安全接种,掌握疫苗接种禁忌(刘兆秋)

讲者简介刘兆秋，副主任医师,清华大学第一附属医院预防保健科主任。从事预防保健工作20多年，每年完成家长学校讲课10多期。现任朝阳区健康讲师团讲师，北京预防医学会理事，朝阳区母婴保健技术服务专家指导团专家。第一页，共七十一页。做好安全接种，掌握疫苗接种禁忌清华大学第一附属医院刘兆秋第二页，共七十一页。主要内容安全接种的重要性做好疫苗接种服务掌握疫苗接种禁忌常见问题探讨第三页，共七十一页。疫苗被誉为人类历史上最伟大的发明之一，它虽然剂量微小，操作简便，但所起到的巨大作用是不可估量的，也是其它任何物质都无法取代的。第四页，共七十一页。世界卫生组织提倡为儿童常规接种疫苗，并实施全球免疫战略全球每年通过免疫接种估计可以避免250万人死亡。世界卫生组织也提倡扩大免疫接种，使用新疫苗进一步降低儿童死亡率这些新疫苗包括：B型流感嗜血杆菌疫苗、肺炎球菌结合疫苗、轮状病毒疫苗、人乳头瘤病毒疫苗等疫苗接种的重要性第五页，共七十一页。预防接种疫苗

是控制乃至消灭可预防传染病的最佳手段最有效最经济最便捷第六页，共七十一页。如何做好疫苗安全接种工作？

如何做好知情告知？新条例的出台进苗渠道接种点资质接种规范

……第七页，共七十一页。工作原则：科学、规范告知规范推荐疫苗充分知情告知重视内部培训让每个儿童得到最佳保护！第八页，共七十一页。科学告知：重要信息二类疫苗更需要科学告知知情、自费、自愿一类苗和二类苗的概念疫苗所预防疾病的危害，疫苗接种的效果疫苗接种的程序、费用接种禁忌症接种后的注意事项接种反应及处理陈胜利等，预防接种门诊的告知义务与受种对象的知情同意权.职业与健康,2008,12(24):2724第九页，共七十一页。疫苗名称及其预防的相关疾病可选择bOPV/IPV/含IPV五联苗的接种方案接种禁忌症可能发生的不良反应注意事项选择OPV、IPV或五联苗后打勾法定监护人签名OPV可能罕见出现相关麻痹症第十页，共七十一页。

实施知情告知制度，能够有效控制和防范预防接种相关风险，有效保护预防接种者合法权益，使预防接种工作顺利实施。第十一页，共七十一页。科学规范告知有效顺畅沟通消除家长顾虑重建免疫信任第十二页，共七十一页。预防接种的灵魂--安全有效随着我国公民健康需求与法律意识的提高，免疫规划时期的疫苗接种不良反应的预防更加重要，疫苗接种安全有效始终是免疫预防的灵魂。第十三页，共七十一页。掌握疫苗接种禁忌

第十四页，共七十一页。

什么是疫苗接种的禁忌？

接种疫苗都会有禁忌为避免不良反应发生，在预防接种过程中，具体规定哪些人群，在哪些情况下不能接种疫苗，即接种疫苗的禁忌。

做好禁忌证筛查，减少预防接种不良反应的发生。第十五页，共七十一页。WHO列为疫苗使用禁忌情况有：（1）免疫异常者。先天性或获得性免疫缺陷、恶性肿瘤等，以及应用皮质固醇、烷化剂、抗代谢药物或放射治疗而免疫功能受到抑制者，一般不能使用减毒活疫苗。（2）急性传染病患者。如果受种者正患有伴有发热或明显全身不适的急性传染病时应推迟接种。（3）既往曾经出现过严重不良反应者。如对疫苗成分严重过敏，或者接种后出现严重过敏反应，不应该继续接种同种疫苗。第十六页，共七十一页。WHO列为疫苗使用禁忌情况有：（4）神经系统疾病患儿。对进行性神经系统患病儿童，如未控制的癫痫、婴儿痉挛和进行性脑病，不应该接种含有流脑、乙脑、百日咳等抗原的疫苗。预防接种人员在接种疫苗时，应根据孩子的健康状态判定是否接种。遇《中国药典》及疫苗说明书中明确规定的禁忌，是不应给孩子接种疫苗的，或者推迟接种疫苗。第十七页，共七十一页。特殊儿童如何开展疫苗接种

