颅内动脉瘤(神经外科)

颅内动脉瘤医院神经外科1颅内动脉瘤的特点颅内动脉瘤是指颅内动脉的局限性异常扩张。好发于Willis动脉环。40-60岁是本病的高发年龄

动脉瘤破裂出血，血液进入蛛网膜下腔，并常引起蛛网膜粘连，阻碍脑脊液循环，继发交通性脑积水动脉瘤的形成与动脉壁的肌层存在先天性的发育缺陷有关被称为人体中的定时炸弹2颅内动脉瘤的好发部位示意图3颅内动脉瘤的分类（原因）先天性动脉瘤：主要由于动脉管壁的薄弱所导致，多呈事囊状(Sacculartype)，约占总数的80一90％。动脉粥样硬化性动脉瘤：由于动脉管壁上的粥样斑及动脉中层的胶原纤维的透明变性使管壁遭到削弱，形成的动脉常呈梭形(Fusjf。rmt7pe)或呈念珠状，约占动脉瘤总数的10-18％。感染性动脉瘤或称细菌性动脉瘤(M7coLicaneurysm)：由感染性栓子引起动脉管壁的削弱而致病，瘤体较小，多发生于脑动脉的远端末梢，可为多发性，约占总数的2％。外伤性动脉瘤:见于开放性颅脑损伤后，脑动脉被穿人颅内的异物、弹片、碎骨片等制伤而致。常先形成动脉破裂及小血肿，后血肿被周围的结缔组织所包围而形成假性动脉瘤，极少见，约占0.5%左右。4颅内动脉瘤的分类（大小）小于1.0cm者为一般动脉瘤1.0－2.5cm者为大动脉瘤超过2.5cm者为巨大动脉瘤5动脉瘤的分类（形状一）粟粒状动脉瘤(Miliaryaneurysm)：多发，见于感染性或高血压动脉粥样硬化的病人，分布于动脉末梢的小分枝上。囊状动脉瘤(Saccularorberryaneurysm)：管壁的先天薄弱为它的主要病因，常发生于较大动脉的分叉处。假性动脉溜(Falseaneurysm)：多为外伤引起，常见于鞍旁紧靠颈内动脉主干或其眼动脉分叉处。6动脉瘤的分类（二）梭形动脉瘤(Fusiformaneurysm)：在脑动脉粥样硬化的基础上形成，见于较大的动脉主干上如基底动脉、颈内动脉，大脑中动脉等，管径增粗如梭形，伴有增长扭曲，管腔粗细不规则。(5)壁间动脉瘤又称夹层动脉瘤(Disectinganeurysm)：有两类：①动脉瘤位于管壁的内弹力层与中层之间，②动脉瘤位于管壁的中层与外膜之间。由于动脉管壁分裂使动脉原有管腔闭塞，造成脑缺血症状。临床上容易误诊为颈动脉血栓形成。7动脉瘤破裂的常见诱因无诱因体力劳动情绪激动酒后睡眠8动脉瘤的分级Botterell

I级；出血少，神志清醒，无神经功能障碍。II级；出血少，清醒，轻度神经功能障碍如动眼神经麻痹，颈项强直等。III级；出血中等，嗜睡或意识模糊，颈项强直，有或无神经功能障碍。IV级a：出血中等或严重，有明显神经系统障碍并呈进行性加重。IV级b：老年病人，出血少，神经系统障碍轻，但有严重心血管疾病。V级：垂危病人，有中枢神经衰竭或去大脑强直。9动脉瘤的分级Hunt和Kosnik常用I级：无意识障碍，轻微头痛，颈项有强硬，无神经系统功能障碍。II级：无意识障碍，中度头痛，颈项有强硬，有轻偏瘫及颅神经障碍。III级：轻度意识障碍，颈有强硬，神经功能障碍同I级。IV级：中度意识障碍或昏迷，明显偏瘫，可有去大脑强直和明显生命体征紊乱。V级：深昏迷，有去大脑强，濒死状态10动脉瘤的分级Hunt和Kosnik1974年

0级：未破裂的动脉窟，有或无神经系统症状与体征。I级：无意识障碍，轻微头痛，颈项有强硬，无神经系统功能障碍。II级：无意识障碍，中度头痛，颈项有强硬，有轻偏瘫及颅神经障碍。III级：轻度意识障碍，颈有强硬，神经功能障碍同I级。IV级：中度意识障碍或昏迷，明显偏瘫，可有去大脑强直和明显生命体征紊乱。V级：深昏迷，有去大脑强，濒死状态。11颅内动脉瘤的好发部位大脑前动脉、前交通动脉、大脑中动脉及后交通动脉是发病最多的部位，约占总数的80％椎动脉、基底动脉、大脑后动脉的动脉瘤只占总数的不到20％12颅内动脉瘤的病理生理（一）颅内动脉发展的结果最多见的是破裂出血，引起SAH或脑内出血。首次出血可因颅内压增高可以成为对抗出血的一种因素，因颅内压增高降低脑灌注压，使出血减少。加上血液的凝结及组织的自体修复，可使出血暂停

