急性胰腺炎的诊断与处理：国内外主要指南的比较与解读

急性胰腺炎的诊断与处理

国内外主要指南的比较与解读杭州市一医院苏俊前言

急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)病情复杂多变，在给患者带来巨大创伤的同时，也给临床诊疗工作带来挑战。1992年在美国亚特兰大制订的AP分类及诊断标准被誉为AP发展史上一座里程碑。2012年国际胰腺病协会(InternationalAssociationofPan．creatology，lAP)发布了《亚特兰大分类标准(修订版)》。2012年中华医学会消化病学分会胰腺病学组制订《中国急性胰腺炎诊治指南》。2013年美国胃肠病学会(AmericanCollegeofGastroenterology，ACG)、IAP与美国胰腺病学会(AmericanPancreaticAssocia．tion，APA)发布了《急性胰腺炎处理指南》(以下简称2013ACG)和《急性胰腺炎治疗的循证性指南》(以下简称2013IAP／APA)。急性胰腺炎的诊断体系的变化1．1诊断标准

国内外指南关于AP的诊断标准基本一致。认为确诊AP至少须要符合以下3项标准中的2项：(1)与AP相一致的腹痛症状；(2)血清淀粉酶和／或脂肪酶≥3倍正常值上限；(3)符合AP的影像学特征。由于胆源性胰腺炎的高发生率(约占AP的40％一70％)及预防复发的重要性。2013ACG及IAP／APA均推荐对所有AP患者入院时行腹部B超检查。《中国急性胰腺炎诊治指南》认为超声检查虽然可以初步判断胰腺组织形态学变化，并且有助于判断有无胆道疾病，但易受胃肠道积气的影响，对AP不能做出准确判断，因而推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法。我们建议腹部B超和CT扫描两者结合。急性胰腺炎的诊断体系的变化1．2AP的并发症和严重度分级1．2．1主要的局部并发症既往依据胰腺周围的液体积聚情况将AP局部并发症分为:急性液体积聚、胰腺坏死、假性囊肿和胰腺脓肿4种情况，容易引起混淆。《亚特兰大分类标准(修订版)》:(1)将病程4周内急性液体积聚是否伴有胰腺实质或胰周组织的坏死，区分为急性胰周液体积聚(acuteperipancre—aticfluidcollection，APFC)和急性坏死性液体积聚(acutenecroticcollection，ANC)；(2)在病程4周后，APFC一旦形成囊壁包裹即为胰腺假性囊肿，ANC被囊壁包裹成为包裹性坏死(walled—offnecroses，WON)，如果合并感染则定义为胰腺脓肿(增强CT提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性)。急性胰腺炎的诊断体系的变化区分上述局部并发症的意义在于：(1)大多数APFC会自行吸收，APFC和假性囊肿仅在感染或有症状时考虑穿刺引流；(2)无菌性的ANC或WON须依据临床症状综合判断是否干预；(3)与假性囊肿不同，ANC或WON包含坏死的胰腺组织或脂肪，一旦发生感染通常须要经皮穿刺引流，必要时进行腹腔镜、内镜或手术清除，而假性囊肿为液体成分，即使感染，大多数情况下也只须引流即可。急性胰腺炎的诊断体系的变化1．2．2AP全身并发症及严重度分级AP的全身并发症主要包括器官功能衰竭(organfailure，OF)、全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)、全身感染、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征(ACS）、胰性脑病。其中OF是最重要的全身并发症。OF：依据改良Marshall评分系统，呼吸、循环和泌尿系统中任意一个评分≧2分就可认为存在OF。OF是影响AP预后的主要因素。最新的国内外指南对AP严重度的分级均采用了《亚特兰大分类标准(修订版)》，依据OF是否出现及其持续的时间将AP分为轻症急性胰腺炎(mildacutepancreatitis，MAP)、中度重症急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreati．