诊断学课件：第三篇 体格检查 第五章 胸部检查2

肺和胸膜检查肺和胸膜检查肺和胸膜视诊呼吸运动胸式呼吸腹式呼吸呼吸道阻塞Litten现象呼吸频率呼吸过速呼吸过缓

同时伴有呼吸深度与频率变化的情况呼吸节律潮式呼吸间停呼吸抑制性呼吸叹息样呼吸呼吸运动腹式呼吸男性和儿童呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大胸式呼吸女性呼吸以肋间肌收缩和舒张的运动为主呼吸运动影响因素：肺或胸膜疾病如肺炎、重症肺结核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋间神经痛，肋骨骨折等，使胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强。影响因素：腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔内巨大肿瘤及妊娠晚期时，膈肌向下运动受限，腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。呼吸道阻塞对呼吸运动的影响上呼吸道部分阻塞因吸气时间延长，又称之为吸气性呼吸因难。气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为“三凹征”

。常见于气管阻塞，如气管异物等。下呼吸道阻塞因呼气时间延长，又称之为呼气性呼吸困难。气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起肋间隙膨隆。常见于支气管哮喘和阻塞性肺气肿。Litten现象又称膈波影，是藉光线照射显示膈肌移动的一种现象。检查时光源置于被检查者的头侧或足侧，检查者位于光源的正对面或侧面，视线平上腹部，当吸气时可见一条狭窄的阴影，自腋前线第7肋间向第10肋间移动，呼气时该阴影自下而上回归原位。此系膈肌随呼吸上下移动之故。正常移动范围为6-8cm，其临床意义与肺下界移动度相同。呼吸频率呼吸频率正常成人静息状态下呼吸频率为12-20次／min，呼吸与脉搏之比为1:4。新生儿呼吸约44次／min，随着年龄的增长而逐渐减慢。呼吸过速

呼吸频率超过20次／min。见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭等。一般体温升高1℃，呼吸大约增加4次／min。呼吸过缓

呼吸频率低于12次／min。呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。同时伴有呼吸深度与频率变化的情况呼吸浅快肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液和气胸等。呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖等。呼吸深快

见于剧烈运动时。情绪激动或过度紧张时，亦常出现呼吸深快，并有过度通气的现象，此时动脉血二氧化碳分压降低，引起呼吸性碱中毒，患者常感口周及肢端发麻，严重者可发生手足搐溺及呼吸暂停。深而长的呼吸

严重代谢性酸中毒时可出现，见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等，此种深长的呼吸又称之为Kussmaul呼吸。呼吸节律潮式呼吸间停呼吸抑制性呼吸叹息样呼吸潮式呼吸又称Cheyne-Stokes呼吸。由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上变化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可长达30s至2min，暂停期可持续5-30s，较长时间仔细观察才能了解周期性节律变化的全过程。Cheyne-StokesrespirationAssociatedpersons:

JohnCheyne

WilliamStokes

Description:

Acommonandbizarrebreathingpatterncharacterizedbyalternatingperiodsofapneaandhyperpnea.Typically,overaperiodof1minute,a10-20secondepisodeofapneaorhypopneaisobservedfollowedbyrespirationsofincreasingdepthandfrequency.Thecyclethenrepeatsitself.Despiteperiodsofapnea,significanthypoxiararelyoccurs.

间停呼吸又称Biot’sBreathing。有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。BIOT'SBREATHINGAtaxicbreathing;unpredictableandirregularrespirations.Causedbymeningitisorothercerebraldysfunction.潮式呼吸及间停呼吸机制：呼吸中枢的兴奋性降低，调节呼吸的反馈系统失常。间停呼吸较潮式呼吸更严重。抑制性呼吸胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，患者表情痛苦；呼吸较正常浅而快。常见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤等。

