全科医学课件：第四章 以人为中心的健康照顾

第四章以人为中心的健康照顾第一节患者与疾病——两个不同的关注中心第二节以人为中心的健康照顾第三节健康信念模式与健康照顾内容目录一、医生的关注中心第一节患者与疾病——两个不同的关注中心Case1

患者，男性，52岁，工人。十年前发现血压升高，服用2种降压药物，服药不规律，血压控制在150/90mmHg左右。吸烟20支/天。近1年来出现过数次胸闷、心前区不适，心脏专科医生诊断为冠心病。心脏专科医生近半年症状不能控制建议：1、病人住院行冠状动脉造影，2、必要时放置支架，3、增加一种降压药物。

病人担心费用问题而焦虑全科医师予病人心理疏导，让其倾诉内心感受，给予支持、鼓励，劝其戒烟，给予适当的抗焦虑药；同时让病人坚持规律服药。数周后，病人睡眠改善，焦虑情绪缓解，血压降至正常，胸痛发作次数明显减少两个中心

person-centeredcare专科医疗全科医疗以人为本以疾病为中心强调生物体的健康，忽视病人的需求整体观人体是一个多层次的整体病人是疾病的载体强调健康与疾病同人的关系古代医学模式近代生物医学模式生物-心理-社会医学模式全科医疗

病人第一，疾病第二病人是疾病的载体，但病人不仅仅是疾病的载体，病人除了有疾病的生物学特征外，还具有人的心理和社会学特征“了解你的病人是什么样的人，比了解他们患了什么病重要得多”

——希波克拉底医生关注中心的转移是医学模式转变的结果生物医学模式生心社医学模式以人为中心以疾病为中心二、生物医学模式——以疾病为中心把人作为生物体进行解剖分析，力图寻求每一种疾病特定的生理、病理变化，研究相应的生物学治疗方法以疾病为中心来解释病人的健康问题，视疾病为独立于社会行为的实体重要缺陷——将疾病从病人的社会文化环境中抽离以疾病为中心的医疗手段用高科技的医疗手段研究病因、症状、体征病理生理学理论实验室检查影像学检查病理检查尸体解剖

治疗或控制疾病生物医学模式的优点具有客观性和科学性（以生物科学为基础）理论和方法易于掌握（简单、直观）可得到科学方法的确认（实验室检查、活体或尸体检查）可治愈一些致命的疾病，控制不能治愈的疾患生物医学模式的缺点1.以疾病为中心，忽视了病人的需求

医师在搜索疾病证据，解释症状和体征的过程中，存在下列问题：对病人心理和社会问题不予评价，如生命质量，社会习俗和文化忽略病人主观感受需求，诊疗过程机械化、失人性化2.医患关系疏远，病人依从性降低病人被动接受检查处理医师的关注重点在于疾病的病理生理变化对疾病的热衷和对病人的冷漠，致使医患关系疏远，必然导致病人依从性的降低3.医师思维的局限和封闭强调症状、体征和实验室检查的客观意义忽略与病人密切相关的人格、个人经历、经济情况、家庭和社会支持等因素导致促进健康的措施收效不佳三、生物-心理-社会医学模式——以人为中心20世纪中期以前，主要疾病是各种传染病和营养不良随生物医学防治手段及公共卫生的普及，慢性非传染性疾病愈来愈流行社会变化，心理和社会压力便成为疾病和要求诊治的主要原因生活方式和行为疾病成为人类健康的突出问题

（一）社会现实呼唤生物-心理-社会医学模式公害、交通事故、自杀、吸毒、酗酒、饮食过度、犯罪率升高、“家庭瓦解”等，是许多心因性疾病的心理社会因素必须把人作为生态系统的组成部分（包括自然环境和社会环境）从生物的、心理的、社会的水平来综合考察人类的健康和疾病采取综合的措施来防治疾病，增进人类健康。服务对象：包括病人、有健康问题需要帮助的人人有自然性和社会性人的自然性由自然物质，如蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质等分子组成的细胞、组织、器官和系统等构成最终人又分解成这些物质回归自然自然物构成人的微观世界（microcosmicworld），可用自然科学方法研究、量化和精确测定（二）患者的宏观和微观世界人的社会性特定背景（个人背景、家庭、社区、社会）特定的社会关系（人-人、-家庭、-社区、-社会、-国家、-生态环境等）特定背景和关系构成人的宏观世界，属于心理学、社会学、经济学、伦理学、法学和人类学等许多社会科学的研究范畴社会性受法律、道德、文化、宗教、经济等众多因素的影响是一个复杂的、多元的、难以量化的世界

人社心类会理……

学学学解微生生剖生理物……学物学学学学

病人背景生物医学模式(疾病为中心)

生物心理社会医学模式(以人为中心)生

环社国社文家经态境会家区化庭历系器组细分统管织胞子

疾病定位生

环社国社文家经态境会家区化庭历生

环社国社文家经态境会家区化庭历个人人存在于自然和社会所组成的生态系统中，处于宏观世界和微观世界的焦点两个世界相互联系、作用；两者都影响健康人类有共同的自然性和社会性规律，但作为个体存在的人又有其独特的个性，这是人的宏观世界和微观世界共同作用所产生的个性也是影响人健康的重要因素

