胰岛素的药物经济学评估

赖脯胰岛素及其预混制剂的药物经济学优势目录中国糖尿病的现状赖脯胰岛素在国家医保目录中的报销现状糖尿病发病及其危害中国糖尿病患者管理不佳中国糖尿病经济负担重优化管理，提高血糖达标有助于减轻经济负担万人2017年全球患病率8.8%近10年中国人口数目、糖尿病患病率均在上升1.国家统计局数据/adv.htm?m=advquery&cn=C01InternationalDiabetesFederation.2.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志,2018,10(1):4-673.IDF第八版世界糖尿病地图2017./resources/2017-atlas.html.总体人口数目逐年增加患病率逐年增加兰州标准WHO1985WHO1985WHO1999WHO1999WHO1999WHO1999百万中国成年糖尿病人群位居全球首位IDF第八版世界糖尿病地图2017./resources/2017-atlas.html.11.6%*中国印度美国巴西日本俄罗斯墨西哥印度尼西亚埃及孟加拉国114738880306090120131210930HealthcareExpenditure“USD54billionmoreisspentondiabetesthan2015”高血糖糖尿病足心血管疾病糖尿病肾病糖尿病视网膜病变代谢综合征餐后血糖高空腹血糖高糖尿病病史(年)相关功能(%)-10-5051015202530胰岛素水平050100150200250-15胰岛素抵抗β-细胞功能血糖(mmol/L)45.58.511141719空腹血糖餐后血糖糖尿病前期代谢综合征

血糖不断升高胰岛β细胞功能不断下降外源胰岛素的补充糖尿病是一种进展性的疾病AdaptedfromKendalletal.AmJMed2009:122:S37-S50;Torrens,etal.DiabCare2004;27:354-361;MaandChan.Ann.N.Y.AcadSci2013;1281:64-91糖尿病引起全身多个器官并发症1.纪立农.糖尿病.科学出版社,2010年,第一版,9-10.2.FongDS,AielloL,GardnerTW,etal.DiabetesCare.2004;27(suppl1):S84-S87.3.MolitchME,DeFronzoRA,FranzMJ,etal.DiabetesCare.2004;27(suppl1):S79-S83.4.IDF第八版世界糖尿病地图2017./resources/2017-atlas.html.牙周病糖尿病患者患病风险更高糖尿病视网膜病变影响超过1/3的糖尿病患者50%的失明由糖尿病引起的糖尿病是工作年龄成年人失明的主要原因糖尿病神经病变由于糖尿病，在世界的某处每30s发生下肢截肢或下肢部分截肢心脑血管疾病50%的心脑血管疾病由糖尿病引起糖尿病患者患心血管疾病的率是正常人的2-3倍糖尿病肾病糖尿病患者中，终末期肾病(ESRD)的患病率高达10倍妊娠糖尿病妊娠期糖尿病患者或妊娠糖尿病高危人群应在妊娠期间控制其血糖浓度，以避免对自身及其子女产生长期影响，并对后代产生影响后代患肥胖症、糖尿病、高血压和肾脏疾病的风险较高糖尿病心脑血管病糖尿病肾病糖尿病眼病糖尿病足*CDS：Chinese

Diabetes

Society中华医学会糖尿病学分会神经病变51.1%肾病39.7%眼病31.5%心血管病25.1％脑血管病17.3％下肢血管病9.3％糖尿病并发症治疗是一项巨大的挑战CDS*调查组报告，在三甲医院中住院的2型糖尿病患者并发症患病率分别为1中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志.2014;30(8):26-89.2006年Lancet杂志报道：全球每年有95.9万直接死于糖尿病149万死于高血糖相关的缺血性心脏病70.9万死于高血糖相关的脑卒中.高血糖与多种疾病的死亡相关DanaeiG,etal.Lancet2006;368:1651-1659目录中国糖尿病的管理现状赖脯胰岛素在国家医保目录中的报销现状糖尿病发病及其危害中国糖尿病患者管理不佳中国糖尿病经济负担重优化管理，提高血糖达标有助于减轻经济负担中国糖尿病患者疾病管理不佳，血糖达标率低1.纪立农中华糖尿病杂志2012年7月第4卷第7期397-401.2.LiminWan,etJAMA.2017:317(24):2515-2523平均HbA1c8.0%±2.0%病程越长，达标率越低LJi,*,QSu,BFeng,etc.,diabetesresearchandclinicalpractice112(2016)82–87COMPASS研究发现病程越长，HbA1c能控制在7.0%以下的患者比例更少病程0-3年，4-6年，7-9年，≥10年的患者中HbA1c达标率分别为32.9%，23.2%，25.3%及20.69%用药依从性差是影响血糖达标的重要原因之一研究发现，只有约40%的糖尿病患者达到了依从性良好的标准2血糖控制不佳的原因分析1

未及时进行强化治疗用药依从性差血糖自我监测不规律对我国26个城市，181家医院的血糖未达标T2DM患者进行问卷调查，共收到完事问卷3861份，分析患者未达标的原因1.潘长玉,等.中华内分泌代谢杂志.2011,27(8):625-311.

