静脉血栓栓塞症及预防

静脉血栓栓塞症及预防基本概念深静脉血栓形成（deepvenousthrombosisDVT）：是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病多发生于下肢血栓脱落可引起肺动脉栓塞症（pulmonaryembolism，PE）两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）DVT可导致血栓后综合征（post-thromboticsyndrome）深静脉血栓形成DVT的病因魏尔啸(Virchow)提出三大因素静脉血流滞缓血管壁损伤血液高凝状况静脉血流滞缓在深静脉血栓形成起关键作用常见于手术过程中的长时间仰卧，肢体制动或偏瘫卧床，长途乘车或长久的下蹲位凝血因子活化，血栓形成血管壁损伤血管的直接损伤，感染或其他组织损伤导致内膜损伤静脉内膜的内皮细胞具有抗凝作用内膜损伤启动内源性凝血系统，导致血小板聚集、粘附，形成血栓血液高凝状态常见于妊娠，产后或术后，创伤及长期服用避孕药血小板数增多，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，导致血管内异常凝结。DVT的高危因素在第一次患VTE的患者中，50-75%存在明确的危险因素。VTE的危险因素包括：手术、创伤、卧床、肿瘤治疗(激素、化疗或放疗)、高龄、心脏或呼吸衰竭、肾病综合征、肥胖、吸烟、静脉曲张、遗传性或获得性血栓形成倾向等，这些危险因素通常合并存在。风险评估高危组DVT或肺动脉栓塞病史有严重外伤史，因恶性肿瘤需行腹部或盆腔的广泛手术，下肢(特别是髋关节)大手术中危组年龄大于40岁，在全麻下手术超过30min恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、长期卧床或心力衰竭低危组年龄小于40岁，在全麻下腹部或胸部手术时间在30min之内临床表现及分型下肢DVT的三大表现疼痛肿胀浅静脉怒张

血管解剖（为什么左侧高于右侧）左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致A中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。

临床分期急性期：发病后14天以内亚急性期：发病15-30天慢性期：发病>30天辅助检查B超最常用下肢静脉造影有创性检查，诊断的金标准治疗

非手术疗法静卧,抬高患肢溶栓治疗:尿激酶和链激酶抗凝治疗其它措施手术疗法血栓取除术DVT治疗——溶栓静脉溶栓：指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓的首选治疗。原因有三：静脉血栓的临床表现滞后，溶栓药物对机化的血栓无效；溶栓药物的出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血；大量对比研究表明溶栓的治疗效果并不优于抗凝治疗。置管溶栓：是否可以减少并发症、提高治疗效果，还在进一步的经验积累中。

DVT治疗——抗凝抗凝治疗是DVT的首选治疗：只要病人没有出血倾向或凝血功能方面的问题。防治新鲜血栓的形成在合适的抗凝强度下可以启动自身纤溶系统华法林或新型口服抗凝药物DVT抗凝治疗的注意事项低分子肝素皮下注射先于华法林口服。调整华法林的剂量要以参考INR指标，以INR维持在2.0~3.0为最佳。抗凝治疗的时间在3~6个月。每次调整华法林剂量后3-7天再复查INR。剂量调整以每次1/4片为妥，避免大减大增。有出血倾向可选择的治疗方式病人近期有手术史、脑出血以及有凝血功能不良的病人，不应该使用或慎重使用抗凝治疗。这类病人如果有肺栓塞风险，应该植入腔静脉滤器。

深静脉血栓的护理急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15°～30°，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。深静脉血栓的护理给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。每班测量大腿周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。深静脉血栓的护理密切观察凝血功能的变化，注意出血倾向。急性期血栓较疏松，容易脱落，在溶栓治疗时，要更加警惕肺栓塞的发生，高度重视患者出现的胸痛、咳血、呼吸困难、咳嗽及发绀等症状。肺栓塞肺栓塞血栓栓塞82%瘤栓13%DVT可为恶性肿瘤先兆空气栓塞羊水栓塞1%脂肪栓塞3%下肢长骨骨折肺栓塞的临床表现呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到20－30ml。晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。休克：10％可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。临床症状出现的比率呼吸困难及气促(80%～90%),是最常见的症状。胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%～70%）或心绞痛样疼痛(4%～12%)。咯血（11%～30%），常为小量咯血，大咯血少见。晕厥（11%～20%)，可为PTE的唯一或首发症状。烦躁不安、惊恐甚至濒死感（55%）。咳嗽（20%～37%)。心悸（10%～18%）。需注意临床上出现所谓“肺梗死三联征”（呼吸困难、胸痛及咯血〉者不足30%。肺栓塞的辅助检查动脉血气分析：常表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡－动脉血氧分压差[P（A－a）O2]增大。部分患者的结果可以正常。心电图：大多数病例表现有非特异性的心电图异常。较为多见的表现包括V1－V4的T波改变和ST段异常，典型的可见SⅠQⅢTⅢ，但少见。螺旋CT和电子束CT造影（CTA)：能够发现段以上肺动脉内的栓子，是PTE的确诊手段之一。血浆D－二聚体（D－dimer）:敏感性92%～100%，但其特异性较低，仅为40%～43%左右。低于500μg／L，可基本除外。磁共振成像（MRI）对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受，适用于碘造影剂过敏的患者。胸部X线平片：可有异常表现，但缺乏特异性。超声心动图：在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值