叹息样呼吸在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或忧郁症。肺和胸膜触诊胸廓扩张度语音震颤胸膜摩擦感胸廓扩张度胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。方法：前胸背部单侧胸廓扩张受限见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。语音震颤又称触觉震颤，被检查者发出语音时，声波起源于喉部，经气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及。根据其振动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质。方法检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。生理情况下语音震颤的变化正常人语音震颤的强度受发音的强弱，音调的高低，胸壁的厚薄以及支气管至胸壁距离的差异等因素的影响。男性>女性成人>儿童消瘦者>肥胖者。语音震颤在两侧前后的上胸部和沿着气管和支气管前后走向的区域，即肩胛间区及左右胸骨旁第1、2肋间隙部位最强，于肺底最弱。前胸上部>前胸下部右胸上部>左胸上部病理情况下语音震颤的变化语音震颤减弱或消失肺泡内含气量过多，如肺气肿；支气管阻塞，如阻塞性肺不张；大量胸腔积液或气胸；胸膜高度增厚粘连；胸壁皮下气肿。病理情况下语音震颤的变化语音震颤增强肺泡内有炎症浸润，如大叶肺炎实变期、肺梗塞等；接近胸膜的肺内巨大空腔，尤其是空洞周围有炎性浸润并与胸壁粘连时，如空洞型肺结核、肺脓肿等。胸膜摩擦感急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到。特点呼吸两相均可触及，但有时只能在吸气相末触到。如皮革相互摩擦的感觉。常于胸廓的下前侧部触及，因该处为呼吸时胸廓动度最大的区域。鉴别当空气通过呼吸道内的粘稠渗出物或狭窄的气管、支气管时，亦可产生一种震颤传至胸壁，一般患者咳嗽后可消失。有别与胸膜摩擦感。肺和胸膜叩诊叩诊的方法直接叩诊间接叩诊影响叩诊音的因素叩诊音的分类正常叩诊音胸部异常叩诊音叩诊方法叩诊方法间接叩诊直接叩诊体位被检查者取坐位或仰卧位，放松肌肉，两臂垂放，呼吸均匀。方法首先前胸，叩诊由锁骨上窝开始，然后自第l肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊。其次侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始叩诊，向下检查至肋缘。最后背部，被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，上半身略向前倾，叩诊自肺尖开始，叩得肺尖峡部宽度后，逐一肋间隙向下检查，直至肺底膈活动范围被确定为止。左右、上下、内外进行对比，并注意叩诊音的变化叩诊顺序影响叩诊音的因素胸壁组织增厚：皮下脂肪较多，肌肉层较厚，乳房较大和水肿等，均可使叩诊音变浊。胸壁骨骼支架增大，可加强共鸣作用。肋软骨钙化，胸廓变硬，可使叩诊的震动向四方散播的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。胸腔内积液，可影响叩诊的震动及声音的传播。肺内含气量，肺泡的张力、弹性等，均可影响叩诊音。如深吸气时，肺泡张力增加，叩诊音调亦增高。正常叩诊音正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与肺的含气量的多寡、胸壁的厚薄以及邻近器官的影响有关。由于肺上叶的体积较下叶小，含气量较少，且上胸部的肌肉较厚，故前胸上部较下部叩诊音相对稍浊；因右肺上叶较左肺为小，且惯用右手者右侧胸大肌较左侧为厚，故右肺上部叩诊音亦相对稍浊；由于背部的肌肉、骨骼层次较多，故背部的叩诊音较前胸部稍浊；右侧腋下部因受肝的影响叩诊音稍浊，而左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音，又称Traube鼓音区。正常叩诊音肺上界即肺尖的宽度，其内侧为颈肌，外侧为肩胛带。叩诊方法：因右肺尖位置较低，且右侧肩胛带的肌肉较发达，故右侧较左侧界稍窄。肺上界的病理性变化肺上界变狭或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润、纤维性变及萎缩。肺上界变宽叩诊稍呈过清音，则常见于肺气肿的病人肺前界正常的相当于心的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置。左肺前界则相当于胸骨旁线自第4至第6肋间隙的位置。心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结明显肿大时，可使左、右两肺前界间的浊音区扩大，反之，肺气肿时则可使其缩小。肺下界两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙，腋中线第8助间隙，肩胛线第10肋间隙。正常肺下界的位置可因体型、发育情况的不同而有所差异。矮胖者的肺下界可上升1肋间隙，瘦长者可下降1肋间隙。病理情况肺下界降低见于肺气肿、腹腔内脏下垂；肺下界上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升，如鼓肠、腹水、气腹、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤及膈麻痹等。肺下界的移动范围的叩诊相当于呼吸时膈的移动范围。叩诊位置双侧锁骨中线双侧肩胛线双侧腋中线叩诊方法在平静呼吸时，于肩胛线上叩出肺下界的位置。嘱受检者作深吸气后在据住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肺下界的最低点。当受检者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后再由上向下叩诊，直至清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最高点。最高至最低两点间的距离即为肺下界的移动范围。肺下界的移动范围正常人肺下界的移动范围为6-8cm。正常变异移动范围的多寡与肋膈窦的大小有关，故不同部位肺下界移动范围亦稍有差异，一般腋中线及腋后线上的移动度最大。病理情况下的变化

肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失，如肺气肿等；肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；肺组织炎症和水肿等。肺下界及其移动度不能叩得见于胸腔大量积液、积气广泛胸膜增厚粘连膈神经麻痹侧卧位的胸部叩诊侧卧位时由于一侧胸部靠近床面对叩诊音施加影响，故近床面的胸部可叩得一条相对浊音带。在该带的上方区域由于腹腔脏器的压力影响，使靠近床面一侧的膈肌升高，可叩出一粗略的浊音三角区，其底朝向床面，其尖指向脊柱；因侧卧时脊柱弯曲，使靠近床面一侧的胸廓肋间隙增宽，而朝上一侧的胸廓肋骨靠拢肋间隙变窄。故于朝上的一侧的肩胛下角尖端处可叩得一相对的浊音区，撤去枕头后由于脊柱伸直，此浊音区即行消失。可嘱被检查者作另侧侧卧后，再行检查以证实侧卧体位对叩诊音的影响。胸部异常的叩诊音正常肺的清音区范围内，如出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示肺、胸膜、隔或胸壁具有病理改变存在。异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围的大小及部位的深浅而定。一般距胸部表面5cm以上的深部病灶、直径小于3cm的小范围病灶或少量胸腔积液时，常不能发现叩诊音的改变。叩诊音变浊、变实肺部大面积含气量减少的病变，如肺炎、肺不张、肺结核、肺梗塞、肺水肿及肺硬化等；肺内不含气的占位病变，如肺肿瘤、肺包囊虫病、未液化的肺脓肿等；胸腔积液、胸膜增厚等病变。叩诊呈过清音、鼓音肺张力减弱而含气量增多时，如肺气肿