妇产科感染性休克

EmergencyDepartment,XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity首都医科大学宣武医院急诊科邢绣荣SepticShock

感染中毒性休克1病例1患者男性，78岁，因咳嗽、咯痰1周，发热、喘息3天，神志不清1小时，由救护车送来急诊。近3天在社区输液治疗。既往有慢性气管炎，陈旧脑血管病，左侧肢体力弱，进食饮水有时呛咳。21:482病例1神志恍惚，呼之略有反应。体温39.8℃，血压70/50mmHg，心率102次/分，呼吸32次/分瞳孔大小、对光反射正常，颈部软，病理征（-）。唇轻度紫绀。双肺野可闻及散在哮鸣音，双下肺湿罗音。腹部（-）。躯干和四肢皮肤弹性正常。21:483病例1监测中心静脉压（深静脉穿刺置管）。监测尿量（导尿并留置尿管）。液体复苏（用什么？用多少？）急查：血气分析、血生化、电解质、乳酸、血常规、尿常规、留标本（痰、血）做菌培养胸片，心电图抗生素治疗（用什么？怎么用？）21:484病例1血气分析：pH7.186，PaO266mmHg，PaCO240mmHg，HCO3-

19mmol/L，BE-8mmol/L。（相应处理？）液体复苏1小时，使用晶体液1200ml，胶体液500ml，血压75/55mmHg，心率120次/分，尿量15ml/小时。ScvO20.61，血乳酸浓度8.4mmol/L21:485认识休克的历史概况症状描述阶段：shock原意是“打击、震荡”；“急性循环”阶段：休克的关键是血压下降；“微循环学说”阶段：休克的关键不在于血压而在于血流和组织灌注21:486休克的概念根据微循环学说，休克可定义为各种原因引起有效循环血量减少，微循环灌流障碍，引起重要生命器官血液灌流不足，从而导致细胞功能紊乱。是不同病因分别或共同引起的，以微循环障碍为特征的临床综合征。从组织氧合角度认识，休克的本质是细胞代谢产能过程受到组织氧供限制的状态。组织氧供细胞代谢产能21:487休克的病因和分类按病因分类心源性休克失血性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克………………按病理生理分类心源性休克低容量性休克分布性休克梗阻性休克21:48821:48Foundationofpathophysiology

病理生理基础NormalcirculationbasedonNormalheartpump

心泵功能正常NormalBoodvolume循环血容量正常Normalcontainer

微血管容量正常21:489Foundationofpathophysiology

病理生理基础ShockandLowBpcomesfrom

Reductionofbloodvolume

血容量明显下降Failedheartpump

心泵功能障碍Enlargementofthecontainer

微血管容量明显扩张ObstructiveShock21:4810休克的发病机制保持正常血液循环的条件血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循环循环管路通畅21:4811休克的发病机制休克发生的始动环节血容量心泵功能障碍微血管容量休克循环通路阻塞21:4812Foundationofpathophysiology

病理生理基础Arterioleandprecapilarysphincteraremoresensitivetocatecholaminethanpostcapileryveinsbutlesstolerantinacidsurroundings.Microcirculationischemia→congestion

