临床心电图分析讲义

临床心电图分析讲义课程提要心电图基础及分析方法常见典型异常心电图分析复合型心电图分析临床常见循环系统疾病心电图分析临床其他心电技术简介考试（开卷）心电图基础导联肢体导联I,II,III,avR,aVL,aVF胸导联V1,V2,V3,V4,V5,V6V7,V8,V9,V3R,V4R,V5R艾氏三角定律II=I+IIIaVR+aVF+aVL=0心电图基础肢体导联（额状面）胸导联（水平面）心电图基础28格

心电图基础心电图测量心电轴测量2mv-0.65mv0.4mv-0.8mv1.35mv-0.4mv心电图基础心电图测量循轴转位V1V3V5V1V3V5V1V3V5V1V3V5正常逆钟向转位顺钟向转位心电图基础P波时间<0.12s，振幅<0.25(0.20)mVI，II，aVF，V4-V6↑，aVR↓P-R间期心电图基础QRS时间0.06-0.10s，正常0.10-0.11s，肥大或缺血≥0.12s，室性心律振幅高电压低电压病理性Q波心电图基础ST段QT间期U波心电图基础分析方法排除干扰是否为窦性心律P波的方向P波与QRS的关系P-R≥0.12s肌电干扰交流电干扰心电图基础分析方法是窦性心律P波的时间、方向、振幅，P-P间期，P-R间期QRS的时间、方向、振幅，R-R间期不是窦性心律寻找激动起源相关导联的ST-T改变情况逆向思维，顺性推理印证心电图基础梯形图的应用心电图基础心电向量的特点与心肌厚度（密度）成正比与导联到心脏的距离成反比与导联方向的关系与导联方向相同为正向波，反之为负向波到导联的投影越大则振幅越高，反之则越小异常心电图窦房结病变诊断：窦性心动过速描述：窦性心律，心率为107bpm窦房结病变诊断：窦缓伴不齐描述：窦性心律，心率为38-53bpm，P-P间距为窦房结病变诊断：窦性停搏、交界性逸搏临床诊断：病毒性心肌炎描述：R1、R2、R9为交界性逸搏，R2-R3为正常P-P间期，其后为停博，R3-R4间距与正常P-P间距不成倍数关系窦房结病变诊断：窦房阻滞（Holter监控）描述：P3-P4之间未见P波，且P3-P4为正常P-P间期的2倍，本图同时有窦缓伴不齐房内病变诊断：左房肥大描述：II、aVR、房内病变诊断：右房肥大临床诊断：动脉导管未闭描述：II、V1导联P波>0.25mV，本图中还有左心室肥大的表现房内病变诊断：房性早搏描述：提前出现P’波，P’-R>0.12s，代偿间期不完全，R3为室内差异性传导，R5正常，P7后未下传房内病变诊断：房性心动过速，QRS电交替现象临床诊断：病毒性心肌炎描述：QRS正常，HR187bpm，V1导联可见P’波，继发性ST-T改变，V2-V5QRS电交替现象房内病变诊断：心房扑动描述：P波消失，代之以F波，F-F为0.28s，3:1下传，QRS正常房内病变诊断：心房颤动描述：P波消失，代之以f波，f波大小不等间距不齐，QRS正常，心室律绝对不齐，本图中V1、V3、V5T波倒置交界区病变诊断：交界性早搏描述：提前出现逆行P’波，P’-R＜0.12s，QRS正常，代偿间期完全交界区病变诊断：交界性心动过速描述：心率为188bpm，继发性ST-T改变，V1、aVF等导联可见P波隐匿于QRS末端交界区病变诊断：交界性逸搏心律临床诊断：病态窦房结综合征描述：QRS正常，其前后未见P波，心率为44bpm，节律整齐交界区病变诊断：WPW预激综合症描述：QRS起始端可见Δ波，QRS增宽，P-R缩短，P-J正常V1呈Rs型，支持左室房室旁路传导（A型）交界区病变诊断：LGL综合征描述：QRS正常，P-R<0.12s，符合LGL综