由于溶纤维蛋白酶的作用，使已经封闭的出血点上的血凝块溶解，又出现再次出血

复发出血最多见于初次出血后的7-14天

复发出血引起动脉的痉挛（由血液成分，经过分解释放出血管活性因素引起）13颅内动脉瘤的病理生理（二）脑动脉痉挛一般发生于出血后的第三天以后，可持续达10-15天，以后自行缓解

出血的后期可发生交通性脑积水智能减退、记亿衰减，大小便失控，步态不稳

14临床表现（一般症状）剧烈头痛呕吐意识不清抽搐大量出汗，脉搏增快，血压上升。出血进入脑内可引起偏瘫、失语、偏感觉障碍、偏盲等。15颅内动脉瘤的局部症状动眼神经麻痹，表现为眼睑下垂，眼球外展，瞳孔扩大，对光及调节反应消失等眼球突出，可见于海绵窦内动脉瘤，由于眼静脉回流障碍引起视觉症状如双颞侧偏盲，单侧的鼻侧偏盲，双侧同向性偏盲等三叉神经症状，如面部阵发性疼痛、面部感觉减退、角膜反射减迟或消失、嚼肌无力萎缩、张口时下颌偏向病侧等

16临床表现（体征）颈项强直，Kernig征阳性。腰椎穿刺见脑脊液血性，压力升高。随着出血的停止，病人逐渐清醒，症状体征好转。但不久，由于动脉发生痉挛，病情又趋恶化，意识障碍加深，瘫痪加重17颅内动脉瘤的辅助检查腰穿检查可见颅内压增高和血性脑脊液头颅CT检查表现为蛛网膜下腔出血和或颅内血肿头颅MRA检查颅内DSA检查18颅内动脉瘤的诊断年龄临床症状体征辅助检查19颅内动脉瘤的治疗非手术治疗手术治疗介入治疗20非手术治疗的适应症动脉瘤破裂出血的急性期，级别在III级以上者年老体弱或有严重器质性疾病不能胜任作手术者病人拒绝手术治疗者

21非手术治疗的原则卧床休息3-6周，必要时可选用镇静药物保持病人安静适当降低血压，以降低脑动脉灌注压疏通大使，防正因便秘而用力解便头痛剧烈者可作腰椎穿刺，释放带血的脑脊液。有颅内压增高者给予高渗溶液如20％甘露醇，并用地塞米松以消除脑水肿有癫痫发作者应给予抗癫痫药物治疗预防出血复发：给予大量抑制纤维蛋白溶酶制剂如止血环酸(transamicacid)、6—氨基己酸(EACA)、rL血芳酸(PAMBA)等以抑制体内纤维蛋白溶酶的生成从而阻止或延迟血凝块的溶解给予多种维生素，注意营养，加强护理防制各种并发症。

22间接手术治疗间接手术指结扎颈部的脑供血动脉，包括颈总、颈外、颈内动脉的单独或合并结扎，目的在于降低脑动脉内的压力，减少血流对动脉瘤壁的冲击，防止动脉瘤的继续扩大与破裂，促使血栓形成而自愈间接手术运用于海绵窦内动脉瘤、颅内颈内动脉主干上的动脉瘤，但对远离wil1is动脉环的动脉瘤不适用

23间接手术的几个检查Matas颈动脉压迫试验脑血管造影交叉试验：是测定前交通动脉功能的一种方法脑电图测试：是否存在脑缺血表现24间接手术颈部动脉结扎分急性结扎与慢性结扎两种

长期随访资料表明木后的复发出血约为10％。脑血管造影示动脉瘤仍存在或扩大者20％，有术后并发症者30％，40

％治愈25直接手术开颅术后暴露出动脉瘤，作各种直接处理如动脉瘤颈夹闭．动脉瘤孤立术、动脉瘤壁加固，载瘤动脉结扎，动脉瘤内填塞等。对I、II级动脉瘤都适应作这手术III级动脉瘤经非手术治疗后恢复到I、II级时，也应改作直接手术直接手术中，动脉瘤颈夹闭，不影响载瘤血管的畅通性是最理想的手术方法，应列为首选的治疗26介入治疗一种微创伤治疗方法利用导管技术放入弹簧圈可应用于各种动脉瘤价格昂贵27颅内动脉瘤的影像学表现一CT平扫示鞍上池一圆形稍高密度占位（图º1），增强后鞍上池内见一均匀强化类圆形影（图2），边界清晰。颈内动脉DSA造影示颈内动脉虹吸段巨大动脉瘤（图3）—颅内动脉瘤（颈内动脉虹吸段）。

28颅内动脉瘤的影像学表现二颅内动脉瘤（左颈内动脉虹吸段）。MRI横断面T1加权示左鞍旁圆形肿块（图1），内侧等信号，外侧高信号。MRA图象可见左鞍旁颈内动脉巨大动脉瘤（图2）