病理生理休克

主讲：病理生理学教研室高洁休克休克的概念，发病机制，机体代谢与功能变化。阐明[学习目标]理解休克的原因，多器官功能障碍综合征的概念及发病机制。说出休克的分类，几种常见休克的特点，防治的病理生理学基础。概述休克是什么？是晕过去吗？

是血压下降？对休克认识的发展

3.微循环学说的创立阶段

(关键不在血压而在于血流）1.症状描述阶段2.急性循环衰竭的认识阶段（关键在血压下降）4.细胞分子水平研究阶段ConceptofShock休克是指机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下发生的以组织有效循环血量急剧减少、组织灌流量严重不足，从而引起组织细胞缺血、缺氧、各重要生命器官功能、代谢障碍及结构损伤的病理过程。

是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。其依赖于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周围血管张力第一节休克的病因与分类一、休克的病因失血与失液烧伤创伤感染（败血症性休克）过敏强烈神经刺激(七)心脏功能障碍

hemorrhagicshockburnshock

traumaticshockinfectiousshock

anaphylacticshockneurogenicshock

cardiogenicshock低血容量性休克

按病因分类

按休克发生的起始环节分类低血容量性休克

(hypovolemicshock)失血失液烧伤创伤血容量减少静脉回流不足心输出量减少血压下降压力感受器负反馈减弱交感神经兴奋外周血管收缩组织灌流减少三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑血容量减少，血管床容积增加，心泵功能障碍二、休克的分类血管源性休克

炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。（感染、过敏、神经源性休克）vasogenicshock心源性休克心肌源性：

心梗，心肌病、严重的心律失常等。非心肌源性：

急性心脏压塞、张力性气胸、肺血管栓塞等。cardiogenicshock心外阻塞性休克

按血流动力学特点分类P.179高排低阻型低排高阻型低排低阻型心输出量增高降低降低总外周阻力降低增高降低血压稍降低稍降低降低脉压差增大减小------皮肤血管血管扩张血管收缩------皮温温度高温度低------暖休克冷休克二、休克的分类失血与失液烧伤创伤感染过敏强烈神经刺激心脏和大血管病变低血容量性血管源性心源性第二节休克的发生机制微循环（microcirculation）：是指微A与微V之间微血管的血液循环，是血液与组织进行物质交换的基本结构和最小功能单位。微循环的组成阻力血管：参与调整全身血压和血液分配交换血管：血管内外物质交换容量血管：参与调整回心血量一、微循环机制TXA2ET-1MDFLTSPGI2NOTNF(+)(-)

［病例］主诉：

某男，45岁，车祸致左大腿撕裂伤,腹痛急诊入院。入院检查：

患者面色苍白，精神淡漠，意识尚清。全身多处软组织挫伤。左腹股沟处简单包扎，并有大量渗血。血压105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔积血约600ml。治疗情况：

手术探查左腹股沟处长约7cm撕裂伤口，股动、静脉部分离断，脾破裂，遂行血管修补术和脾摘除术。术中输血400ml。术后持续输注5％葡萄糖溶液。术后2h血压80/50mmHg，给予肾上腺素、左旋多巴，血压维持在85/60mmHg。术后患者神志模糊，持续无尿，皮肤发凉。次日7时血压降至70/40mmHg，静推肾上腺素血压不能回升，患者昏迷，7时30分血压测不到，呼吸、心跳微弱。7时50分抢救无效，宣告死亡。1.为什么入院时血压基本正常，手术缝合血管，摘除脾脏并输血补液后血压反而下降？2.为什么后期给予缩血管药物血压不回升？3.上述治疗过程还有改进的方面吗？以失血性休克为例，按照休克的发展过程分为三期：

Ⅰ期：休克的代偿期/微循环缺血期/缺血性缺氧期

Ⅱ期：休克的进展期/微循环淤血期/淤血性缺氧期

Ⅲ期：休克的难治期/微循环衰竭期/DIC期各种类型休克的基本发病环节：微循环血液灌流障碍

一、微循环缺血期微循环的改变休克的代偿期（缺血性缺氧期）少灌少流，灌少于流组织缺血、缺氧缺血缺氧期组织灌流状态：微循环改变的机制CAsCAsCAsCAsCAsAngⅡETTXA2α-肾上腺素受体兴奋皮肤、腹腔内脏、肾小血管收缩β-肾上腺素受体兴奋动静脉吻合支开放shock白三烯

有助于动脉血压的维持微循环改变的代偿意义回心血量增加心排出量增加外周阻力增高

保证心脑血液供应微循环改变的代偿意义①脑血管:受扩血管物质的影响，自身调节维持脑血流量的相对正常。②冠状动脉:β受体兴奋→扩血管效应→冠脉扩张。主要临床表现面色苍白四肢湿冷脉搏加快尿量减少神志清楚血压略降脉压减小治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍。二、微循环淤血期