合征交界区病变诊断：一度房室传导阻滞描述：P-R间期>0.20s交界区病变诊断：二度I型房室传导阻滞描述：I导联中R1-R4，其中P-R间期分别为0.14s、，P5后漏搏，此后周而复始，为典型文氏现象交界区病变诊断：二度II型房室传导阻滞描述：P-R间期恒定，其后的P波不能下传，呈2:1型阻滞，此图既可是二度I型，也可是二度II型，一般判断为二度II型交界区病变描述：P波与QRS无关，为房室分离现象，QRS正常，其异位起搏点位置较高诊断：三度房室传导阻滞室内病变诊断：室性早搏（三联律）描述：提前出现QRS波群，QRS前无P波，QRS增宽，其后T波与主波方向相反，呈三联律，代偿间期完全室内病变诊断：阵发性室性心动过速描述：连续出现增宽的QRS波群，频率为150bpm，突发突止，同时可见频发室性早搏存在室内病变诊断：室扑、室颤描述：1、2行为大振幅、较规律的扑动波，3行为，较小且紊乱的颤动波，4行为缓慢心室自律室内病变诊断：左室肥大伴劳损临床诊断：高血压病3级描述：Rv5=2.6mV，Rv5+Sv1=4.2mV，I、aVL、V5、V6ST段呈斜下型下移，T波倒置室内病变诊断：右室肥大描述：V1呈Rs型，Rv1+Sv5=1.2mV，aVR呈qR型RaVR=0.6mV，本图还有窦性心动过速的特点室内病变描述：V1-V5呈QS型，V1-V6ST段弓背向上抬高诊断：急性广泛前壁心肌梗塞室内病变描述：II、III、aVF、V1-V6呈QS型诊断：陈旧性下壁、广泛前壁心肌梗塞室内病变描述：V1呈rsR’型，QRS增宽，I、aVL、V5S波增宽诊断：完全性右束支传导阻滞室内病变描述：V1呈QS型，QRS增宽，I、aVR、V5R波增宽或有切迹诊断：完全性左束支传导阻滞室内病变描述：电轴左偏，SIII>SII，RaVL>RI，此外，本图还有急性广泛前壁心肌梗塞诊断：左前分支传导阻滞室内病变描述：电轴右偏，RIII>RII，此外，该图还有陈旧性下壁、后外侧壁心肌梗塞诊断：左后分支传导阻滞异常心电图病态窦房结综合征描述：本图为显著窦缓伴不齐，窦性停搏，交界性逸搏并差异性传导，偶发室性早搏病态窦房结综合征描述：本图由窦性心律变成阵发性房颤，房颤结束后尚不能立即恢复为窦性心律，而是转为频率缓慢的交界性逸搏心律维持一段时间后，再逐渐恢复为窦性心律，即过缓-过速综合征室性早搏分级（Lown）1：偶发室性早搏<30/h1A：<1/min<30/h1B：>1/min<30/h2：频发室性早搏>1/min，>30/h3：多形性、多源性室性早搏4：连发型室性早搏4A：成对连发（二、三联律）4B：成串连发（短阵室速）5：R-on-T现象复杂的早搏描述：图A为插入性早搏，图B为多源性早搏，图C为单源多形性早搏ABC复杂的早搏描述：此图为并行心律性室性早搏，所谓并行心律，即窦房结和实行异位起搏点同时存在，同时工作，各自频率不同，但节律较整齐，心室波的形态取决于抢先占领的对象P波宽QRS心动过速的鉴别鉴别阵发性室上性心动过速阵发性室性心动过速器质性心脏病多无多有反复发作常有常无发作时血流动力学影响多不明显多严重发作时S1强度强弱一致强弱略有不等心律绝对整齐略有不齐宽QRS心动过速的鉴别鉴别阵发性室上性心动过速阵发性室性心动过速QRS形态右束支阻滞或预激图形V1单相或双相或V1-6一致心电轴正常或偏右常明显右偏QRS时间常<0.14s常>0.14s房室分离无常有心室夺获无可有室性融合波无可有发作与非发作时的QRS相同或起始向量相同完全不同刺激迷走神经常有效无效食管ECG显示P波与QRS相关无关宽QRS心动过速的鉴别Brugada