奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见(2022)要点

奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见（2022）要点【摘要】近期全国多地出现奥密克戎（Omicron）变异株所致的重症新型冠状病毒感染（COVID-19）。重症救治是目前我国医疗机构面临的最大挑战，如何程序化、规范化地管理这些患者，最大限度地降低病死率，是每位不同专业背景的一线医务人员都要面临的问题。因此，中华医学会呼吸病学分会危重症学组与中国医师协会呼吸病学分会危重症医学专家组共同发起并组织呼吸与危重症专家，基于目前的循证医学证据及临床实践，撰写本推荐意见，以期规范重症患者的临床救治。一、我国Omicron变异株所致重症COVID-19流行病学我国近期流行的BA.5.2变异株和BF.7变异株已有较多重症和死亡病例的报道。为规范Omicron所致重症COVID-19的诊治，降低病死率，中华医学会呼吸病学分会和中国医师协会呼吸医师分会组织相关专家编写本推荐意见，以期为国内同道救治重症COVID-19提供参考。二、重症患者的定义和高危人群1.重症COVID-19的定义及病情分级：重症COVID-19包含重型和危重型。符合下列任何一条的成人患者定义为重型COVID-19：呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/min；静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg；临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48h内病灶明显进展>50%者。出现以下任何一条的成人患者定义为危重型COVID-19：出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。为了方便临床快速评估病情、指导治疗，可根据不同呼吸支持条件下是否达到氧疗标准（氧疗达标标准：SpO2为92%～96%）进行病情严重程度分级：1级为不需要吸氧，2级为鼻导管吸氧≤4L/min可达标，3级为储氧面罩吸氧/经鼻高流量湿化氧疗（HFNO）/无创正压通气（NPPV）可达标，4级为有创呼吸机辅助通气或体外膜氧合（ECMO）辅助。2级及以上患者均达到重型与危重型的诊断标准。重症高危人群：所有年龄段的人感染SARS-CoV-2Omicron变异株仍有重症化的潜在风险，尤其是以下人群发生重症COVID-19的风险更高：年龄≥65岁，未接种COVID-19疫苗，患有心血管疾病、慢性肾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、神经认知障碍和肥胖症，器官移植受者和其他正在服用免疫抑制药物者，长期住养老院或护理机构者。三、重症患者的临床表现及辅助检查（一）重症患者的临床表现重症患者症状包括呼吸系统症状和肺外表现：（1）呼吸系统症状：发热、咳嗽最为常见，重症患者会出现呼吸衰竭、ARDS，多发生在发病后10～12d。部分患者可能在体温恢复正常后出现呼吸困难和氧合下降，氧合下降时呼吸窘迫症状可能并不明显。主要体征包括呼吸频率增快，双肺听诊无明显异常，病程后期肺部出现机化、纤维化等改变时可闻及爆裂音。（2）肺外表现：COVID-19的心血管并发症较常见，包括急性冠状动脉综合征、心肌炎、应激性心肌病、心律失常等。目前尚无Omicron变异株感染导致心血管相关并发症的流行病学数据，但有研究发现Omicron不同亚变异株在体外培养的心肌细胞中的复制能力不同，部分亚变异株（如BA.5）复制增强，可能更容易导致心脏毒性。急性肾损伤与病情严重程度、药物使用相关。肾脏受累表现可包括病理性小管尿、蛋白尿、肾小球滤过率下降等，年龄≥60岁是肾脏受累的独立危险因素。与原始株相比，Omicron变异株感染肺栓塞发生率稍低，未接种疫苗者发生风险明显增高。炎症因子水平升高可导致消化道、神经系统症状。ICU内患者可能出现谵妄。（二）重症患者的炎症反应及相关指标炎症反应指标：IL-6：反应蛋白（CRP）：血清铁免疫反应失衡指标：淋巴细胞绝对值：中性粒细胞-淋巴细胞比（NLR）：（三）重症患者的影像学特征胸部CT平扫是评估Omicron所致肺炎的首选方案。胸部影像学特征可以辅助判断肺部病变严重程度及制定呼吸支持等治疗策略（图1～4）。四、重症患者的临床救治（一）病情监测重症患者入院后均应密切监测生命体征及变化情况。所有患者在住院早期应完成血常规、CRP、PCT、心肌酶+BNP、血清铁蛋白、凝血及纤溶指标、细胞因子（如IL-6等）、血气分析、心电图等检查，有条件者可行T淋巴细胞亚群、支气管镜及胸部CT检查。有基础心脏疾病，或入院后心肌酶/BNP提示明显异常者，可完善超声心动图检查。（二）抗病毒治疗针对高危人群在发病5d内使用奈玛特韦/利托那韦和莫诺拉韦（Molnupiravir）可预防转为重症（需要住院或死亡），推荐用于高危因素人群发病5d内的新冠病毒感染者，已完成3针疫苗接种的患者使用莫诺拉韦获益较小，可优先选择奈玛特韦/利托那韦。