微循环的改变灌多流少，灌大于流，血液淤滞组织细胞淤血性缺氧淤血缺氧期组织灌流状态：微循环改变的机制酸中毒

缺氧使CO2和乳酸堆积，引起的酸中毒使血管平滑肌对CAs反应性降低。

局部舒血管代谢产物增多血管平滑肌舒张毛细血管扩张缺血缺氧酸中毒肥大细胞组胺细胞解体K+通道开放Ca2+通道抑制ATP分解腺苷（1）微血管扩张机制

血液流变学发生变化

（1）白细胞粘附于微静脉6血小板聚集7红细胞聚集8微静脉白细胞附壁9毛细血管白细胞嵌塞微血栓形成微循环阻力增加（2）血液浓缩组胺、激肽、降钙素炎症因子和细胞表面粘附因子表达微循环改变的机制

LPS的作用巨噬细胞LPSNONONONONO血管平滑肌舒张持续性低血压微循环改变的后果

“自身输液”、“自身输血”作用停止组织间胶体正常时，组织间水分大多呈胶体状态毛细血管血流淤滞流体静压升高毛细血管通透性增高,血浆外渗，血液浓缩微循环改变的后果

“自身输液”、“自身输血”作用停止组织间胶体静脉系统容量血管扩张“自身输血”作用停止休克时，酸性代谢产物等使亲水增加血管床容积增大回心血量减少自身输液作用停止

失代偿及恶性循环的产生回心血量急剧减少小A、微A扩张，血液淤滞。心、脑血液供应减少血压进行性下降。（低于50mmHg）微循环改变的后果

恶性循环的形成毛细血管流体静压↑毛细血管通透性↑血浆外渗血液浓缩红细胞聚集微循环淤滞微循环血管大量开放血液滞留，回心血量减少心输出量、血压下降，交感兴奋组织灌流进一步减少缺血、缺氧、酸中毒

主要临床表现心灌流不足——心搏无力肾血流持续不足——少尿或无尿皮肤血管灌流减少——发凉，发绀血压进行性下降脑灌流不足——转向昏迷三、微循环的衰竭期微循环的改变

二、休克难治期（微循环衰竭期）不灌不流，血液高凝组织细胞无血供微循环衰竭期组织灌流状态：微循环的改变微血管麻痹性扩张：

微血管平滑肌麻痹，对血管活性药物反应性消失血液流变学的改变凝血系统的激活大面积烧伤造成红细胞破坏TXA2-PGI2平衡失调单核-吞噬细胞系统功能下降内毒素和（或）细菌入血血液高凝血液流速减慢DIC酸中毒DIC形成:严重的后果：多器官功能障碍甚至死亡。DIC形成后对休克的影响：

（1）微血栓阻塞通道→回心血量↓

（2）血管通透性↑（凝血与纤溶过程产生了产物和某些补体成分增加了血管的通透性）

（3）出血时血容量进一步↓

（4）器官栓塞、梗死

主要临床表现循环衰竭：进行性顽固性低血压，脉搏细速，CVP降低，静脉塌陷并发DIC：出现出血、贫血、皮下瘀斑。重要器官功能障碍或衰竭：多器官功能衰竭

休克难治的机制并发DIC导致微循环和全身循环衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow现象肠粘膜屏障破坏引发全身反应综合征和代偿性抗炎反应综合征。1.休克发生的始动环节？小结2.动脉血压高低可否作为判断休克发生与否的指标？为什么？血容量减少，血管床容积增加，心泵功能障碍第三节休克的发病机制神经-体液细胞机制微循环学说

交感-肾上腺系统兴奋，微循环灌流不足引起的细胞损害和器官功能障碍。

促炎和抗炎体液因子的泛滥直接引起微循环障碍和细胞、组织器官损害。

致休克因素直接或间接作用于组织、细胞，引起某些细胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏。

一、神经-体液机制感染与非感染性因子侵袭机体，刺激产生多种体液因子交感-肾上腺髓质系统下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统㈠血管活性胺（自学）㈡调节肽（自学）㈢炎症反应与全身炎症反应综合征二、组织-细胞机制从微循环学说到细胞机制的进展休克最先引起细胞膜电位变化细胞功能恢复促进微循环恢复器官微循环恢复，但功能不一定恢复促细胞代谢的药物具有抗休克疗效休克细胞（shockcell）是器官功能障碍的基础（二）细胞损伤1.细胞膜受损（最早发生损伤的部位）2.线粒体肿胀（最先发生变化的细胞器）3.溶酶体肿胀、空泡形成（在休克的发生发展和病情恶化中起着重要的作用）4.细胞凋亡和坏死（器官功能障碍或衰竭的病理基础）膜离子泵功能障碍水肿,膜电位下降肿胀、空泡形成、释放溶酶体酶功能损害：