第十八页，共七十一页。免疫预防中需关注的疾病下述情况属于预防接种的禁忌证或慎用证，应在免疫接种中做特殊对待：心脏病过敏免疫缺陷脑病其他特殊疾病第十九页，共七十一页。心脏病：常见分类原发性（先心病）：复杂、房缺、室缺、动脉导管未闭、卵圆孔未闭等继发性：川崎病、心肌炎等第二十页，共七十一页。原发性心脏病

—卵圆孔未闭出生后卵圆孔先在功能上关闭生后5-7个月解剖上大多关闭婴儿时期的卵圆孔未闭属正常生理现象，不是先心病，一般不需要做手术大于8-10毫米，2-4岁时完成修补术

第二十一页，共七十一页。

原发性心脏病（先心病）

疾病类型：

青紫型（右向左分流）：大动脉错位、法洛氏四联症

潜伏青紫型（左向右分流）：室缺、动脉导管未闭、房缺（剧烈哭闹、屏气或任何病理情况出现暂时性青紫）

无分流型：肺动脉狭窄、主动脉缩窄缺损大小体格发育状况第二十二页，共七十一页。继发性心脏病—川崎病、心肌炎川崎病：风湿性疾病，又称皮肤粘膜淋巴综合征。以全身性中、小动脉炎性病变为主要病理改变的急性发热出疹性小儿疾病。病因为感染、自身免疫失调心肌炎：病毒感染后第二十三页，共七十一页。问：先心病儿童可以接种疫苗吗？先天性心脏病会改变人体体循环和肺循环生理状态，导致肺部持续充血，宝宝容易患肺部感染。这些孩子更应按时接种疫苗，从而减少被严重感染性疾病侵袭的风险。只要宝宝身体状况稳定，就可接种疫苗。第二十四页，共七十一页。对先心病儿童的禁忌以彩超结果及临床表现为准可以接种：单纯的卵圆孔未闭、房缺、室缺（心功能正常，B超射血分数>60%，无分流）、半岁以内的动脉导管未闭（无肺动脉高压、无紫绀）禁忌接种：复杂先心病，大的房缺、室缺、动脉导管未闭并伴有心功能异常且有症状需要治疗的第二十五页，共七十一页。疫苗相关过敏第二十六页，共七十一页。