核素肺通气／灌注扫描是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。

急性PTE的治疗

一般处理对高度可疑或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化。为防止栓子再次脱落，要求绝对卧床，保持大便通畅，避免用力；对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。呼吸循环支持治疗对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧。合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻或面罩无创性机械通气、或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。溶栓治疗：可迅速溶解部分或全部血栓。主要适用于大面积PTE病例，即出现因栓塞所致休克和（或）低血压的病例，若无禁忌证，可以进行溶栓。溶栓的时间窗一般定为14天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。急性PTE的治疗以下方案与剂量主要参照欧美的推荐方案，供参考使用：

（1）尿激酶负荷量4400IU／kg，静注10分钟，随后以2200IU／kg/h持续静滴12小时;另可考虑

2小时溶栓方案：2万IU/kg持续静滴2小时。

（2）链激酶负荷量25万IU，静注30分钟，随后以10万IU／h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。

（3）rT-PA50～l00mg持续静滴2小时。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。对以rT-PA溶栓时是否需停用肝素无特殊要求急性PTE的治疗抗凝治疗：为PTE和DVT的基本治疗方法目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素(以下简称肝素)、低分子量肝素和华法林。临床疑诊PTE时，即可安排使用肝素或低分子量肝素进行有效的抗凝治疗。深静脉血栓的预防现代医学的发展方向——防治结合深静脉血栓重在预防预防在先

加强评估

及时处理骨科大手术患者（包括髋、膝置换，髋部骨折手术）均为VTE极高危人群流行病学调查证实亚洲骨科大手术患者具有很高的DVT发生率骨科大手术患者必需常规预防DVT国内

邱贵兴等报道THA及TKA术后DVT发生率

LMWH（低分子肝素钙）预防组11.8%(8/68)

未预防组30.8%(16/52)

两组发生率的差异有统计学意义(P0.05)

余楠生等报道 髋关节置换术后DVT发生率20.6%(83/402)

膝关节置换术后DVT发生率58.2%(109/187)

预防DVT首先：正确评估病人哪些人有发生DVT的危险？危险的程度如何？预防DVT首先正确评估病人：评估对象大手术后各种卧床病人评估内容①询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。②评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状③询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施骨科大手术患者VTE的危险分度危险度

判断指标低度危险手术时间<45’＜40岁无危险因素中度危险手术时间<45’40~60岁无危险因素手术时间<45’

有危险因素手术时间>45’＜40岁无危险因素高度危险手术时间<45’＞60岁有危险因素手术时间＞45’40~60岁有危险因素

极高危骨科大手术重度创伤脊髓损伤手术时间＞45’＞40岁有多项危险因素Autar深静脉血栓形成风险评估表姓名：性别：年龄：诊断：科室：床号：住院号：手术部位：□腰椎□骨盆□髋部□股骨□膝关节□胫腓骨其他：年龄（岁）分值身体重量指数体重（kg）/[身高（cm）²]分值活动分值10～300低体重<18.50自由活动031～401平均体重18.5～22.91自行使用助行工具141～502超重23.0～24.92需要他人协助251～603肥胖25.0～29.93使用轮椅361～704过度肥胖≥304绝对卧床470以上5创伤风险（术前评分项目）分值评估指引特殊风险分值分值范围危险等级口服避孕药头部受伤1≤10低风险20～351胸部受伤110～14中风险35岁以上2脊柱受伤2≥15高风险激素治疗2骨盆受伤3怀孕/产褥期3下肢受伤4预防深静脉血栓的措施：使用的器具（请在合适的□内打“√”）血栓形成4高危疾病分值外科手术（只选择一个合适的手术）分值溃疡性结肠炎1□分级弹力袜小手术＜30min1红细胞增多症2□抗血栓袜择期大手术2静脉曲张3□下肢静脉泵急诊大手术3慢性心脏病3□其他胸部手术3急性心肌梗死4腹部手术3恶性肿瘤5泌尿系手术3脑血管疾病6神经系统手术3静脉栓塞病史7妇科手术3骨科（腹部以下）手术4评估指引1.患者入院24h内完成。2.在每一个合适的条目之后的分值上画圈，并将分值相加，记录总分并签名。总分：评估者签名：日期：时间：观察要点

——观察是重点1、患肢有无肿胀；最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。观察要点

——观察是重点3、每日做1次小