21:4813休克发展的主要机制微动脉、毛细血管前括约肌主要受血管活性物质调节,对儿茶酚胺敏感,但对酸性环境的耐受差休克早期交感神经兴奋→微动脉和毛细血管前括约肌收缩→微循环缺血微循环持续缺血→组织局部酸中毒及其它代谢产物堆积→微动脉和毛细血管前括约肌扩张→毛细血管床大量开放→微循环淤血毛细血管容量巨大，交替开放，平时仅开放20%，毛细血管的血量仅占全身血量6%～7%；如全部开放，仅肝脏毛细血管就可容纳全身的血量。21:4814休克的代偿和发展过程有效循环血量减少→静脉回流↓→心输出量↓→血压↓→减压反射抑制→交感神经兴奋→外周血管收缩→组织灌流量↓→组织缺氧→酸中毒及其他代谢产物堆积→微血管扩张→微循环淤血→血黏度↑，内皮损伤及细胞因子释放→凝血因子激活→ＤＩＣ，ＭＯＤＳ21:4815对“微循环学说”的质疑微循环学说并未完全揭示休克的发病机制，尤其是感染性休克。细胞氧代谢和功能障碍是休克的本质。低灌注性缺氧不能完全解释细胞损害。引起细胞代谢障碍的不仅是微循环灌注不足，各种细胞因子、内皮细胞和白细胞的激活是发生细胞代谢和功能障碍的重要原因。21:4816肠源性内毒素(EnET)中毒学说肠腔是内毒素库。全身性应激可使胃肠受损而导致EnET入侵，并在克服肝网状内皮系统（RES）和淋巴结屏障后入静脉血，首先损伤肺脏。EnET引发脂质过氧化是休克发病的基本机制21:4817体液因子学说重要的体液因子脂类介质（磷脂酶，血栓素A2，白三烯等）肿瘤坏死因子（TNF）白细胞介素（IL）粘连蛋白（Fn）β一内啡肽氧自由基促甲状腺素释放激素（TRH）21:4818休克早期的临床表现及机制致休克的动因交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺分泌CNS高级部位兴奋烦躁不安汗腺分泌增加出汗腹腔内脏、皮肤等小血管收缩，内脏缺血尿量减少肛温降低皮肤缺血脸色苍白四肢冰冷心率加快心收缩力加强脉搏细速脉压减少21:481919休克失代偿期临床表现及机制脑缺血神志淡漠昏迷微循环淤血回心血量心输出量BP肾血流量少尿、无尿肾淤血皮肤淤血皮肤紫绀出现花纹21:4820休克的诊断国内诊断标准：有诱发休克的病因；意识异常；脉细速，超过100次/分或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间大于2秒），皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量小于30ml/h或尿闭；收缩压小于80mmHg；脉压小于20mmHg；原有高血压者收缩压较原水平下降30%以上。凡符合以上①以及②③④中的两项，和⑤⑥⑦中的一项者，可诊断为休克。21:4821休克临床诊断中应注意的事项应对引起休克的病因及早作出诊断，特别是患者神志不清，又无家属或伴送者提供发病情况及现场资料，体表无明显外伤征象，此时需加强对原发病的追溯。能否及时处理原发病常是抢救成败的关键。21:4822休克临床诊断中应注意的事项必须注意不典型的原发病，特别是老年患者，免疫功能低下者的严重感染往往体温不升、白细胞数不高。要防止只重视体表外伤而忽略潜在的内出血、消化道穿孔或由于脊髓神经损伤及剧烈疼痛导致的血流分布障碍。21:4823休克临床诊断中应注意的事项应重视休克的早期体征，特别是患者的脉细、心音低纯、心率增速、奔马律、呼吸急促、表情紧张、肢端厥冷、尿量减少、少数血压升高等，因这些症状往往发生在微循环障碍或血压下降之前。血压为休克的重要物理体征，但并不是休克的同义词，而尿量、尿比重、pH的监测常可客观地反映组织灌注情况。血气分析和氧饱和度监测常能了解缺氧和CO2及酸碱变化情况。21:4824休克临床诊断中应注意的事项要提高对重要脏器功能衰竭的早期认识，以便及时采取抢救措施，应按需要及时作中心静脉压（CVP）、肺小动脉楔压（PAWP）、血尿素氮、肌酐、乳酸、胆红素、有关酶学（如磷酸肌酸激酶、天冬氨酸转氨酶、γ—谷氨酰转移酶、乳酸脱氢酶等）、肌钙蛋白、血小板、凝血因子、纤维蛋白原降解产物（FDP）等检查。21:4825休克的分期Firststage:CompensatedShock第一期代偿性休克Secondstage:DecompensatedShock第二期失代偿性休克ThirdStage:IrreversibleShock

第三期不可逆性休克21:4826感染性休克有关概念和定义全身炎症反应综合征SystemicInflammatoryResponseSyndrome(SIRS):