关于过敏史的探讨

对多种食物、药物都过敏的严重过敏性体质对鸡蛋牛奶等有明确过敏史对疫苗相关成分已知有过敏史上次接种该疫苗出现过敏者青霉素皮试、青霉素过敏是禁忌症吗？第二十七页，共七十一页。过敏史的筛选首先应明确非疫苗相关的过敏：非特异性过敏、鸭或鸭毛过敏、青霉素过敏、有过敏性疾病亲属的儿童能够而且应该进行预防接种对疫苗成分（鸡蛋白、新霉素等）过敏才真正属预防接种的禁忌证第二十八页，共七十一页。过敏史的筛选了解疫苗成分查过敏原、食物不耐受根据过敏原的种类第二十九页，共七十一页。部分疫苗成分疫苗名称疫苗成分OPV微量链霉素、新霉素IPV痕量新霉素、链霉素、多粘菌素B，α-苯氧乙醛五联苗苯氧基乙醇，氢氧化铝，磷酸盐缓冲液MV、MMR新霉素，山梨醇，凝胶，少量人类白蛋白水痘新霉素，少量蔗糖、氯化钾，处理过的猪明胶，氯化钠，左旋谷氨酸一纳，磷酸二钠，磷酸钾，牛胚血清，EDTA流感疫苗残留鸡蛋白第三十页，共七十一页。最容易导致过敏的抗生素几乎所有的抗生素都可以引起过敏反应其中以青霉素类、头孢类较为常见其次为红霉素、磺胺类、氯霉素、喳诺酮类以及氨基糖苷类等第三十一页，共七十一页。疫苗中抗生素允许残留量儿童用量：25~50毫克/d.kg,是残余量的50~100万倍2010年3月国家新版药典中明确规定：成品检定中允许含有痕量的抗生素，即残留量＜50ng(纳克)/剂第三十二页，共七十一页。过敏原检测(代码)分析项目级别浓度参考范围（IU/mL)户尘螨000-0.35鸡蛋白、鸡蛋黄000-0.35牛奶2.120-0.35鱼、虾0.300-0.35腰果、黄豆、花生000-0.35小麦……000-0.35总IgE>200↑↑＜100（IU/mL)第三十三页，共七十一页。过敏程度的判断浓度（IU/mL)分级过敏性特异性IgE含量＜0.350无0.35-0.701低0.7-3.52增加3.5-17.53显著增加17.5-504高50-1005较高>1006极高第三十四页，共七十一页。问：有过敏史的人如何接种疫苗？接种某种疫苗后曾经发生严重过敏反应，是以后接种该疫苗的禁忌。严重过敏反应通常发生在接种后数分钟和数小时内，表现为非特异性皮疹、喉头水肿、呼吸困难、喘息、低血压、休克等，需要及时救治。第三十五页，共七十一页。问：有过敏史的人如何接种疫苗？人体有可能对疫苗中的抗原、动物蛋白、抗生素、防腐剂、稳定剂过敏。如某些疫苗含有微量新霉素，有新霉素过敏的人不应该接种这类疫苗。免疫门诊医生需要通过详细问诊，确定所要接种的疫苗中不含有对孩子有危险的过敏因素后，方可接种疫苗。第三十六页，共七十一页。问：有过敏史的人如何接种疫苗？严重过敏体质的人，需要慎用各种疫苗过敏性体质者受同一抗原再次或多次刺激后，易发生过敏反应，造成组织损伤或生理紊乱。以往有过敏反应疾病者，预防接种后易再次发生过敏反应。仔细问诊，筛选过敏原第三十七页，共七十一页。

问：有过敏史的人如何接种疫苗？

如果正在患过敏性哮喘、过敏性紫癜者，不宜接种各种疫苗待疾病痊愈，过敏因素完全消失，孩子免疫功能完善，能耐受原来的过敏源时，再根据孩子身体情况，在医生严格筛检疫苗禁忌的情况下，酌情恢复接种疫苗。第三十八页，共七十一页。免疫缺陷第三十九页，共七十一页。

免疫缺陷（immunodeficiency）

免疫缺陷是人体的免疫系统发育缺陷或免疫反应障碍使人体抗感染能力低下，表现为反复感染或严重感染性疾病。免疫缺陷病分先天原发性和后天继发性两类。前者主要见于婴儿和儿童。有免疫缺陷的儿童不能接种各种活疫苗，否则可能会带来严重后果。第四十页，共七十一页。

免疫缺陷病分类免疫缺陷病先天性原发性免疫缺陷病特异性免疫缺陷

B细胞缺陷性疾病：IgA、IgM和IgG亚类缺陷病T细胞缺陷性疾病：先天性胸腺发育不良非特异性免疫缺陷

吞噬细胞缺陷病：慢性肉芽肿病补体系统缺陷病：后天继发性免疫缺陷病

继发于某些疾病的免疫缺陷

感染：T细胞功能下降。尤以HIV引发的AIDS最为严重。恶性肿瘤：细胞免疫与体液免疫功能低下，淋巴组织的恶性肿瘤蛋白质丧失、消耗过量或合成不足：慢性肾小球炎、肾病综合症等医源性导致的免疫缺陷长期使用免疫抑制剂、细胞毒药物和某些抗生素放射线损伤第四十一页，共七十一页。如何筛选先天性免疫缺陷？接种卡介苗后反应反复鹅口疮，久治不愈肛周脓肿年感染频次免疫功能（细胞、体液免疫）第四十二页，共七十一页。

细胞免疫测查测查第四十三页，共七十一页。体液免疫测查测查第四十四页，共七十一页。HIV阳性母亲所生儿童的EPI接种建议1原则:灭活疫苗可按时接种，减毒疫苗需按情况谨慎考虑