tis，MSAP)和重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)。MAP为无OF，不伴有局部或系统并发症的AP，为临床最常见的类型；MSAP为一过性的OF(48h内可以恢复)，或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的OF；SAP为OF持续时间>48h的AP。急性胰腺炎的诊断体系的变化1．2．2AP全身并发症及严重度分级腹腔间隔室综合征(ACS)：AP引起的炎症渗出和脏器体积的增加，可以引起腹腔内压力的急性升高，导致循坏障碍和组织坏死。《中国急性胰腺炎诊治指南》指出当膀胱压(UBP)≧20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑为ACS。ACS多发生在SAP出现多器官功能不全综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)的过程中，是SAP预后的重要指标。降低腹内压对改善症状、逆转器官功能以及提高患者的存活率有一定作用。SIRS：AP激活了细胞因子的级联反应，在临床上表现为SIRS。若SIRS持续存在将会增加OF的风险。符合以下临床表现中的2项及以上可以诊断为SIRS：(1)心率>90次／min；(2)体温<36℃或>38℃；(3)白细胞总数<4×109／L或>12×109／L；(4)呼吸频率>20次／min或PCO2<32mmHg。急性胰腺炎的诊断体系的变化1．2．2AP全身并发症及严重度分级“暴发性胰腺炎(ful—minantacutepancreatitis，FAP）目前国内外指南均不建议继续使用“暴发性胰腺炎(ful—minantacutepancreatitis，FAP)”这一概念，因该术语提及的起病时间“72h内”不能准确反映AP预后，并且其诊断标准之一的SIRS也只是部分AP的临床表现，不能反映病情的严重度。急性胰腺炎的诊断体系的变化1．2．3AP的临床分期依据AP的2个死亡高峰，《亚特兰大分类标准(修订版)》将AP病程分为2个可重叠的区间：(1)早期，多为发病1周内(<7d)可延长至第2周，为胰酶的异常激活引起细胞因子的瀑布样级联反应，临床表现为SIRS，持续存在的SIRS可发展为OF。早期病情的严重程度主要由是否伴有OF及OF持续的时间决定。(2)后期，发病1周后(>7d)，病程可长达数周甚至数月。仅MSAP或SAP才有后期，临床表现为局部并发症和／或全身并发症的持续存在，局部并发症的性质和OF持续的时间决定病情的严重程度。早期治疗体系2.以非手术治疗为主体的早期治疗体系的形成国内外指南在AP早期诊治方面的意见不尽相同：2013ACG、2013IAP／APA强调了初始评估与风险分层、及时转诊、早期复苏与静脉补液的重要性，提出了经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)在AP中的应用指征；《中国胰腺炎诊治指南》则强调了脏器功能(早期液体复苏、肺功能、肾功能、肝功能、以及肠道和凝血功能等)的维护，提及了抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂的应用。综合相关指南，目前以非手术治疗为主体的AP早期诊治体系正在逐步形成：强调动态评估病情变化，有效的早期液体复苏，脏器功能的维持及替代，必要时多学科协作诊治。早期治疗体系2．1动态评估病情发展许多病情严重的AP患者在初诊时尚未表现出OF和胰腺坏死，从而导致了一些临床治疗措施的延误。如何在患者入院的第一个48h内准确的判断AP患者的严重程度显得尤为重要。胰腺坏死常在人院48h后才出现，因此早期的腹部CT和磁共振成像(MRI)并不能准确评估AP的严重程度。同样C反应蛋白(CRP)也须要72h才可测定准确值，因而也不能作为早期评价指标。2013IAP／APA认为持续性SIRS是预测SAP的最佳指标。对早期液体不足、低血容量性休克、器官功能障碍等症状进行动态评估，不仅有助于早期反映OF的发展趋势，区分MSAP与SAP，更有助于SAP患者及时转诊，获得更有效的液体复苏以及脏器功能保护。