄、低FEV1等。2023/2/2231难治性哮喘的缘由1.有遗传倾向者。2.1岁前发病者。3.40岁以后发病者。4.非速发性变态反应引起者。5.阿斯匹林引起的喘息。6.难以脱离接触的过敏原。7.非特异刺激诱发的哮喘。8.不恰当的对症治疗等。2023/2/2232五.鉴别诊断

1.心源性哮喘8.肉芽肿性肺部疾病

2.慢性支气管炎（1）结节性肺部疾病

3.气道或纵隔肿瘤（2）Chung-Strauss综合征

4.肺嗜酸细胞浸润症（3）变应性肉芽肿性血管炎

5.外源性过敏性肺泡炎（4）支气管向心性肉芽肿病

6.囊性肺纤维化（5）充溢性泛细支气管炎

7.支气管内膜结核9.肺栓塞

2023/2/22332023/2/2234表3.支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别

支气管哮喘慢性支气管炎

起病年龄多数于婴幼儿中老年

病史反复发作哮喘史，吸烟、咳嗽、咳痰史

个人家族、过敏史

发病诱因过敏原、上感上感

发病季节春秋季寒冷季节

症状反复发作性喘息咳嗽、咳痰

体征哮鸣音干罗音、湿罗音

缓解规律治疗或自行缓解抗感染后渐渐缓解

外周血EOS↑WBC↑、N↑

痰检大量EOSN为主、致病菌

其他检查过敏原皮试阳性喘支类似哮喘

肺功能支气管扩张试验阳性、支气管扩张试验阴性

PEF>20%PEF<15%2023/2/2235表4DPB与支气管哮喘的鉴别

比较项目充溢性泛细

支气管炎支气管哮喘

性别男∶女=5∶1男∶女=1∶1

既往病史鼻窦炎、鼻息肉过敏史

气急、咳嗽常有发作时有

喘息常有发作时有

紫绀常有发作时有

杵状指常有无

捻发音常有无

肺部病灶小结节影无

肺功能轻度限制+重度堵塞发作时呈堵塞性

PaO2↓PaCO2↑常常性重度发作时

病变部位呼吸性细支气管各级气道

肺部感染后期常伴绿脓杆菌重度发作时有

平喘药疗效差好

抗生素疗效红霉素疗效好多无效

预后不良好2023/2/2236表5支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别

比较项目支气管哮喘心源性哮喘

发病年龄婴幼儿中老年

病史哮喘发作史高血压、冠心病

发病季节多有季节性不明显

诱因过敏原感染、劳累

体征呼气相延长、哮鸣音湿罗音,左心扩大

缓解方法吸入平喘药利尿剂、快速洋地

黄、扩血管剂

心电图一过性肺性P波心律失常或房室扩

大

超声心动图正常异样

2023/2/2237气道或纵隔肿瘤1.既往多无反复发作性喘息史2.中老年多见3.多呈吸气性呼吸困难,三凹征明显4.多伴有刺激性咳嗽、胸痛、痰血5.平喘药物治疗常无效2023/2/2238出现下列状况应考虑气管内肿瘤1.无明显诱因出现喘憋;2.喘憋症状与体位有关;3.有时伴有吞咽不适感;4.颈部有风箱样呼吸音;5.解痉药无明显疗效。2023/2/2239变态反应性支气管肺曲菌病（AllergicBronchopulmonaryAspergillosis,ABPA）Hinson等1952年首先报告。由熏烟色曲菌等在特应性个体中引起的一种呼吸道变态反应性疾病。哮喘症状是ABPA患者的常见症状，有喘息症状的患者中约1%～2%为本病患者。2023/2/2240变态反应性支气管肺曲菌病(Rosenberg)主要标准1.哮喘2.外周血EOS>1000/mm33.曲霉菌抗原速发型皮肤反应(+)4.血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗体(+)5.肺部出现短暂性、游走性浸润性影6.近心端支气管扩张7.血清总IgE水平上升2023/2/2241次要标准1.痰培育曲霉菌(+)2.棕色痰栓3.用曲霉菌抗原皮试迟发型(arthas)反应(+)2023/2/22421986年，Greenberger血清IgE-Af和IgG-Af上升作为一条主要标准。哮喘X线变更皮试呈阳性速发型反应嗜酸粒细胞增多2023/2/2243肉芽肿性肺部疾病(GLD)（Granulomatouslungdiseases）是一组累及肺部的肉芽肿性疾病,可能出现哮喘样症状,需与支气管哮喘相鉴别2023/2/2244（1）结节性多动脉炎（polyarteritisnodosa）免疫性疾病，以全身广泛的中小动脉进行性炎症、坏死性病变为特征。多见于20～50岁男性。1/3病例累及肺部，1/5有喘息症状和外周血嗜酸细胞↑，1/4在起病前曾用过包括磺胺类药物在内的多种药物，糖皮质激素治疗有效。2023/2/2245（2）Chung-Strauss综合征又称过敏性肉芽肿(Allergicgranulomatosis)。与药物、细菌、血清等过敏原引起的Ⅲ型变态反应有关，中青年多见，患者常有哮喘和过敏性鼻炎等症状，过敏原皮试结果可呈阳性。2023/2/2246（3）变应性肉芽肿性血管炎较少见的系统性血管炎，主要侵扰小动脉和小静脉，常侵扰细小动脉，可累及多种器官。本病以肺部浸润和四周性血管嗜酸细胞显著增多为特征。本病患者中98%～100%可出现哮喘症状。2023/2/2247（4）支气管向心性肉芽肿病Liebow（1973年）首先报告本病。23例患者中，10例属于哮喘型，患者的平均年龄为22岁；13例为非哮喘型，发病的年龄较晚，平均为50岁。2023/2/2248支气管内膜结核顽固性咳嗽、咯血，有时可伴喘息结核中毒症状血沉加速纤维支气管镜异样痰结核菌（+）2023/2/22492023/2/2250外源性肺泡炎支气管哮喘个人素养非特异性体质特异性体质病变部位肺泡及肺间质支气管病原有机粉尘遗传过敏感染发病时间4-8小时快速发作全身症状显著略微体征捻发音哮鸣音X线