神经病学多发性硬化

多发性硬化

MultipleSclerosis

12023/2/17DefinitionDisruptionofnormalmyelinsheathincentralnervoussystemReason-unknowMostlyseeninyoungadults2023/2/172少突胶质细胞与神经纤维关系模式图2023/2/173少突胶质细胞与神经元2023/2/174脱髓鞘图示2023/2/175Twobasicproperties1、Repeatedonset:diseasecourseoftenfluctuatedwithrelapseandremitting,afewprogressslowlyorrapidlywithoutfluctuation.2、Multiplelesions:mainlyinwhitematter(thebrainorthespinalcord),rarelyseeninperipheralnervoussystem.2023/2/176Whatis“sclerosis”1、Macroscopic:

toughgrayglialplaguesinthewhitematter,sometimespinkandsoftappearanceinacutestageofonset,orcannotberecognizedbynakedeyes.2、Microscopic:Obviousproliferationofastrocytesanddefeciencyofoligodendrocytes,demyelination,buttheaxonkeepsrelativelyintact.2023/2/1772023/2/178MS的硬化斑块2023/2/179脱髓鞘的镜下观2023/2/1710血管周围脱髓鞘2023/2/1711PathogenesisUnclear:流行的观点是：

个体因先天遗传因素而具有对MS的易感性，并在后天环境中的某些外因如病毒感染等情况下，促发了对髓鞘成分的异常的自身免疫应答，细胞免疫和体液免疫机制均参与其中。2023/2/1712Pathogenesis一、Enviromentalfactors：1、好发于高纬度地区，随纬度的增加而增高。2、15岁以前的居住地环境对发病率的影响大，15岁以后则似乎遗传因素更重要些。2023/2/1713Pathogenesis二、Viralinfections:可能是一种缓慢的、隐匿的、温和的病毒感染。1、麻疹、风疹、腮腺炎、水痘、带状疱疹、单纯疱疹、流感等，无特异性。2、人类逆转录病毒、朊病毒，有可能。2023/2/1714Pathogenesis

较统一的意见是：

Viralinfectiontriggersautoimmuneresponsetothemyelin，probablythrouthmolecularmimicryanddisregulationoftheimmunesystem.2023/2/1715Pathogenesis三、Immunology:

Selfresponseimmunologicaldisease,mainlycellularimmunitypartiallyhumoralimmunity.

Autoantigens：髓鞘碱性蛋白（MBP）、蛋白脂蛋白（PLP）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（MOG）。2023/2/1716Pathogenesis四、Genetics:1、HLA是目前唯一公认的与MS易感性相关的基因。2、TCR基因、Ig基因、MBP基因、线粒体DNA及一些细胞因子的编码基因，尚无明确的结论。2023/2/17172023/2/1718ClinicalmanifestationsKeypoints:1、病灶多发(multiplelesions)2、时间多发(repeatedattacks)3、可急可缓(acuteorchronic)4、多种多样(diversefeatures)2023/2/1719Clinicalmanifestations1、Commonsymptoms:weakness(无力）Paraesthesia（感觉异常）Hypopsia(视力减退）Diplopia(复视）2023/2/1720Clinicalmanifestations2、Initialsymptoms:Sensorydisorderofspinalcord(脊髓性感觉障碍)Hypopsia(视力下降）Weaknessofthelimbs(肢体无力)Diplopia(复视)Ataxia(共济失调)2023/2/1721ClinicalmanifestationsClinicalsubtypes:

1、缓解复发型（Relapsing-remittingMS，RRMS）：最多见。

2、原发进展型（Primary-progressiveMS，PPMS）：持续恶化无缓解，高龄多，脊髓型多。

3、继发进展型（Secondary-progressiveMS，SPMS）：先缓解复发，后转为进展。

4、进展性发作型（Progressive-relapsingMS，PRMS）：不断进展，不断发作。2023/2/1722Clinicalmanifestations5、良性MS（BenignMS）

：发病15年后仍保持了全部的神经系统的正常功能。6、恶性MS（MalignantMS）

：短期内病情迅速恶化，严重的功能障碍或造成病人的死亡。

2023/2/1723DiagnosisandDifferentialDiagnosis

Lackofspecificity

依靠特征性地缓解-复发的多发的症状，详细的病史、神经系统查体、实验室检查，神经影像，对中枢神经系统不同部位的多发病灶进行确认。2023/2/1724DiagnosticCriteria