进入病人的世界，了解人的个性

——以人为中心的基本点

（三）以人为中心的健康照顾基本点——进入患者的世界，了解人的个性在生物医学模式中，病人是待修理的机器，疾病是机器上损坏的零件，医师是负责修理各种零部件的工程师

生物-心理-社会医学模式是以人的整体健康为最终目标，疾病是病人的一部分而并非全部，病人的需求和期望与生理疾病同等重要。

全科医师在向病人提供以人为中心的健康照顾时就需要进入病人的世界中去，了解病人的宏观和微观世界，同时了解病人的个性理由一

病人是一个身心统一的整体，是具有生理功能和心理活动的生物体，精神和躯体是不可分割的，是生命活动中相互依赖、相互影响的两个方面，共同作用于机体的健康。因此全科医师不仅需要了解病人的病理生理过程，还需要了解病人的心理过程。理由二

具有独特个性的病人有完整的社会背景，这些也将对人的健康产生影响。因此，不了解病人的个性、背景和关系就不可能完整地认识病人，也就无法全面了解和理解病人的健康问题。

总之，全科医师要了解病人所患的疾病，更要了解所患疾病的病人。在健康服务的过程中，全科医师不是作为旁观者和指挥者，而是作为与病人处于平等地位的医患互动公式的一部分而发挥作用，是维护人的整体健康和提高人的生命质量的艺术家

（四）

全科医师的“病人”范畴

疾病disease病患illness患病sickness1.“疾病”、“病患”、“患病”的不同概念“疾病”，指可以判明的人体生物学上的异常情况。可以通过体格检查、化验或其他特殊检查加以确定。“病患”，即有病的感觉，指一个人的自我感觉和判断，他有不适的感觉，可能同时存在疾病，也可能仅仅是心理与社会方面的失调。“患病”，是指一种社会地位或状态，即他人（社会）知道此人处于不健康状态。本人可能有病，也可能是装病。

——医学术语，指可以判明的人体生物学上的异常情况，可以从体格检查、化验或其他特殊检查加以确定

疾病

——有病的感觉，指一个人的自我感觉和判断，认为自己有病，可能确实有病，也可仅仅是一种心理或社会方面的失调

病患

——指一种社会地位，即他人（社会）知道此人现处于不健康状态

患病

三种情况可以单独、同时或交替存在Disease(疾病：生物学异常)Illness(病患：有病的感觉)Sickness(患病：社会承认)(三者可单独、同时、交替存在)

病人医师显微镜：细胞………..Disease肉眼：人……………Illness望远镜：社会背景…..Sickness就医目的期望情感科学与艺术的结合病人的需求与医师的眼光示例一位早期肝癌患者，可以说是有严重的“疾病”但他自己并无明显不适，无“病患”因而未就医，别人也不知情，就没有人知道他“患病”他也不被视为“病人”一旦癌症进展，出现症状（病患）而就医确诊为肝癌（疾病）大家知道他“患病”了生物医学模式强调“疾病”生物-心理-社会医学模式则强调以“病人为中心”对三种情况同等对待，应当具有三种眼光

–

用显微镜检查病人身体器官上可能的病灶

–

用肉眼审视目前的病人，了解其患病的体验

–

用望远镜观察病人的身后，了解其社会背景情况以人为本，以病人为中心医师进入病人世界，用病人的眼光面对疾病，三种情况同等对待以疾病为中心疾病拿到医师的世界中，病理学解释疾病，忽视了病患和患病两种情况两个不同中心2.全科医生的责任和面临的挑战专科医院

疑难杂症

无法解释种种身心不适，生物学与行为学的相关性全科医疗

需特定的照顾方式以及立体的、全方位的思维方式，解决病患，即有病的感觉问题

生物医学

专科医师接受处理的多为疑难危重病人；基层的全科医生面对的多是常见病、慢性病、轻症病人以及健康人群各自服务的对象不同，决定了全科医师的责任不仅是对病种或知识、技术负责，更必须对人负责

全科医师所处理的不限于健康问题的类型，甚至不局限于严格定义上的健康问题，而且全科医生不会因为疾病的治愈，疗程的结束或疾病的不可治性而中止服务因此，全科医师必须与服务对象建立起互动式的医患关系，提供人格化的服务或称人格化的照顾（personalizedcare）

全科医师的责任还在于维护其服务人群的健康，这就要求全科医师有群体观念，熟悉服务人群的生活习惯，环境因素和人文地理等，这样有助于全科医师有的放矢地工作，提高其服务人群的生命质量

生物医学模式采用客观和实证主义方法，而生物-心理-社会医学模式要求全科医师不但要重视这种客观现象，更要重视服务对象的主观感受，重视病人的生命质量

全科医师是“守门人”，也是卫生资源的管理者。要求全科医师具有预防观念和卫生经济学观念，通过预防疾病和杜绝浪费，使有限的卫生资源得到合理的使用

全科医师的服务对象包括病人、亚健康和健康的人群。不同的人群有着不同的医疗保健需要，全科医师必须根据服务对象的不同需要提供预防、保健、医疗、康复等服务全科医师的任务无疾病时（易感期）