四步法是室速是室速是室速是室速冠心病心绞痛：冠状动脉粥样硬化导致血管储备能力下降，当心肌负荷增加而供血不足时，导致心肌出现短暂且严重的缺血，因更易发生于内膜，故常出现ST下移，同时可伴有T波高耸或倒置的表现KKKKKKKKKKKKHHHKKK冠心病病史资料:患者女,66岁,阵发性胸痛2年,加重1月,非发作期呈持续ST-T改变冠心病病史资料:同一患者，I、II、aVL、aVF、V3-V6导联ST段水平压低冠心病不稳定性心绞痛：心绞痛发作持续时间和频率不规律，症状相对较重，且更易形成心肌梗死变异型心绞痛：冠状动脉痉挛所致，表现为持续性ST段抬高，缓解后可恢复正常，对CCB有效冠心病病史资料:患者男，68岁，阵发性胸痛5天，夜间发作，上图为发作时表现，下图为缓解12分钟后心电图冠心病心肌梗死：冠状动脉的持续、急剧且严重的缺血所致，可发生于一支或多支，有动态演变过程冠心病病史资料:患者男，70岁，胸痛3小时后心电图，ST抬高并与T波融合，呈单向曲线，为超急性期表现冠心病病史资料:同一患者，静脉滴注重组链激酶2小时后心电图，ST段下降幅度达50%以上，溶栓有效冠心病病史资料:患者男，68岁持续胸痛3小时入院，急性下壁、后外侧壁、右室心肌梗死，发病后3小时心电图冠心病病史资料:同一患者，静脉滴注重组链激酶2小时后心电图，溶栓后出现再灌注心律失常，血清学检查提示酶学峰值提前，溶栓有效冠心病病史资料:患者女，58岁，阵发性胸痛3天，持续胸痛1小时，结合心肌酶谱升高，持续时间长，及动态演变过程，符合急性无Q波心肌梗死冠心病病史资料:同一患者，3天后描记，心电图基本恢复冠心病病史资料:同一患者，1年后心电图，为正常心电图电解质紊乱钾离子紊乱低钾血症：T波低平、倒置、增宽，U波增高高钾血症：T波高尖；P、QRS降低、增宽，S增宽；ST下降；可出现多种心律失常低钾血症病史资料:患者男，26岁，查血钾：2.6mmol/L，临床诊断：急性弥漫性病毒性心肌炎，心力衰竭高钾血症病史资料:患者男，38岁，因恶心、呕吐而就诊。有I型糖尿病和高血压病史，查血糖：46.6mmol/L，pH：7.21，血钾：6.9mmol/L，临床诊断：糖尿病酮症酸中毒洋地黄中毒洋地黄中毒QT缩短，典型洋地黄作用曲线多种心律失常：快速室性心律、室上性心动过速、不同程度的房室阻滞多种电解质紊乱：低钾、低镁、高钙等洋地黄中毒病史资料:洋地黄化，鱼钩样改变分类的心电图判读1-整齐的正常心率分类的心电图判读2-心动过速分类的心电图判读3-心动过缓分类的心电图判读4-心律不齐分类的心电图判读5-ST-T改变动态心电图连续记录24小时内心电图监测一过性发作心律失常、心肌缺血等动态心电图心电图负荷试验平板试验、踏车运动、药物试验最大耐受量：心率=220-年龄亚极量=最大耐受量*（85-90%）急性心肌梗死，不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或其他急性疾病者禁用心电图负荷试验病史资料:患者男，58岁，阵发性胸痛3个月，临床诊断：冠心病，心绞痛？为明确诊断，行活动平板运动试验心电图负荷试验病史资料:同一患者，运动后即刻和2分钟后的心电图心电图负荷试验病史资料:同一患者，6分钟和8分钟后心电图，结合多图的动态变化，考虑活动平板运动试验阳性，临床诊断：冠心病，心绞痛直流电复律同步直流电复律与R波同步，避免在易颤期放电异步直流电复律即可放电，用于无QRS波群的心律失常，也可用于部分除颤仪无法识别的宽QRS波群心律失常射频消融心导管射频消融是通过心导管将射频电流（一种高频电磁波）引入心