最常用的Poser标准（1983年）包括确诊MS（DMS）和可能MS（PMS）两大组，每组又分为临床和实验室支持两个亚组2023/2/1725DiagnosticCriteriaDMS—CDMS(临床确诊MS)LSDMS(实验室支持的确诊MS)PMS—CPMS（临床可能MS）

LSPMS(实验室支持可能的MS)2023/2/1726DiagnosticCriteria

脑脊液电泳IgG寡克隆区带和24小时鞘内IgG合成率升高为实验室指标；诱发电位、CT、MRI的阳性发现为亚临床证据。2023/2/1727临床确诊MS的标准

（4个证据）

1、2次发作及2个分离性病灶的临床证据。

2、2次发作及1个病灶的临床证据和另1个分离性病灶的亚临床证据。2023/2/1728实验室支持的确诊MS的标准

（4个证据）1、2次发作，1个病灶的临床或亚临床证据+脑脊液OB/IgG；2、1次发作，2个分离性病灶的临床证据+脑脊液OB/IgG；3、1次发作，1个病灶的临床证据和1个分离性病灶的亚临床证据+脑脊液OB/IgG。2023/2/1729

临床可能MS的标准

（3个证据）1、2次发作及1个病灶的临床证据；2、1次发作及2个分离性病灶的临床证据；3、1次发作及1个病灶的临床证据和

1个分离性病灶的亚临床证据。2023/2/1730实验室支持可能MS的标准

（3个证据）

2次发作及脑脊液OB/IgG。2023/2/1731多发性硬化的诊断标准(Poser1983,1984)_______________________________________________临床发作临床亚临床脑脊液

类别次数证据证据OB/IG临床确定

1 2 2 实验室确定

1. 2 1或1 或+ 2.12 + 3 111+ 临床可能

1. 2 1 2. 1 2 3. 1 11 实验室可能

1. 2 +2.11

+2023/2/1732Auxiliaryexaminations1、磁共振（Magneticresonanceimaging,MRI）2、脑脊液（Cerebralspinalfluid,CSF）3、诱发电位（Evokedpotential,EP）2023/2/1733Auxiliaryexaminations

MRI是用于MS诊断的最有价值的手段，可以显示出90%的白质中的多发病灶，较CT更加灵敏，对小脑、脑干、脊髓的病灶更具明显的优越性。2023/2/1734MRI的诊断标准

病灶在1个以上，直径大于3mm，主要位于白质，即可定为阳性MS病灶。2023/2/1735MS的磁共振表现2023/2/1736诱发电位（EP）

VEP和SEP对MS的阳性率较高，BAEP虽然阳性率较低，但如发现异常则有利于MS的诊断和预测，三种EP不能互相代替。2023/2/1737脑脊液（CSF）

约70%的病例的脑脊液IgG增高，约90%的病人的脑脊液中可见IgG寡克隆区带(oligoclonalbands,OB)，而血清中无，或浓度低于脑脊液中，提示这些IgG是在鞘内合成(intrathecalsynthesis)的。2023/2/17382023/2/17392023/2/1740ClinicalCase

Male,40,married,architectualworker,complainofnumbnessintheleftfaceandrightlowerlimbwithrapidvisualdeteriorationfor3days.

2023/2/1741ClinicalCaseLightsensationofthelefteye,abductioninsufficiency,andendoductionappearedwhentheeyesmovetotemporalside,accompaniedbydoublevisionandnystagmus,ataxiaofthetrunk,deviationoftongueextentiontotherightside,hemidysesthesiaoftheleftside.absentoftherightabdominalreflex.2023/2/1742ClinicalCase

MRI：multiplelesionswithlowsignalorequisignalintheposteriorhornoflateralventricle,thecoronalradiation,leftvisualnerve,ponsandmedulla.HighsignalinT2weightedimage,obviouslyenhanced.VEPabnormalbinoculus.2023/2/1743ClinicalCaseDiagnosis：Multiplesclerosis（PMS）2023/2/1744核间性眼肌麻痹Internuclearophthalmoplegia2023/2/17452023/2/17462023/2/17472023/2/17482023/2/17492023/2/1750Differentialdiagnosis1、急性播散性脑脊髓炎（Acutedisseminatedencephalomyelitis,ADEM）常发生于感染或疫苗接种之后，多数发生于儿童，起病较急，凶险，病程短，多无缓解复发。约有25%后来发展成为MS。明确区分这两种病是很困难的，两者病灶的病理改变也是很难区分的。2023/2/1751急性播散性脑脊髓炎2023/2/1752急性播散性脑脊髓炎2023/2/1753急性播散性脑脊髓炎（血管袖套）2023/2/1754急性播散性脑脊髓炎（胸髓病灶）2023/2/1755Differentialdiagnosis2、横贯性脊髓炎(Transversemyelitis)