ATP合成减少形态改变：肿胀，嵴消失，崩解细胞功能的障碍休克时微循环严重障碍，组织低灌流，细胞缺氧。糖酵解↑脂肪分解↑蛋白质分解↑

合成↓一过性高血糖和糖尿血中游离脂肪酸和酮体↑尿氮排泄↑，负氮平衡（一）细胞代谢障碍原因变化后果ATP不足，钠泵失灵钠、水流入细胞细胞水肿ATP不足，钠泵失灵细胞外K+↑高血钾症无氧酵解↑乳酸堆积代谢性酸中毒休克早期呼吸加快PaCO2下降呼吸性碱中毒休克后期休克肺通气不良呼吸性酸中毒能量不足与水、电解质、酸碱紊乱酸中毒发生可加重休克（休克可引起酸中毒）1.降低血管对CAS的反应性，血管舒张，血压降低；2.心肌收缩力下降；3.促使DIC发生；4.加重生物膜损伤；5.高钾血症（严重引起心律失常）。第四节休克时各器官系统功能的变化一.肾功能障碍休克时最易损害的脏器之一临床表现：少尿、无尿，氮质血症，高血钾和代酸休克初期的功能性肾衰，以肾小球滤过减少为主：①肾血流量减少②滤过压下降③醛固酮和ADH分泌增多，Na＋、水重吸收增多休克后期肾小管上皮细胞缺血性坏死，出现器质性肾功能衰竭。二、肺功能障碍

呼吸功能障碍的发生率较高，可发生ALI（acutelunginjury）和ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）呼吸中枢兴奋呼吸加快通气过度低碳酸血症呼吸性碱中毒早期间质性肺水肿通气/血流失调弥散障碍ARDS急性呼吸衰竭严重休克后期交感兴奋缩血管物质作用肺血管阻力升高进一步发展病理表现：肺泡水肿、充血、出血、肺泡毛细血管DIC，肺不张，透明膜形成。机制：与致休克因子和泛滥的炎症介质直接或间接损伤肺泡毛细血管膜有关。休克肺：休克的晚期，在患者尿量、血压、脉搏平稳后，常发生急性呼吸衰竭，表现为进行性低氧血症和呼吸困难。三.心脏功能的改变冠脉血流量减少

①血压↓，心率↑，心室舒张期缩短②肌力↑，耗氧量增加内毒素①抑制肌浆网对Ca2＋的摄取②抑制肌原纤维ATP酶酸中毒和高血钾

H＋和K＋影响Ca2＋转运心肌抑止因子

MDF抑止心肌收缩力，心搏出量减少DIC心肌微循环中微血栓形成四、中枢神经系统功能的变化血液重新分布脑自身调节烦躁不安无功能障碍早期脑组织缺血缺氧能量衰竭有害代谢物堆积离子转运紊乱脑细胞损伤神经功能损害进一步发展脑血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高神志淡漠,昏迷脑水肿,脑疝严重休克后期

肝脏库普弗细胞活化分泌炎症介质直接损伤肝细胞；肝对毒素清除功能和蛋白合成能力下降；肝功能障碍使乳酸代谢受阻，引起酸中毒；若发生严重的肝损伤，患者的死亡率几乎可达100%。

五.肝功能障碍

胃肠道最早出现缺血和酸中毒；肠缺血和应激性溃疡（stressulcer）；临床表现：腹痛、消化不良、呕血黑便；

肠源性内毒素血症或肠源性菌血症和脓毒性休克。六、胃肠道功能障碍肠粘膜上皮受损，肠道屏障功能减弱，肠道细菌大量繁殖，大量的内毒素甚至细菌移位进入血液循环和淋巴系统，启动全身炎症反应。

早期血液高凝凝血因子消耗，继发性纤溶亢进

明显的出血倾向七.凝血-纤溶系统功能的变化巨噬细胞增生、中性粒细胞侵润、淋巴细胞变性、调亡和坏死等；补体激活，对各器官系统非特异性损伤；过度表达抗炎介质，抑制免疫系统。

八.免疫系统功能的变化第五节多器官功能障碍综合征P.180在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，短时间内(24小时)同时或相继出现两个或两个以上原无病理关联的器官功能损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS(多器官功能障碍综合征)。肺性脑病？