1：中国儿童免疫规划疫苗接种程序和相关问题

殷大鹏梁晓峰《中国实用儿科杂志》2010年3月第25卷第3期第四十五页，共七十一页。继发性免疫缺陷病常由多因素参与引起感染（风疹、麻疹、麻风、结核病、巨细胞病毒感染、艾滋病病毒感染等）恶性肿瘤（霍杰金病、急性及慢性白血病、骨髓瘤等）自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等）蛋白丢失（肾病综合征、蛋白丢失性肠病）免疫球蛋白合成不足、淋巴细胞丢失（因药物、系统感染等）以及其他疾病（如糖尿病、肝硬变、亚急性硬化性全脑炎）和免疫抑制治疗等。第四十六页，共七十一页。继发性免疫缺陷病

继发性免疫缺陷病可以是暂时性的，当原发疾病得到治疗后，免疫缺陷可恢复正常，也可以是持久性的。接种前检查：血常规、肝肾功能、免疫全套等。第四十七页，共七十一页。与脑有关的疾病第四十八页，共七十一页。与脑有关的疾病HIE颅内出血脑积水大运动发育落后脑炎第四十九页，共七十一页。病情稳定，结构与功能基本正常出血、积水的吸收情况，相关检查：CT/MR、功能测查大脑结构与功能，选择性接种临床各项指标检查结果正常，时间的选择，疫苗的选择与脑有关疾病—筛选经验第五十页，共七十一页。高热惊厥绝大多数为良性疾病惊厥情况年龄的选择客观检查（EEG)第五十一页，共七十一页。问：有惊厥史的孩子如何接种疫苗？有进行性神经系统疾患的儿童，如未控制的癫痫、婴儿痉挛症和进行性脑病，不应接种含有乙脑、流脑（包括A、A+C、ACYW135）、百日咳（包括三联和五联疫苗）等抗原的疫苗。对于单纯的热性惊厥、电解质紊乱（比如：低钙、低钠血症）等造成的一过性惊厥，在排除了神经系统原发疾患后，可以考虑按免疫程序接种疫苗。实际工作中多采取高热惊厥发生一年后，通过问诊，如未再发生高热惊厥或孩子一般状况良好，EEG正常，可酌情恢复相关疫苗接种。第五十二页，共七十一页。其它问题探讨第五十三页，共七十一页。问：什么情况下应该暂缓接种疫苗？孩子处于患病过程中，不宜接种疫苗。疾病状态下，免疫力很差，如果接种疫苗，不会发生较好的免疫应答反应，不能产生一定水平的抗体，相反，还有可能加重病情或产生较强的疫苗接种反应。对于疫苗一般禁忌症，例如急性病期间，发热，或有淋巴结肿大，肺炎、气管炎等；慢性病活动期；各种皮炎，化脓性皮肤病，严重湿疹；身体不适，腹泻，剧烈呕吐等等，待疾病痊愈进行疫苗接种。第五十四页，共七十一页。问：什么情况下应该慎重接种疫苗？曾经患有癫痫、抽搐、惊厥的神经系统疾病；有过药物、食物等过敏史；正在使用免疫抑制剂；患有严重心脏病、肾病、血液病等转为慢性疾病。家长应该详细向医生提供孩子患病的具体情况和疾病治疗情况，提供宝宝接种疫苗前的身体状况，再判断是否可以接种疫苗。大多数疫苗慎用征是暂时的，可以在以后补种疫苗。慎用征产生机体损害的几率比禁忌症小，因此可以考虑推迟接种，待疾病痊愈再恢复疫苗接种。第五十五页，共七十一页。问：早产儿可以按免疫程序接种疫苗吗？应依据孩子实际年龄进行免疫接种。一般情况早产儿对疫苗反应充分，可以按免疫程序接种。研究证明：某些低出生体重儿（低于2500克）接种乙肝疫苗后血清阳转率较低。研究还发现，所有满一个月的早产儿不管出生时体重如何，几乎都和正常婴儿一样对疫苗有足够的反应。因此，低出生体重早产儿可以在满月后开始常规免疫，如果满月前体重出现增加，一般情况稳定良好，也可以在出院前或者满月前给予乙肝疫苗接种。第五十六页，共七十一页。问：早产儿可以按免疫程序接种疫苗吗？对于生后伴有严重感染、高疸血症、颅内出血、硬皮病等疾病的早产儿，因其身体器官发育不成熟，预防接种后机体免疫反应不能正常进行，免疫效果差，还可能诱发其他疾病，因此需要适当推迟接种疫苗的时间。待原发疾病好转，应该尽早恢复预防接种，因为早产儿一旦发生传染病，病情会比足月儿更严重。第五十七页，共七十一页。问：孩子轻微感冒可以接种疫苗吗？轻微感冒等轻微不适不会影响接种疫苗效果。但如果担心接种疫苗后可能出现的偶合不良反应，会加重孩子的不适，可以选择暂缓接种疫苗，在疾病好转后及时补种。第五十八页，共七十一页。问：孩子幼儿急疹后多久可以接种疫苗？幼儿急疹是婴儿常见的病毒感染，以先高热3天，退热后全身出疹为特点的常见病。疾病好转后，即皮疹消失后，即可接种疫苗。第五十九页，共七十一页。问：孩子患有蚕豆病能否接种疫苗？蚕豆病是一种6-磷酸葡萄糖脱氢酶（g-6-pd）缺乏所导致的疾病，属于遗传性疾病。蚕豆病只是患者体内缺乏一种酶，不会影响疫苗接种。如果儿童没有发生溶血现象，也没有其它肝肾功能异常，可以按照免疫程序接种疫苗。第六十页，共七十一页。接种后出现皮疹下次还能接种疫苗吗？