早期治疗体系2．2早期液体复苏液体复苏是AP早期治疗的基石，有效的液体复苏可以维持患者血流动力学，改善胰腺的微循环。2013ACG和2013IAP／APA推荐的早期补液原则可概括为：(1)早期补液——入院12—24h内大量补液；(2)晶体补液——推荐使用等渗的乳酸林格氏液；(3)快速补液——250—500ml／h，严重容量不足的患者必要时可静脉加压输注；(4)评估补液——人院最初的6h和24—48h反复评估患者补液是否充分，在降低血尿素氮(BUN)水平的同时，须要防治积极补液引起的并发症(如容量超负荷、肺水肿、腹腔间隔室综合征等)。国外指南推荐早期补液选择乳酸林格氏液的原因是：等渗平衡液能够减少SIRS的发生率，同时一项随机对照试验(RCT)研究证实，对伴有严重脓毒血症的AP患者，选用羟乙基淀粉会增加肾功能衰竭的发生率和病死率。早期治疗体系2．3脏器功能的维持与替代由于SAP患者合并OF，因此在入院的48h～7d内须要对发生衰竭的器官予以支持。肺脏、心血管和肾脏功能是SAP患者最易受累的器官，也是治疗的重点。建议以下患者转入重症监护病房(ICU)进行治疗：(1)持续性呼吸困难或心动过速者；(2)入院6—8h内对初始复苏无应答的呼吸衰竭或低血压者；(3)呼吸衰竭须要机械通气者；(4)肾功能不全须要透析者。早期治疗体系2．4抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂的应用是否使用生长抑素和胰酶抑制剂，国内外指南存在差异：《中国急性胰腺炎诊治指南》认为生长抑素及其类似物(奥曲肽)可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，对于预防ERCP术后胰腺炎也有积极作用。H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生。均主张在SAP时应用。蛋白酶抑制剂(乌司他丁、加贝酯)能够广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋白酶、磷脂酶A等的释放和活性，还可稳定溶酶体膜，改善胰腺微循环，减少AP并发症，主张早期足量应用。由于缺乏多中心大样本临床研究的数据，2013ACG、2013IAP／APA并未就此给出明确建议。治疗体系3营养支持国内外指南均推荐MAP患者在症状缓解后即可经口进食，并且低脂固体食物和流食一样安全；对于SAP患者，早期肠内营养(EN)同样可以减少感染并发症发生率，降低病死率。2013ACG推荐ICU内的患者首选鼻胃管喂养，因为其放置容易且经济实惠，而我国的指南则认为鼻空肠营养管优于鼻胃管，因为其能够降低肠道通透性，降低内毒素血症及感染的发病率。此外，《中国急性胰腺炎诊治指南》还给出了停止或减量EN的指征：(1)肠道出血、机械性肠梗阻、腹痛、腹胀明显加重；(2)伴有一般情况恶化；(3)膀胱压>20mmHg。治疗体系4抗生素的应用4．1预防性应用抗生素SAP和非胆源性胰腺炎预防性应用抗生素的疗效一直存在争议。日本AP诊治指南推荐预防性应用抗生素；我国《重症急性胰腺炎诊治指南》也提出针对肠源性革兰氏阴性杆菌易位，可考虑预防性应用能够通过血胰屏障的抗生素。然而，近期发表的多篇高质量荟萃分析显示，预防性应用抗生素不能显著降低患者病死率、胰腺坏死感染发生率及外科手术率，仅能降低胰腺之外的感染发生率。进一步分析发现2000年以前的研究显示预防性使用抗生素可以降低患者病死率，但2000年以后的研究则显示预防性使用抗生素不能降低患者病死率，这提示2000年以前的研究可能存在较大的偏倚。基于上述循证依据,《中国急性胰腺炎诊治指南》、2013ACG、2013IAP／APA均不建议预防性使用抗生素。治疗体系4抗生素的应用4．2治疗性应用抗生素2013ACG提出了AP患者应用抗生素的指征：(1)有证据表明存在胰腺或胰腺外的感染；(2)对于怀疑存在感染性坏死的AP患者，可在CT引导下行细针穿刺(CT—FNA)进行细菌染色加培养，或在获取必要的感染物培养后，依据药敏结果使用抗生素；(3)等待培养结果的同时可谨慎使用抗生素，若结果为阴性则停药。