重者达到器官、系统衰竭程度，称作多系统器官衰竭

(MSOF)。是休克死亡的主要原因。衰竭器官数死亡率单个15%~30%2个45%~55%3个＞80%4个很少存活

80％的MODS病人入院时有明显的休克。1.感染性病因

70％左右的MODS可由感染引起，特别是严重感染引起的败血症。2.非感染性病因

大手术和严重创伤，无论有无感染存在均可发生MODS。

一、MODS的病因：最常见是严重的感染和创伤。

（一）速发单相型(rapidsingle-phase)

▲由损伤因子直接引起▲器官损害同时或者相继出现▲病情发展快，只有一个时相，损伤只有一个高峰

（二）迟发双相型(delayedtwo-phase)

▲第一次打击(firsthit)后出现一个缓解期▲其后1～3周又受到第二次打击(secondhit)发生MODS▲病情发展呈双相，出现两个损伤高峰二、分型四、发病机制全身性炎症反应综合征（Systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）是指感染或非感染因素作用于机体，刺激炎症细胞的活化，导致各种炎症介质的大量产生而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应。

炎症细胞巨噬细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞血小板内皮细胞炎症细胞的激活和释放播散性炎症细胞活化（SIRS）炎症介质与SIRS【定义】机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症.

表现为

▲播散性炎症细胞活化

▲炎症介质泛滥到血浆,并通过级联放大反应(cascade)引起全身性炎症。炎细胞激活分泌多种炎症介质炎细胞进入组织炎症瀑布（炎症介质泛滥）因果关系炎症介质泛滥细胞因子脂类黏附分子氧自由基与NO血浆源性炎症介质其他3.SIRS时表达增多的炎症介质(二)促炎-抗炎介质平衡紊乱

促炎介质的泛滥

(proinflammatorymediatorsspillover)通过自我放大的级联反应(cascade),产生大量炎症介质◆一方面，抗炎介质抑制巨噬细胞产生细胞因子，并调控炎症介质，有助于控制炎症，是机体的一种代偿反应◆另一方面，过量的抗炎介质抑制免疫功能，并增加感染的易感性代偿性抗炎反应综合征

促炎-抗炎介质平衡失控感染或创伤时机体产生的可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的过于强烈的内源性抗炎反应。CARS---代偿性抗炎反应综合征

促炎-抗炎介质平衡失控局部促炎介质局部抗炎介质感染因子非感染因子促炎介质全身泛滥抗炎介质全身泛滥SIRSCARSMARSSIRS>CARS细胞死亡功能障碍CARS>SIRS免疫抑制易继发感染混合性拮抗反应综合征第六节休克防治的病理生理基础1.补充血容量：及时补液,充分扩容,需多少,补多少。

2.纠正酸中毒：补碱纠酸改善心肌代谢、防止细胞损害。

3.血管活性药物：包括缩血管药物和扩血管药物（必须在纠正酸中毒的基础上应用）。

一、病因学防治：如止血、镇痛、控制感染病灶等。二、发病学防治（一）改善微循环㈡抑制过度炎症反应：阻断炎症细胞信号通路的活化、拮抗炎症介质的作用或采用血液净化疗法。㈢细胞损伤的防治：改善微循环,可补充能量及抗氧自由基等。三、防止器官功能衰竭：

如心衰时，除停止或减慢补液外，要强心利尿；呼衰时要给氧；肾衰时可利尿、透析等。四、营养与代谢支持：保持正氮平衡是对严重创伤、感染等患者进行代谢支持的基本原则，在摄入营养物中，要提高支链氨基酸的比例。1.休克的下列临床表现哪一项是错误的?

Ａ.烦燥不安或表情淡漠甚昏迷Ｂ.呼吸急促、脉搏细速Ｃ.血压均下降Ｄ.面色苍白或潮红、紫绀Ｅ.尿少或无课堂练习2.休克时交感-肾上腺髓质系统处于：Ａ.强烈兴奋Ｂ.先兴奋后抑制Ｃ.强烈抑制Ｄ.先抑制后兴奋Ｅ.改变不明显3.休克时血压下降的主要发病机制是:Ａ.心功能不全Ｂ.外周动脉紧张度不足Ｃ.交感神经过度兴奋后衰竭Ｄ.血液中儿茶酚胺过低Ｅ.微循环障碍,组织灌流不足4.休克II期(微循环淤血期)微循环灌流的特点是：Ａ.少灌少流,灌多于流Ｂ.少灌多流,灌少于流Ｃ.多灌少流,灌多于流Ｄ.多灌多流,灌多于流Ｅ.多灌多流,灌少于流5.临床上休克最常见的分类方法是按照：B．发病学原因A．始动环节 C．血液动力学特点D．微循环特点E．外周阻力1.微循环的营养通路是：A．微动脉→动静脉吻合支→真毛细血管→微静脉B．微动脉→后微动脉→直通毛细血管→真毛细血管→微静脉C