2.TivM,etal.PLoSOne.2012;7(3):e32412.治疗相关的不良事件降低患者的用药依从性低血糖症和体重增加等治疗相关不良事件降低了用药依从性，从而降低了降糖治疗的总体有效性潘长玉,等.中华内分泌代谢杂志.2011,27(8):625-31.因不良反应而停药是由于：对我国26个城市，181家医院的血糖未达标T2DM患者进行问卷调查，共收到完事问卷3861份，分析患者未达标的原因目录中国糖尿病的管理现状赖脯胰岛素在国家医保目录中的报销现状糖尿病发病及其危害中国糖尿病患者管理不佳中国糖尿病经济负担重优化管理，提高血糖达标有助于减轻经济负担中国成年糖尿病人群医疗支出全球No.2全球的的糖尿病医疗支出7%2017年全球糖尿病医疗支出(20-79岁)排名前三的国家：美国(3480亿美元)、中国(1100亿美元)、德国(420亿美元)排名国家医疗总支出*1美国3482中国1103德国424印度315日本286巴西247俄罗斯208墨西哥199法国1810加拿大15*10亿IDIDF第八版世界糖尿病地图2017./resources/2017-atlas.html.2017年7270亿美元2045年7760亿美元2013年增加至2400亿元1中国的故事：2015年增长至3570亿元12017年共花费6210亿元于糖尿病相关的医疗费用2

(全球第二位，居美国之后)中国在治疗糖尿病上所负担的直接和间接经济花费是巨大的2010年直接医疗费用为1734亿元11.常宝成.中华糖尿病杂志2015;7(2):126-128.2.IDF第八版世界糖尿病地图2017./resources/2017-atlas.html.血糖控制不佳加重患者住院费用负担1.王伟等,中国卫生经济2017;36(12):88-90.2.常宝成.中华糖尿病杂志2015;7(2):126-128..3.HenriquesRS,etal.IntJTechnolAssessHealthCare.2018Apr10:1-9.住院费用(元)HbA1c(%)住院费用(USD)HbA1c(%)变量偏回归系数标准误标准化偏回归系数tp年龄0.0780.0230.0693.3910.0004住院天数0.0570.0310.4371.8380.0330医保类型0.2760.0740.0283.729<0.0001入院情况0.1340.0230.0425.826<0.0001有无合并症0.0070.0030.1622.3330.010引起住院费用增加的原因：糖尿病管理不佳(低血糖)加重患者经济负担常宝成.中华糖尿病杂志2015;7(2):126-128..数据来自一项中国T2DM患者从预混人胰岛素转为预混类似物治疗的研究随着低血糖程度的增加，患者的医疗费用不断升高非重度夜间低血糖的经济损失可达

520.4美元/患者年每2名糖尿病患者中就有1名伴有并发症10倍2.2倍3.3倍3.7倍并发症显著加重患者经济负担糖尿病并发症的风险带来更高费用无并发症者外周神经病变骨骼病变神经病变心血管眼病肾脏病变1.陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期P238-41.2.许樟荣.药品评价.2012;09(1):32-34.3.常宝成.中华糖尿病杂志2015;7(2):126-128.用药依从性差加重患者经济负担mpr：药物持有率住院费用，1000$药品费用，1000$EgedeLE,etal.DiabetesCare.2012Dec;35(12):2533-9.美国一项全国范围内的队列研究，纳入患有T2DM的退休军人74余人，探讨用药不依从对主要治疗费用的影响和提高用药依从性的潜在经济效益，用药不依从定义为药物持有率＜80%与高依从性相比，用药依从性低，药品费用显著下降(P＜0.001)；但是住院费用却显著增加(P＜0.001)，住院费用的增加量远高于节省出的药品费用糖尿病患者的医疗支出是同年龄同性别无糖尿病者的9倍病程10年以上的糖尿病患者治疗费用占家庭收入22%（一般为11%）病程10年以上的糖尿病患者医疗开支较病程1-2年的患者高460%中国糖尿病患者承受着沉重的经济负担1.93倍↑

住院天数2.4倍↑

门诊次数3.35倍↑

用药数量与非糖尿病患者(糖耐量正常者)相比：1.常宝成.中华糖尿病杂志2015;7(2):126-128.2./china-spends-rmb-1734-billion-us25-billion-year-diabetes-treatment目录中国糖尿病的管理现状赖脯胰岛素在国家医保目录中的报销现状糖尿病发病及其危害中国糖尿病患者管理不佳中国糖尿病经济负担重优化管理，提高血糖达标有助于减轻经济负担优化管理下，每年可节省高达2120亿人民币的成本改善中国2型糖尿病管理的经济学启示昆泰艾美仕研究院报告