——预防保健、健康咨询、生活方式指导，关系协调等整体性照顾，防止疾病的发生（一级预防）疾病尚未分化（临床早期）

——尽早识别问题，早查早治，提供适当干预措施，逆转健康向疾病发展的进程（二级预防）疾病确诊时(临床期)

——减少并发症和后遗症，避免残障，提供康复和善终服务。特别对于一些不可治愈的慢性病，建立互动协作式的医患关系，提高病人的依从性（三级预防）第二节以人为中心的健康照顾

—全科医师应诊的任务

Case2

女性，68岁，有糖尿病史10年，高血压病史近20年，口服药物控制血糖和血压，偶尔测空腹血糖在9mmol/L左右，血压在150/90mmHg左右，近1月来因口干、体重下降前来就诊，测空腹血糖为16.8mmol/L。

一、确认和处理现患问题

是应诊的核心任务病人陈述其健康问题医师了解两类同等重要的事项医师的事项病人的事项病史期望查体情感实验室检查恐惧、担忧鉴别诊断了解病患体验

整体评价与干预计划↓↑与病人协商现患问题的性质，问题对病人的影响、看法、顾虑、需求现存问题就诊原因生物层面心理层面社会层面问题的特性产生问题的可能心理背景问题对病人的影响产生问题的可能社会背景病人的看法、顾虑、期望以生物-心理-社会医学模式确认现患问题解剖分析病患现有问题患者因口干、体重下降前来就诊，全科医生通过血糖检测判断患者的症状是否由血糖升高引起制定处理计划向病人解释病情，并表示同情、理解向病人说明处理方案了解病人的看法

病人满意

改善遵医行为与病人达成共识，协商、调整处理方案

增进病人健康争取病人的自主性，鼓励其承担自我管理的责任二、连续性问题的管理两个中心

person-centeredcare专科医疗全科医疗以人为本以疾病为中心慢性病干扰病人正常生活，需要医疗保护慢性病影响病人形象、地位、他人观感

因此，全科医师除了在应诊时处理病人的现患问题外，还应对连续性问题如慢性病等进行长期管理。与病人一起制定慢性病长期管理目标，针对该目标指导病人改变生活方式，协助病人和家属对付长期的困境。这种持续性的医疗照顾应涵盖人生的各个时期、疾病的各个阶段及各种新或旧、急性或慢性的健康问题

医师要考虑现患问题对慢性病的影响长期用药非药物方法：低盐

情绪

随访血压三、根据时机，提供预防性照顾以医疗为切入点，在病人尚未意识到不健康的生活方式对健康的影响时，要给予解说与科学指导，医师在处理现患问题的同时适时提供个体化、适当的预防照顾

一级预防：病因预防，切断危险因素和病因二级预防：临床前期预防，筛查、早发现、早诊断、早治疗三级预防：临床期预防，防止并发症或后遗症、康复治疗例：健康教育：戒烟、低盐饮食、控制体重

50岁以上的妇女作乳房X线钼靶检查绝经期妇女进行骨质疏松的评定

家庭医师对因不同原因来求诊的病人，应主动地评估危害健康的各种因素并加以处置，即将预防措施视作日常诊疗中应执行的工作

—

加拿大家庭医学专家Mcwhinney

四、改善病人就医遵医行为教育病人：如何有效地利用医疗服务两个误区：1.就医过多:病人敏感紧张或依赖的心理…浪费资源2.就医过少:健康意识不够或为经济条件所限…延误诊治

医疗服务自我服务2/3问题能解决亲友帮助全科医师处理专科医师处理教育内容什么情况下就医什么情况下不该就医什么情况下寻求哪一个层次及类型的医师和医疗机构如何加强自我管理确认现患问题管理连续性问题预防性照顾改善就医行为

应诊二、以患者为中心的接诊模式LEARN接诊模式：5个步骤1、全科医生要先站在患者的角度倾听，收集患者所有的健康问题及其对健康问题的认知或理解；2、详细收集所有可供疾病诊治的资料后，医生需向患者及其家属解释对上述健康问题的诊断或看法；3、在说明病情后，要容许患者有机会参与讨论沟通彼此对病情的看法，使医患双方对健康问题的看法趋向一致；4、医生按所达成的共识提出对患者最佳或最合适的健康教育、检查及治疗建议；5、如患者对检查及治疗建议存在疑惑，需要与患者进一步协商，最后确定医患双方皆可接受的方案。问诊方式

社区的长期综合性健康管理与慢性病控制的关键指标和管理环节用BATHE方法评估病人的心理状态，作出相应的处理－Background：引出病人的背景“What’syoustory?”

－Affect：情绪状态“你心情如何？”，病人现时的情绪状态－Trouble：烦恼“What’syourtrouble?”，了解问题对病人的影响程度

－Handling：处理“你是如何处理那件事的？”，了解病人的自我管理能力－Empathy：移情，对病人倾诉表示理解和同情关切，使他感受到医生对他的支持。“你可是不