对于重症患者，发病>5d但新冠病毒核酸ct值<30者，应用抗病毒药物仍可能有一定获益，尤其是针对未完成三针新冠疫苗接种患者，结合实际情况可延长给药时间一个疗程。（三）抗炎治疗糖皮质激素：糖皮质激素是广泛应用于临床的经典广谱抗炎药，多项研究已经显示重症COVID-19患者能够从全身应用糖皮质激素治疗中获益，尤其在危重型患者可能获益更明显。针对重症患者，推荐全身应用糖皮质激素治疗，可选地塞米松5～10mg/d或甲泼尼松40～80mg/d，应用7～10d。值得注意的是，年龄>70岁的患者糖皮质激素临床获益有限，需严格监测其不良反应。JAK抑制剂：JAK抑制剂能够减轻感染继发的炎症反应。对于住院患者，巴瑞替尼（Baricitinib，4mg/d应用14d或直到出院）联合地塞米松和（或）瑞德西韦能够带来临床状态甚至预后的获益；托法替尼（Tofacitinib，20mg/d应用14d或直到出院）联合地塞米松也能降低住院患者不良结局发生的风险。因此，针对重症患者（2～3级），如无禁忌证，推荐应用JAK抑制剂治疗，巴瑞替尼4mg/d应用14d。托珠单抗：IL-6拮抗剂能够抑制重症患者过激的炎症反应。入院后早期对接受高级呼吸支持（有创通气/无创通气/经鼻高流量氧疗且FiO2≥0.4）或心血管器官支持（使用升压药物或强心药物）的患者，或明显低氧的患者(吸空气时SpO2<92%或需要氧疗)应用托珠单抗（400～800mg1～2次或8mg/kg1次）可降低全身炎症反应较重患者（CRP≥75mg/L）患者的器官支持和死亡风险。因此，针对CRP≥75mg/L的重症患者（2～级），如无禁忌证，推荐入ICU的24h内或入普通病房的72h内应用托珠单抗8mg/kg1～2次（间隔12～24h），最大剂量不超过800mg/次。联合用药：考虑到糖皮质激素的有效性，推荐重症患者尽早开始应用糖皮质激素。JAK抑制剂和托珠单抗的临床获益大多基于联合糖皮质激素的方案，因此推荐对重症患者采用糖皮质激素联合JAK抑制剂或托珠单抗治疗。不建议IL-6拮抗剂与JAK抑制剂联合应用。（四）抗凝治疗COVID-19患者静脉血栓栓塞症（VTE）等血栓事件风险升高。在决定抗凝强度前，需对患者进行血栓-出血风险的个体化评估。出血高风险患者酌情降低抗凝强度。适应证与禁忌证：对重症患者推荐积极抗凝，无抗凝禁忌证者均推荐应用抗凝治疗。药物、强度与疗程：（五）呼吸支持呼吸支持技术是重症COVID-19患者的重要治疗措施，主要包括普通氧疗（包括鼻导管、普通面罩、文丘里面罩或非重复呼吸储氧面罩等）、HFNO、NPPV、有创正压通气和ECMO。氧疗目标：目前最佳的氧疗目标仍未明确。推荐重症患者的氧合目标维持SpO2在92%～96%。HFNO与NPPV：当普通氧疗方式难以达到上述氧合目标，首选HFNO纠正低氧血症，其治疗指征包括：一旦HFNO或NPPV治疗无效，应尽早气管插管行有创正压通气，避免气管插管延迟和紧急气管插管。清醒俯卧位通气：是指对未气管插管的患者进行俯卧位通气治疗。推荐应用清醒俯卧位通气治疗持续低氧血症的HFNO患者，尽可能治疗时间>8h/d，但不可作为已具有气管插管指征患者的难治性低氧血症的补救措施。气管插管指征：目前无统一的气管插管指征，可以参考以下指标进行临床综合判断：气体交换功能持续恶化（如在HFNO、NPPV支持条件下PaO2/FiO2<120mmHg，二氧化碳潴留进行性加重伴pH值<7.3）；严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率>30次/min、胸腹矛盾呼吸等）；气道保护能力差，痰液引流障碍；血流动力学不稳定；意识障碍等。有创正压通气：新冠肺炎患者合并ARDS患者的有创正压通气管理可以参考国际指南和中华医学会呼吸病学分会撰写的《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》。（六）ECMO支持1．适应证：建议在应用传统标准治疗手段（肺保护性通气潮气量为6ml/kg，平台压<30cmH2O，PEEP≥10cmH2O，并且联合肺复张、俯卧位通气、肌肉松弛剂等手段）无明显改善时可考虑VV-ECMO治疗：禁忌证：ECMO应用没有绝对禁忌证，以下情况认为是相对禁忌证：高龄，合并无法恢复的疾病（如中枢神经系统严重损伤、恶性肿瘤晚期等），存在抗凝的禁忌，在较高机械通气设置条件下（FiO2>0.9，平台压>30cmH2O）机械通气＞7d，伴有严重多器官功能衰竭，主动脉瓣中-重度关闭不全及急性主动脉夹层（VA-ECMO患者），存在周围大血管解剖畸形或者病变而无法建立ECMO血管通路。（七）其他治疗抗菌治疗：早期若无合并细菌感染证据，可不使用抗菌治疗。若怀疑合并细菌感染，可使用青霉素类（如阿莫西林/克拉维酸）、三代头孢（如头孢曲松）或呼吸喹诺酮类药物治疗。营养治疗：重症患者应在入ICU后24～48h内开始实施肠内营养，不能耐受肠内营养者可给予肠外营养。营养支持建议使用基于体重估算能量消耗的简单公式[25～30kcal·kg-1（实际体重）·d-1]来估算能量需求，以[1.2～2.0g·kg-1（实际体重）·d-1]来估算蛋白质需求。血糖控制：新冠病毒感染的患者可通过多种机制导致血糖异常或控制不佳，重症患者应控制血糖在8～10mmol/L。二甲双胍因其抗炎作用，可能改善重症COVID-19