精神科护理临床实践能力考核表

护理人员临床实践工作能力质量检查表病区日期质控员得分项目分值评定标准分值扣分原因责任人责任人签名护理评估能力25分病史采集全面包括：病人一般情况、主诉、四史（现病史、既往史、家族史、过敏史）五个方面（饮食、活动、失眠、大小便、生活自理能力）、六个心理社会问题（精神状态、疾病的认识、心理状态、性格与别人交往能力、家庭关系、经济状况）、四大评估（跌倒、坠床风险因素评分、压疮风险因素评分、自理能力评分、预防深静脉血栓评分）等6汇报病史层次分明、重点突出：语言使用恰当、有针对性2正确评估病情动态变化（能说出对病人的病情转归及对护理工作有影响的相关症状、体征、生化等指标动态变化的过程）6掌握病人住院以后的治疗措施（用药、检查等）4评估病人目前的状态（包括生命体征、意识状态、活动能力、症状、阳性体征、出入量、有无并发症、各种监护仪器的评估、跌倒丨坠床、深静脉血栓、压疮等风险的评估、病人生活自理能力等、心理社会评估、辅助检查）7分析判断能力15分根据评估，综合分析得出病人的个性化护理问题和措施，问题全面，按轻重缓急罗列（目前主要护理问题3-4个，按关键问题优先、次优。中优顺序汇报）10对可能出现的并发症了解清楚，明确观察重点5临床护理能力基础护理5分床单元整洁，晨晚间护理到位1基础护理落实，按照病情及病人要求，提供刷牙漱口、洗脸、刮胡须、梳头、洗头、擦身、洗手、洗脚、会阴及尿道口的护理、修剪指丨趾甲、协助排尿排便、更换衣裤被褥等。确保病人“三短六洁”特殊病人给予口腔护理、鼻饲、吸痰、翻身拍背等，避免护理并发症发生2饮食护理落实、饮食与医嘱相符，有饮食量入|禁忌指导，提供良好的就餐环境订餐及时。协助病人摆好餐具及体位，必要时协助进食。2舒适护理5分按照病情指导病人采取正确体位。病人安全、舒适、肢体处于功能位3保护病人的隐私2导管护理5分导管妥善固定、无扭曲。引流通畅、局部清洁、干燥。观察并记录引流也得量、色、性状2各管道标识、警示标识明显，病人及家属知道其意义1各管道意外脱管应应急处置得当。意外脱管应急处置预案流程有演练有记录2

专科护理5分护士熟练掌握常见症状及相关疾病的护理常规、病情观察要点、各项措施落实到位1熟练掌握（监护仪、注射泵、输液泵、无创|有创呼吸机等）各项报警数据的意义及处理方法，有专科技术培训有记录2检查、治疗、护理、手术1有专科常见症状及相关疾病的护理常规，有专科技术培训有记录1安全护理10分对制动、实施约束的病人，有及时评估手段和安全防范措施1有压疮发生可能者及时填写压疮护理记录单，采取有效的护理措施，记录齐全1有跌倒、坠床风险因素、预防深静脉血栓风险因素及时评估记录，采取有效的护理措施1重点部位（呼吸道、泌尿系统、手术部位、血管等）的感染预防有具体措施，并认真落实1对有潜在危险行为的住院病人（心理抑郁、自杀倾向、走失、病情突发变化等）进行逐级预警备案，严格交接班，确保各项防护措施落实到位，防止病人住院期间发生意外1有相应的安全标识（防跌倒、药物过敏、各种管道、护理级别、饮食、防压疮）并及时告知病人1危重病人及行动不便病人外出检查有专人护送1熟知意外|紧急事件处理预案，有专科培训有记录2意识不清或？？病人有防护措施1健康教育5分根据病人情况提供康复指导，并发症预防措施到位2病人或家属能够知晓治疗、手术、用药、检查、饮食、康复等注意事项，健康教育有效率大于百分之95,且被要求主动或被动执行3人文护理5分护理过程中人性化措施落实到位，与病人家属沟通良好，做好心理护理2能及时处理病人临时要求3护理记录5分护理记录完整、准确、完整3按等级护理巡视，记录及时，输液滴速与实际相符2护理操作15分准备工作充分（环境、