《中国急性胰腺炎诊治指南》则明确了AP患者使用抗生素的“降阶梯”治疗策略：即初始治疗选用的抗生素要广谱、强效，随后根据药敏结果尽快调整抗生素。推荐使用的初始治疗方案包括：(1)碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、多尼培南；(2)青霉素+B一内酰胺酶抑制剂：派拉西林一他唑巴坦；(3)第三代头孢菌素+抗厌氧菌：头孢吡肟+甲硝唑或头孢他啶+甲硝唑；(4)喹诺酮+抗厌氧菌：环丙沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑。治疗体系5急性胆源性胰腺炎(acutebiliarypancreatitis，ABP)的内镜治疗胆管结石的持续存在可使部分AP患者胰管和胆道梗阻，ERCP一方面可以解除结石导致的梗阻，降低相关并发症的发生率，另一方面也可能导致术后胰腺炎等严重并发症。因此，ABP患者行ERCP的时机一直是讨论的焦点。《中国急性胰腺炎诊治指南》认为对于怀疑或已经证实的ABP患者，如果符合重症指标，和／或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张者，应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)，胆源性SAP发病的48—72h内为行ERCP最佳时机，而胆源性MAP于住院期间均可行ERCP治疗。2013ACG和2013IAP／APA则严格限定了AP患者行ERCP的指征及时间：仅推荐合并急性胆管炎的AP患者住院后24h内行ERCP检查。同时提出非甾体抗炎药和胰管支架能够降低ERCP术后严重胰腺炎的风险。6.高脂血症性急性胰腺炎（hyperlipidemiainacutepancreatitis,HLAP）的病因治疗AP并静脉乳糜状血或TG＞11.3mmol/L可诊断为HLAP。HLAP的临床过程不同于其他原因引起的胰腺炎，患者的TG水平与AP持续脏器功能不全独立相关，脏器功能不全的发生率随着TG水平的升高而呈上升趋势。因而在疾病起始阶段快速降低血脂水平，打断TG和炎症之间的恶性循环，是诊治的关键。临床上在TG＞11.3mmol/L时的HLAP就需要使用降血脂治疗，常用的方法如下：治疗体系治疗体系－血液净化血液净化是最有效的降血脂方法：包括血浆置换（plasmaexchange，PE）；二重滤过血浆置换治疗（doublefiltrationplasmapheresis,DFPP）；冷冻凝结滤过；免疫吸附；肝素诱导吸附等。目前在重症临床中常用的有3种：PE、DFPP、血脂吸附联合血液滤过。治疗体系－药物治疗

胰岛素：既有降低血糖的作用，胰岛素又可以活化脂蛋白脂肪酶，可加速乳糜微粒分解。肝素：和胰岛素合用，可刺激脂蛋白-脂肪酶的活化而加速乳糜的降解使TG水平降低；肝素除降低血脂外,还有改善微循环和防止中性粒细胞激活的作用。其他：为防止胰腺炎的复发,同时给予氟伐他丁、非诺贝特等降血脂药物以进一步降低血脂；对于HLAP患者，还注意不应输注脂肪乳剂、丙泊酚。治疗体系6AP外科干预的治疗原则外科干预的时机和方式始终是AP临床诊治的热点，也是外科医师亟待解决的问题。多学科联合和微创化是目前AP患者外科治疗的新亮点。各国专家一致认为ABP患者在胰腺炎恢复后应“尽早”行胆囊切除术，但具体的手术时间却存在争议。一部分学者认为应待患者出院后1～3个月再行手术治疗，以降低AP水肿、黏连引起的手术风险和并发症发生率。另一部分学者建议轻症ABP在行ERCP的基础上，于本次住院期间行胆囊切除术，以减少恢复期间出现胰腺炎或急性胆管炎的风险。《中国急性胰腺炎诊治指南》并未就ABP患者行胆囊切除术的时机达成共识，而2013ACG、2013IAP／APA均推荐轻症ABP患者在本次住院期间行胆囊切除术，以减少胆源性胰腺炎复发可能；对于重症ABP患者则推荐延迟胆囊切除术(≥发病后6周)，待急性炎症消退、胰周积液吸收、病情稳定后再行胆囊切除术，以减少患者发生感染的机会。治疗体系6AP外科干预的治疗原则对于无症状的无菌性坏死，国内外指南均推荐保守治疗。