1、荨麻疹：最为常见，一般在接种后数小时以至数日出现，表现为皮肤瘙痒，随后出现水肿样红斑、风疹团。2、麻疹样皮疹：常见于接种后3-7天，为鲜红或暗红色，隆起于皮肤表面的斑丘疹。根据WHO建议，接种疫苗后发生严重不良反应者如荨麻疹不应继续接种同种疫苗。而接种麻疹疫苗后出现麻疹样皮疹是可以再接种同种疫苗的。第六十一页，共七十一页。乳糖不耐受引起腹泻可接种疫苗吗？

答：乳糖不耐受可引起腹泻，此期间不能接受口服疫苗，包括：口服脊髓灰质炎减毒疫苗，口服轮状病毒疫苗等。对于注射型疫苗没有限制。可将口服脊髓灰质炎减毒疫苗，用注射型脊髓灰质炎灭活疫苗替代。第六十二页，共七十一页。鸡蛋过敏儿童接种疫苗有何限制？对鸡蛋中的卵清蛋白（即鸡蛋清）过敏者，禁忌接种季节性流感疫苗、黄热病疫苗、部分狂犬病疫苗因为这些疫苗在生产过程中，使用了鸡胚细胞进行组织培养，疫苗终产品中会残留痕量的卵清蛋白。第六十三页，共七十一页。孕妇可以接种疫苗吗？没有证据证明接种疫苗可以损伤胎儿，但是仍然不建议怀孕后的头三个月和分娩前一个月给孕妇接种疫苗。怀孕中后期，也不建议接种减毒活疫苗，比如：麻腮风三联疫苗，水痘，乙脑减毒活疫苗等。至于灭活疫苗，怀孕期间经评估处于被传染病高危感染者才可以接种相关疫苗，比如，秋冬季前可接种季节性流感疫苗。第六十四页，共七十一页。有必要给孩子接种全部第二类疫苗吗？《疫苗流通和预防接种管理条例》中，将疫苗分为两类：第一类疫苗，指政府免费向公民提供，公民应当依据政府的规定受种的疫苗；第二类疫苗，是指由公民自费并且自愿受种的其他疫苗。疫苗分类指的是付费方式不同，而不是重要性不同。如果经济状况允许，应该给孩子接种包括第一类和第二类在内的全部疫苗。第六十五页，共七十一页。孩子出生后出现缺氧表现如何接种疫苗？出生后缺氧，需在病情平