Manifestedbytwoormoreofthefollowing:体温>38℃或<36℃,心率>90次/min,呼吸频率>20次/min,或PaCO2<32mmHg,外周血白细胞数>12×109/L,或<4×109/L,或未成熟细胞>0.10。脓毒症定义为感染和感染引起的全身炎症反应1991年美国胸科医师学会和美国危重病学会公布并非所有感染均为Sepsis21:4827脓毒症的诊断标准存在明确或可疑的感染，并具备下述某些临床特点一般临床特征：发热（体温>38.3℃）；低体温（体温<36.0℃）；心率>90次/分；气促；精神状态改变；明显水肿或液体正平衡（24小时超过20ml/Kg）；高血糖症（血糖>7.7mmol/L）且无糖尿病史。21:48282014年中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒症的诊断标准炎症反应指标白细胞增多（WBC>12000/ul）；白细胞减少（WBC<4000/ul）；WBC正常但幼稚白细胞总数超过10%；血浆C反应蛋白>正常2个标准差；血浆降钙素原>正常2个标准差血流动力学低血压[（收缩压<90mmHg），平均动脉压<70mmHg或成人收缩压下降超过40mmHg，或低于年龄段正常值两个标准差]21:48292014年中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒症的诊断标准器官功能障碍低氧血症（氧合指数<300mmHg）;急性少尿（即使给予足够的液体复苏，仍然尿量<0.5ml/Kg/h且至少持续2h以上）；血肌酐>44.2umol/L；凝血功能异常（国际标准化比值>1.5或APTT>60s）；肠梗阻（肠鸣音消失）；血小板减少（PLT<100000/ul）；高胆红素血症[血浆TBiL>70umol/L(4mg/dl)]21:48302014年中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南脓毒症的诊断标准组织灌注指标高乳酸血症（血乳酸>1mmol/L）；毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。21:48312014年中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南感染性休克有关概念和定义严重脓毒症定义为合并器官功能不全和组织低灌注的脓毒症。Sepsis+organdysfunctionortissuehypoperfusion脓毒症所致的低血压定义为除外其他原因所致的血压下降时，收缩压（SBP）＜90mmHg或平均动脉压（MAP）＜70mmHg或SBP下降＞40mmHg或比正常值下降2个标准差。脓毒症休克（感染性休克）sepsisinducedhypotensionpersistingdespiteadequatefluidresuscitation.液体复苏不能纠正的持续低血压。

21:4832严重脓毒症的定义脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍（以下任何一项均由感染引起的）：1.脓毒症诱发低血压2.乳酸水平超过测量上限3.充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h4.无肺炎情况下急性肺损伤（Pao2/Fio2<250）5.有肺炎情况下急性肺损伤（Pao2/Fio2<200）6.肌酐>176.8umol/L7.胆红素>34.2umol/L8.PLT<10W9.凝血功能障碍（INR>1.5）脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。

21:4833InfectionParasiteVirusFungusBacteriaTraumaBurnsSepsisSIRSSevereSepsisSevereSIRSBSI:

bloodstreaminfection,血行感染

AdaptedfromSCCMACCPConsensusGuidelinesshockBSI21:4834感染性休克血液动力学特征感染性休克的血流动力学特点-低后负荷状态

(分布性休克)在出现明显的低血压(外周阻力降低)前数h,CO代偿性增加,血压仅稍有降低。随着病情的进展,血管阻力进一步降低,由于毛细血管漏,静脉扩张以及心肌抑制因子的影响,心脏代偿机制受限,在血容量已不足的情况下,低血压状态加重。

21:4835流行病学Sepsis发病率：全球每年新增数百万脓毒症患者，每天新发病例2000例2004年:75万；2010年:100万每年脓毒症患者花费140亿美元SepticShock发病率：5%～30%占ICU感染病人63%致死率：25%～30%每小时约有25人死于严重脓毒症脓毒症已成为美国第10位致死原因我国估计每年患病者超过300万，死亡超过100万21:483637CHEST2011;140(5):1223–123121:48感染性休克发病率增高！临床研究表明,近年来感染性休克发病率增高的主要原因是:器官移植后皮质激素和其他免疫抑制剂的应用;肿瘤患者及炎症性疾病的化疗诱发感染;血管内导管或人工装置植入所致感染;对感染的易感性增高人群,如新生儿、老年人、人类免疫缺陷病毒感染者的寿命延长。21:483821:4839

