电子病历病历书写标题

电子病历病历书写标题第一页，共三十六页，2022年，8月28日电子病历内容一、医院信息化建设的前景二、我院即将开展的医院信息化建设项目三、我院电子病历使用的现状四、医院电子病历中的常见问题及解决办法五、病案管理的相关问题第二页，共三十六页，2022年，8月28日医生工作站/电子病历系统护士工作站移动查房/移动护理系统麻醉/ICU/血透工作站手术室管理系统PACS/RIS系统LIS/输血系统体检管理系统医院感染管理系统科研工作站系统

……分诊叫号系统药品管理系统医保管理系统供应室管理系统物流管理系统设备管理系统费用管理系统全成本核算系统综合查询系统办公自动化系统

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医疗信息系统（40余个）管理信息系统（40余个）

第三页，共三十六页，2022年，8月28日病案首页医疗付款方式：在病案信息中直接点击填写相应的数字号。⑴社会基本医疗保险；⑵商业保险；⑶自费医疗；⑷公费医疗；⑸大病统筹；⑹其它。第四页，共三十六页，2022年，8月28日病案首页住院次数：在病案信息中直接点击填写相应的数字号。

第五页，共三十六页，2022年，8月28日病案首页入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断，只填写主要诊断出院诊断：病人在住院期间医师所确定的最后诊断。要求按国际分类标准疾病名称，如需加左、右或少量等加括号填写在疾病名称后。第六页，共三十六页，2022年，8月28日病案首页损伤、中毒的外部原因：指造成损伤（死亡）的外部原因及引起的中毒物质，如：意外触电、房子着火、公路上翻车、错服安定、服滴滴畏等自杀、被他人用匕首刺伤、被电车门夹伤等。不能笼统填写车祸、外伤等，有标准（点击相应的选项）。第七页，共三十六页，2022年，8月28日病案首页手术、操作编码：指ICD-9-CM3的编码。28、手术、操作名称：指手术及非手术操作，包括：诊断及治疗性操作。第八页，共三十六页，2022年，8月28日病案首页尸检：未死亡病例划横杠【-】，死亡病例点击填入相应的内容。随诊及期限：指需要随诊的病例，死亡病历写否，由医师根据情况指定并指出随诊时间（点击选项）。第九页，共三十六页，2022年，8月28日病案首页血型未检查写“未检”，【-】划—检查者填写相应的血型。输血反应：指输血后一切不适的临床表现，未输血者写未输血，已输血者写有或无。输血品种：未输血者写无，已输血者写相应的内容。第十页，共三十六页，2022年，8月28日病案首页首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项目内划一横线，或注明具体原因。⑵各项签名一律用蓝黑墨水笔填写。⑶凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。⑷疾病名称应写全称（汉字）。第十一页，共三十六页，2022年，8月28日首次病程记录病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等，不得复制粘帖住院病历的全部内容及格式。第十二页，共三十六页，2022年，8月28日病程记录出院前1天必须有病程记录，内容包括患者目前的病情及上级医师是否同意出院的意见。自动出院或自动离院者应说明情况。第十三页，共三十六页，2022年，8月28日疑难（危重）病例讨论记录

1、不另立专页，接病程记录后书写。

2、一式两份，一份归入病案中，一份归入科室疑难（危重）病历讨论记录本中。

3、主持人应是科主任或副主任医师以上职称者。

4、所有参加人员应写明职称、职务。

5、要详细、真实记录各发言人的本意，不可由记录人综合性地将其混写在一起。

6、应有主持人对讨论结果及诊疗方案的总结发言。

7、应写讨论目的（需要讨论解决的诊断、治疗等问题）。第十四页，共三十六页，2022年，8月28日术前讨论记录

1、凡二级以上的手术要有术前讨论记录，一级复杂的手术，原则上也应有术前讨论记录。

2、不另立专页，接病程记录后书写。

3、术前讨论的详细记录在科室的病历讨论记录本中，同时整理讨论的结论性内容记录在病程记录中。

第十五页，共三十六页，2022年，8月28日术前小结1、手术前的病人（紧急抢救除外），必须有完整的“术前小结”，是对患者的病情所做的总结性记录。

2、不另立专页，接病程记录后书写。

3、术前小结必须由手术者或主治医师以上人员签审或书写。

4、要求内容全面（模板中有全部内容）。第十六页，共三十六页，2022年，8月28日术前谈话记录1、凡二级以上的手术要有术前谈话记录，一级复杂的手术，原则上也应有术前谈话记录。2、不另立专页，接病程记录后书写。

3、术前谈话记录必须由手术医师签审或书写。第十七页，共三十六页，2022年，8月28日抢救记录

1、应在抢救结束后6小时内记录，并注明抢救结束时间、具体到分钟。

2、不另立专页，接病程记录后书写。

3、由经治医师或值班医师书写，上级医师可根据情况补充、修改、签审。

4、内容包括：（1）参加抢救人员的姓名、职称职务；（2）抢救起始时间；（3）出现危情的确切时间及其征象，医师对病情做出的分析判断和抢救措施；（4）对家属谈话的内容和家属对抢救工作的意见；（5）抢救结果，抢救记录具体到分钟。第十八页，共三十六页，2022年，8月28日死亡记录1、病人死亡后由经治医师24小时内书写，上级医师当日审阅签字。

2、死亡记录另立专页（不必再写出院记录）。

3、死亡记录由经治医生书写，主治医师以上人员修改、补充、签审。

4、死亡时间具体到分钟，要写明死亡时诊断及死亡原因。

5、内容包括入院时情况、诊治经过、病情转危的时间及主要临床表现、抢救经过、死亡原因、参加抢救人员等。第十九页，共三十六页，2022年，8月28日死亡病历讨论记录1、一般病人死亡后一周内完成，有医疗纠纷的死亡后立即讨论完成。

2、一式两份，一份归入病案中，一份归入科室死亡病历讨论记录本中。

3、另立专页。

4、主持人应是科主任或副主任医师以上职称者。

5、所有参加人员应写明职称、职务。

6、记录者签名，主持人总结并签审。第二十页，共三十六页，2022年，8月28日医嘱医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。第二十一页，共三十六页，2022年，8月28日电子病历

电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。第二十二页，共三十六页，2022年，8月28日知情同意书1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二十三页，共三十六页，2022年，8月28日知情同意书各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书

第二十四页，共三十六页，2022年，8月28日第