不易与早期脊髓型MS相鉴别。多有病毒感染史，急性起病，伴发热，双下肢感觉异常，痉挛性瘫痪，尿潴留或失禁，病程中无缓解复发，后遗症较重。2023/2/1756急性脊髓炎（MS相关）2023/2/1757Differentialdiagnosis3、球后视神经炎（Retrobulbarneuritis)

MS若仅有视神经症状，鉴别则有难度。多累及单眼，常伴中心暗点及周边视野缺损，无缓解复发。MS常先后累及双眼，少有中心暗点，可有明显的缓解复发。2023/2/1758Differentialdiagnosis4、Neuromyelitisoptica（视神经脊髓炎，Devic's病）2023/2/1759SirThomasCliffordAllbutt(20July1836–22February1925)Differentialdiagnosis

atleasttwodifferentcauses：

1、autoantibodiesagainstAQP4（水通道蛋白）.AQP4+NMO；autoimmuneastrocytopathy,orautoimmuneastrocyticchannelopathy；attackstheastrocytesoftheopticnervesandspinalcord2、ThecauseoftheAQP4-variantsisunknown2023/2/1760DifferentialdiagnosisDiagnosis：2+2Absolutecriteria:Opticneuritis(视神经炎）Acutemyelitis（急性脊髓炎）Supportivecriteria:BrainMRInotmeetingcriteriaforMSSpinalcordMRI:contiguousT2-weightedsignalabnormalityextending>3vertebralsegmentsNMO-IgGseropositivestatus2023/2/1761Differentialdiagnosis5、遗传性脊髓小脑共济失调(Hereditaryspinalcerebellarataxia,HSCA)

少年起病，弓形足，脊柱畸形，深感觉障碍；如只有小脑及锥体束的体征，诊断较困难。需依靠病程有无缓解复发的特点，脑脊液有无IgG的异常改变，CT或MRI有无小脑、脑干、脊髓的萎缩等进行鉴别。2023/2/1762遗传性共济失调（小脑萎缩）2023/2/1763Differentialdiagnosis6、亚急性联合变性(Subacutecombineddegeneration)

脊髓型的MS都有必要做一下血清的VitB12的检测以排除亚急性联合变性。2023/2/1764亚急性联合变性2023/2/1765Differentialdiagnosis7、莱姆病（Lymedisease）

包柔氏螺旋体中枢神经系统感染，可见到痉挛性的截瘫、小脑体征及颅神经麻痹，相似的MRI和脑脊液的异常结果。诊断:急性发作史，脑脊液和血清中包柔氏螺旋体抗体的滴度的增高。2023/2/1766莱姆病2023/2/1767莱姆病2023/2/1768Differentialdiagnosis8、

其他中枢神经系统感染(otherinfectionsincentralnervoussystem)

HIV、HTLV-1及梅毒、弓形体的血清学和脑脊液检查。进行性多灶性白质脑病（PML，乳多空病毒）在一些免疫功能低下的患者也应考虑到。2023/2/1769脑弓形体病2023/2/1770脑弓形体病2023/2/1771Differentialdiagnosis9、

自身免疫性疾病(autoimmunedisease)

SLE、结节性多发性动脉炎、类肉瘤病等，MRI的改变也类似MS。多有非神经系统症状。特异性的血清学检测，如SLE的抗DNA抗体，或适当部位的活检，如结节性多发性动脉炎，都有助于诊断。2023/2/1772结节性多发性动脉炎

(nodoseperiarteritis)2023/2/1773Differentialdiagnosis10、肿瘤(tumour)

颅内转移性的肿瘤也可见多发性病灶，伴有小脑体征的类癌综合征也可能引起诊断上的困难，尤其是在老年患者，血清中的Purkinje细胞的抗体检测有助于明确诊断。2023/2/1774颅内转移瘤(metastatictumor)2023/2/1775脑内多发性肉瘤(sarcoma)2023/2/1776Differentialdiagnosis11、肾上腺脑白质营养不良(Adrenoleuk