发病机制一:

炎症反应导致宿主自身免疫损伤细菌内毒素的启动作用(尤其是革兰氏阴性杆菌)炎症介质瀑布细胞因子风暴呼吸爆发级联反应肠道细菌移位和肠源性毒素血症凝血系统和炎症系统交互作用21:4840参与sepsis的炎症介质细胞因子如TNF、IL、INF等组织胺如5-羟色胺氧自由基血小板激活因子凝血酶原内毒素溶酶体酶补体生物活性物质如整合素、选择素、粘附分子等花生四烯酸代谢物包括白三烯、前列腺素21:4841感染性休克的发生机制21:4842炎症反应与抗炎反应：

SIRSandcompensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome(CARS)4321:48SIRS与CARS21:4844发病机制二：凝血-炎症系统CROSS-TALK血小板降低凝血功能障碍出血21:4845纤溶凝血炎症前炎症介质内皮损伤组织因子表达凝血酶产生PAI-1增加TAFIa增加蛋白C降低（APC抑制PAI-1）Sepsis促凝血和抗凝机制失衡21:4846内皮细胞损伤导致高凝状态组织因子（TF）释放和因子（FⅦ）激活，启动内源性和外源性凝血系统，产生高凝状态。抗凝和纤溶能力降低，形成广泛微血栓，微血管栓塞、弥散性血管内凝血。凝血障碍进一步干扰通气/血流分布。21:4847Examplesofhighandlowcapillarydensityinsepsis21:4848Managementof

SevereSepsis/SepticShock21:4849巴塞罗纳宣言(2002年10月)SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)危重医学学会(美国)EuropeanSocietyofIntensiveCareMedicine(ESICM)欧洲重症医学学会InternationalSepsisFoundation(ISF)国际败血症基金会5021:48Phase1Phase2Phase3呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府乃至公众应高度认识和重视严重脓毒症和脓毒症休克,力争5年内将全身性感染患者的病死率降低25%作为行动目标。制定严重脓毒症和脓毒症休克管理指南,旨在提高对严重感染的认识并努力改善预后。将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估,以期最终降低严重脓毒症患者的病死率。在评估指南中临床疗效的同时,将根据临床研究的进展和新的依据,每年对指南进行修订。SSC和巴塞罗那宣言21:4851SSC和巴塞罗那宣言2004年，发表了第一个被国际广泛接受的指南。根据多个研究统计表明，至2010年，脓毒症患者死亡率从38.8%下降至31%，下降率达到20.1%2012年10月第25届欧洲危重症年会就2012年SSC指南更新进行了披露。这些建议提供治疗指南，但不能取代医生面对患者病情独特变化而做出的临床决定。2012年9月13日是首个“世界脓毒症日（WSD）”21:4852感染性休克当代治疗观念足量的液体复苏，扩容有效的指标：平均动脉压65-75mmHg，尿量增加，血乳酸水平下降；血管活性药物选择：不首选多巴胺，首选去甲肾上腺素或血管加压素；否定了小剂量多巴胺的肾脏保护作用；小剂量皮质激素；细胞因子拮抗剂，多水平拮抗炎症；补充抗炎因子；有效的抗感染仍然是改善预后的关键！21:4853感染性休克指南(2012)对sepsis诱导的休克进行程序化复苏（即开始EGDT），一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常（2C），即强调乳酸清除率的重要性。提议6h复苏时，若ScvO2＜70%(或ScvO2＜65%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）（2C）21:4854集束化治疗的更新Sepsis初始复苏（InitialResuscitationbundle）：（3h内完成）测量血乳酸应用抗生素前获得血培养标本尽量提前广谱抗生素给药时间在低血压和/或乳酸＞4mmol/L时，至少输注30ml/kg晶体液。21:4855集束化治疗的更新感染性休克（Septicshockbundle）：6h内完成对初始复苏无反应（仍低血压）者，应用缩血管药维持MAP≥65mmHg,尿量：≥0.5mL·kg-1·hr-1。CVP≥8mmHg，中心静脉（上腔静脉）或者混合静脉氧饱和度分别≥70％或者≥65％。在容量复苏后仍然持续低血压（感染性休克），和/或初始血乳酸＞4mmol/L，需要重复评估容量状态和组织灌注，可通过以下两者之一予以评估：①评估生命体征+心肺功能+毛细血管再充盈+脉搏+皮肤改变②测量CVP+SCVO2+床旁超声（心肺）+被动抬腿试验或液体负荷试验以评估液体反应性（任意两项）21:4856EarlyGoalDirectedTherapy21:4857AdaptedfromTable3,page1374,withpermissionfromRiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001;345:1368-1377In-hospitalmortality

