空白住院病历书写质量评估标准

住院病历书写质量评估标准中华医院管理学会病案管理专业委员会2010.2.22病案首页入院记录病程记录缺陷内容医疗信息未填写(指空白首页)传染病漏报血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误主要诊断选择错误无科主任、主(副主)任医师签字医院感染未填药物过敏未填写不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)无入院记录(由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录)无主诉主诉描述有缺陷无现病史现病史描述有缺陷主诉与现病史不符无既往史/家族史/个人史无体格检查体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征无辅助检查记录无专科检查专科查体记录有缺陷无初步诊断、确定诊断或初步诊断、确定诊断书写有缺陷缺住院医师、主治医师签字和确诊日期不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)首次病程未在患者入院后8小时内完成首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录对危重症者不按规定时间记录病程疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见中等以上手术无术前讨论记录新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认无麻醉记录24小时内完成无手术记录植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中无死亡抢救记录6小时内完成缺死者家属同意尸检的意见及签字记录对病情稳定的患者未按规定时间记录病程无阶段小结扣分标准单项否决单项否决单项否决3222单项否决单项否决324324323223单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决单项否决33出院记录辅助检查及书写基本要求缺陷内容治疗或检查不当病情变化时无分析、判断、处理及结果检查结果异常无分析，判断，处理的记录重要治疗未做记录或记录有缺陷未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明无上级医师常规查房记录上级医师查房无重点内容或未体现教学意识无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写(空白)自动出院或放弃治疗无患者/家属签字操作无记录无术前小结记录无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录手术记录内容有明显缺陷无术后首次病程记录无手术前术者查看患者的病程记录术后三天内无上级医师或术者查房记录术后三天内无连续病程记录缺出院前一天记录缺出院前上级医师同意出院的记录不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录无死亡讨论记录产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符出院记录无主要诊疗经过的内容无治疗效果及病情转归内容无出院医嘱死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符死亡记录中未写明死亡原因不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告医嘱(护理级别)与病情不符检查报告单与医嘱或病程不吻合者不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等)病历中摹仿或替他人签名缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整算机打印的病历无书写者的手工签名病历不整洁(严重污迹、页面破损)字迹潦草、不易辨认未按规定使用蓝黑墨水书写不规范书写扣分标准3322232255553553322单项否决单项否决单项否决42222单项否决22单项否决单项否决单项否决232《住院病历书写质量评估标准》说明在中华医院管理学会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家(包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家)的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了《住院病案书写质量评估标准》(以下简称《评估标准》)在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本《评估标准》具有一定的科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审及各类检查中病历书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。现将本《评估标准》简要介绍如下：(1)单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使业管理力度。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗(2)重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。(3)非规范化书写这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。在项目设计上这一部分没有细化，主要考虑到这一部分涉及内容较多，而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细，而新的问题出现时又难以归属而影响评估，因此未规定具体根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于：(一)住院病历评估标准设百分制进行评价。(二)用于住院病历环节质量评估时：格病历，不再进行病历质量评分。(三)用于住院病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合进行质量评分。(一)单项否决：第一条病案首页医疗信息未填写(空白首页)填写，出院病历不应有空白首页出现。第二条传染病漏报住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细填第四条无入院记录格检查、辅助检查(指患者入院前作的检查)及初步诊断和书写医师签字等。须在患者第七条首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者应在接班后(即交班后)24小时内完成。患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转第十一条对危重症者不按规定时间记录病程第十二条疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主(副主)任医师的查房记录，或由科主任或主(副主)任医师主持的疑难(危重)病例讨论记录。第十三条抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见。本属签：第二十一条无死亡抢救记录第二十三条缺死者家属同意尸检的意见及签字，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，病程记录中应记录死者家属同意尸解的意见并由死者直系亲属签字。第二十四条缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录第二十五条无死亡讨论记录。第二十七条缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告曾第二十八条病历中摹仿或替他人签名医务人员签名，各项病历记录所需医师、第二十九条缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整第三十条涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误。【病案首页】无科主任、主(副主)任医师签字病案首页中科主任、主(副主)任医师一栏应及时填写。过敏药物的具体名称。门(急)诊诊断填写错误或漏填；诊断符合情况未按实际情况填写；抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写；【入院记录】指主诉重点不突出、不准确、含糊其词，主要症状(或体征)的持续时间不准确。述有缺陷2、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况况；记录欠条理性、主线不清。/家族史/个人史应当按照系统循序进行书写。体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。他医疗机构所作的检查应当写明该医疗机构的名称。记录专科特殊情况，不得遗漏及空项。陷矛盾。步诊断或初步诊断书写有缺陷缺住院医师、主治医师签字和确诊日期住院医师应在书写完成入院记录后认真签写全名，注意清晰可认。【病程记录】对病情稳定的患者未按规定时间记录病情病情变化时无分析、判断、处理及结果检查结果异常无分析、判断、处理的记录析原因，亦无处理意见。疗未做记录或记录有缺陷。未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明更改原因，或采取其他治疗方式的依据。房记录医师查房，按期进行。上级医师查房无重点内容或未体现教学意识无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写(空白)请会诊记录及会诊记录均应填写完全，不应有空白部分。。缺出院前一天记录缺出院前上级医师同意出院的记录；【出院(死亡)记录】及病情转归内容中未写明死亡原因死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符的死亡时间相吻合。缺入院时主要症状；治疗经过不详细(无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间等)；；出院带药不详细(无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间)；出院记录缺医师签名；出院(死亡)记录缺项或内容不全；出院记录中其他项目书写欠缺，如：患者一般情况空项或遗漏等以上未提及的某些欠缺等；死亡记录中抢救及治疗经过内容简单、不具体及其他欠缺；死亡讨论记录内容简单、缺项或讨论无重点及其他欠缺；死亡讨论项目不全如缺记录日期等。【辅助检查与医嘱】医嘱(护理级别)与病情不符时，医嘱仍是普通护理未下病危及病重。检查报告单与医嘱