2013IAP／APA指出对特定的无菌性坏死也可考虑介入或外科干预：(1)包裹性坏死，占位效应引起的进行性胃肠、胆道梗阻；(2)坏死性积液虽无感染征象，但伴有持续的疼痛，考虑胰管离断综合征。对高度怀疑感染或已证实感染的坏死性胰腺炎患者，首先使用抗生素保守治疗一段时期，可能有效清除感染源或为手术提供过渡，对患者有利。《中国急性胰腺炎诊治指南》、2013ACG均提出外科引流应推迟至发病4周后，以给坏死灶液化和周围纤维囊壁形成留出时间，并且认为微创方式优于开放手术。2013IAP／APA则给出了详细的治疗策略：认为外科干预应遵循step-up原则，首选经皮或后腹膜穿刺置管引流或内镜下的透壁引流，如有必要再采取内镜或手术清除坏死组织。须要指出的是：对于面积大、坏死病灶多的患者微创治疗常难以达到理想效果，此时选择直视下的开放手术可能存在优势。因此，微创治疗仍要充分考虑坏死物的范围和液化状态。急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版)63岁男患，急性间质水肿性胰腺炎。箭头所示为胰周脂肪毛糙，无急性胰周液体积聚；胰腺完全强化，但由于水肿导致强化不均匀。急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版)A、38岁，女患，急性间质水肿性胰腺炎，白箭头所示左肾周前间隙急性胰周液体积聚。胰腺完全强化，增大，但由于水肿导致强化不均匀。急性胰周液体积聚呈液体密度，无囊壁包裹。B、几周后，随访CT发现急性胰周液体积聚完全吸收，残留极少胰周脂肪毛糙影。急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版)A、44岁，男患，急性坏死性胰腺炎，急性坏死性积聚仅涉及胰周组织，白色星号所示为整个胰腺实质强化，白色箭头指急坏死性积聚的边界，腹膜后胰周不均匀性非流体成分。B、该患者数周后，急性坏死性积聚表现为液体密度影包围的脂肪密度的不均匀性积聚（黑色段短箭头所示），与没有胰周坏死的图7相比，该密度稍高些（黑色长箭头表示）。这是典型的胰周组织坏死。白色长箭头表示急性坏死性积聚的边界，急性坏死性积聚未能完全包裹，白色星号表示胰腺实质强化。急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版)A、B、C分别为3名急性坏死性胰腺炎患者，急性坏死性积聚涉及胰腺实质和胰周组织。3

名患者都有胰腺体部和尾部的实质坏死（白色星号所示）。在左肾旁前间隙（A、B、C）和小网膜囊（A、C）有胰腺和胰周组织的不均匀积聚（白色箭头表示急性坏死性积聚的边界）。急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版)47岁，女患，急性坏死性胰腺炎，急性坏死性积聚仅涉及胰腺实质。白色细箭头表示在胰腺的体部和颈部有新发的，轻度不均匀性积聚，没有延伸到胰周组织。急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版)47岁，男患，急性坏死性胰腺炎并发感染性胰腺坏死。在胰腺和胰周有不均匀性急性坏死性积聚（白色长箭头表示其边界），并有气泡出现（白色短箭头所示），是感染性坏死的特殊标志。急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版)40岁，男患，急性间质性胰腺炎发作6周后，CT可见小网膜囊处有2个假性囊肿形成。呈圆形，椭圆形，低密度，均匀性液体积聚，边缘明显强化（白箭头表示假性囊肿的边界），但是没有表示非流体成分的高密度区。白色星号表示正常强化的胰腺。急性胰腺炎形态学特征的定义(2012亚特兰大修订版)A、B、C表示3名急性坏死性胰腺炎后的包裹性坏死。在胰腺和胰周均形成了不均匀性完全包裹的积聚。A、黑色箭头表示积聚中高密度的非流体成分。白色箭头表示界限清楚的的强化薄壁。B、C胰床可见一大的液化积聚区，其中的非流体成份表示脂肪(黑色箭头表示)。D、表示C的MRIT2加权像，可见积聚区的不均匀性。黑色箭头表示液体包围的坏死碎片。改良的Marshall评分系统急性胰腺炎严重程度的演变(2012亚特兰大修订版)入院时，无器官功能衰竭的患者则可确定为轻症胰