(allpatients)0102030405060StandardtherapyEGDT28-daymortality60-daymortalityNNTtoprevent1event(death)=6-8Mortality(%)TheImportanceofEarlyGoal-Directed

TherapyforSepsisInducedHypoperfusion21:4858液体治疗严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1B）需要大量晶体液复苏的严重脓毒症和脓毒症休克患者可使用白蛋白进行液体复苏（2C）；严重脓毒症和脓毒症休克不用羟乙基淀粉（1B）。对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体复苏时以输注晶体液≥1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需更大更快输液（Grade1B）只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体复苏。血流动力学改善的依据，动态（△PP、SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标（Grade1C）。21:4859缩血管药物的应用建议去甲肾上腺素作为首选缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2B）。提议可增加血管加压素0.03U/min，与NE同时或后续替代（2A）。提议在高度选择的病例（心律失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。21:4860对比去甲肾上腺素和多巴胺治疗严重脓毒症的证据风险比较说明sa（95%CI）预后假定风险对应风险相对效应（95%CI）证据质量（GRADE）参加人数研究注释多巴胺去甲肾上腺素短期死亡率530/1000研究人群482/1000（440-524）RR0.91（0.83to0.99）2043（6项研究）ÅÅ中等b，c严重不良事件−室上型心律失常229/1000研究人群82/1000（34-195）RR0.47（0.38to0.58）1931（2项研究）ÅÅÅ中等b，c严重不良事件−室性心律失常39/1000研究人群15/1000（8-27）RR0.35（0.19to0.66）1931（2项研究）ÅÅ中等b，ca

假定风险是各项研究中对照组的风险。对应风险（及其95%CI）建立在对照组假定风险和干预的相对效应（及其95%CI）的基础之上。CI=置信区间

21:4861抗生素治疗在1小时之内尽早静脉使用抗生素进行治疗。在进行抗生素应用之前留取合适的标本，但是不能为留取标本而延误抗生素的使用治疗疗程一般为7～10天；但是对于临床治疗反应慢，感染病灶没有完全清除或者是包括中性白细胞减少症患者在内的免疫缺陷的患者，应当恰当延长其治疗疗程（1D）。对于严重感染患者：及时应用、正确选择并且足量使用抗生素是最重要的治疗措施.6221:48Septicshock相比出现低血压1小时给药，在2小时及以后给药的死亡率持续上升。

Kumar,CriticalCareMedicine，2006，34(6)；1589-15961.6792.6

oddsratio1.119(每小时延迟);意味着每1小时延迟给药生存几率降低近12%抗生素给药延迟21:4863Kumar,CriticalCareMedicine，2006，34(6)；1589-15964282.7在septicshock低血压出现后开始有效抗生素的时间与死亡率的累积效应21:4864抗生素应用剂量不足的原因剂量不足细菌MIC增高组织分布浓度低代谢清除增快用药不符合PK/PD原则21:4865皮质醇激素建议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（HC）200mg/天静滴持续输注（Grade2C）.不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素（Grade2B）。提议感染性休克患者用HC而不是用其他皮质醇激素，建议单独用HC，而不是用HC+氟氢松（Grade1B）。21:4866降低脓毒症病死率的证据(有统计学意义的数据)早期目标治疗

47%vs30%(-17%)

Riveretal.NEJM2001;345:1368-73氢化可的松

63%vs53%(-10%)

Annaneetal.JAMA2002;288:862-871适当的抗生素治疗

63%vs31%(-32%)

VallesJetal.Chest2003;123:1615-162421:4867严重脓毒症的支持治疗脓毒症诱导的急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的机械通气：吸气压<30cmH