及时治疗(缩短从发病到确诊的时间间隔，及时起始治疗)及时强化治疗提高药物依从性对心血管危险因素的有效控制在最优的T2D管理条件下，每年可节省高达2120亿人民币(合309亿美元)的成本，条件包括：个体终生并发症风险相对减少——优化管理vs.现状管理微血管并发症大血管并发症注：风险减少量是通过最佳管理与标准SQ管理比较计算得到的优化管理下可降低死亡风险/institute/reports/economic-implications-of-improving-type-2-diabetes-management-in-china发病10年降低21.5%降低15.5%发病20年降低11.6%发病30年CDM模型，如果患者能够被最优化管理，死亡危险可分别降低：促进“2030年可持续发展目标‘中关于非传染性疾病死亡率降低1/3目标的实现中国2型糖尿病患者所导致劳动力损失的间接成本为1730亿元若确诊患者都得到最优管理，费用可降低至1490亿元若确诊患者和未确诊患者均得到最佳管理，费用将降至770亿元，仅为原来的一半中国2型糖尿病患者早治疗的卫生经济学评估官海静等,卫生经济研究2017,(7):29-32.糖尿病早治疗与延迟５年治疗的并发症发生率比较(%)每位患者并发症的治疗成本平均节约3720元每100万糖尿病患者提早获得治疗，5年内将节约并发症治疗成本37亿元左右并发症早治疗延迟5年治疗差值(百分点)并发症早治疗延迟5年治疗差值(百分点)眼部并发症足溃疡(多次)3.273.53-0.26背景性视网膜病变3.776.85-3.08截肢性溃疡

(首次)1.021.13-0.11增殖性视网膜病变0.080.16-0.08截肢性溃疡

(多次)0.350.350严重视力损伤2.833.1-0.27神经性疾病15.223.62-8.42黄斑水肿3.756.82-3.07心血管并发症白内障2.673.44-0.77充血性心力衰竭(死亡)3.73.84-0.14肾脏并发症充血性心力衰竭(发病)3.093.88-0.79微量蛋白尿3.276.12-2.85外周血管病变1.883.11-1.23总蛋白尿1.73.26-1.56心绞痛2.853.27-0.42晚期肾病0.050.16-0.11中风(死亡)1.151.27-0.12肾病死亡0.010.03-0.02中风(发病)1.832.14-0.31足部并发症心肌梗死(死亡)2.252.96-0.71足溃疡(首次)8.098.99-0.9心肌梗死(发病)3.074.39-1.32糖尿病早治疗vs.延迟５年治疗血糖控制好可以显著降低糖尿病并发症发生StrattonIM,etal.BMJ.2000;321(7258):405-412.HbA1c降低的受益：发病HbA1c1降低1%降低21%降低37%降低14%降低43%降低12%与糖尿病相关死亡*1微血管病变(如肾病和失明)*1心脏疾病*1截肢或外周血管疾病*1中风**1*P<00001,**P=0.035提高依从性可降低HbA1c水平一篇引用了多项评估抗糖尿病药物治疗依从性和血糖控制相关性研究数据的系统综述，发现了HbA1c效应值减小和依从性不良之间存在关联。根据此项综述，提取了十项研究的数据，这些研究指出HbA1c水平的高低可以反映依从率依从性改善20%，相关的HbA1c平均降低0.29%DoggrellSA,etal.IntJClinPharm.2014Jun;36(3):488-97.0.29%HbA1cHbA1c作用(%)Rhee美国(n=1263)Krapek美国(n=301)Alkens美国(n=287)Wang中国(n=182)DiBonaventura美国(n=1198)Schectman美国(n=810)Pladevall美国(n=677)Lawrence美国(n=2070)Rozenfeld美国(n=249)Horswell美国(n=56181)MMAS:基于Morisky用药依从性量表的研究；MPR:基于药物占有率评估的研究；HbA1c:糖化血红蛋白；OADs:口服降糖药；INS:胰岛素；ADM:降糖药；MET:二甲双胍；SU:磺酰脲类提高依从性可降低医疗费用支出Perez-NievesM,etal.DiabetesTher.2018Apr11.doi:10.1007/s13300-018-0421-5.[Epubaheadofprint]****花费

($)糖尿病相关花费****花费

($)全因花费*比较非依从性和依从性患者费用差异的t检验具有统计学意义。P<0.05因此，控糖好及患者依从性高的药物可以减少并发症和医疗费用支出1.WangWBetal.AmJManagCare2009;15(9):593-601.2.常宝成.中华糖尿病杂志2015;7(2):126-128.根据调查,HbA1c>9%的病人每降低1%HbA1c可以减少30%微血管并发症，政府预计每年至少减少12亿美元依从性较好患者住院费用减少，病情控制较好且总医疗费用较低元/人年预防策略现有有效治疗和未来创新治疗的可及性是一级到三级预防的先决条件医疗可及性预防糖尿病并发症，或如果存在并发症(三级)，则延缓并发症的进展，以降低发病率和死亡率二级和三级预防预防糖尿病前期个体发生2型糖尿病一级预防可以预防或延缓发病患者参与预防糖尿病前期个体发生2型糖尿病数据利用改善中国2型糖尿病管理的经济学启示昆泰艾美仕研究院报告

目录中国糖尿病的管理现状赖脯胰岛素在国家医保目录中的报销现状糖尿病发病及其危害中国糖尿病患者管理不佳中国糖尿病经济负担重优化管理，提高血糖达标有助于减轻经济负担1.5~3.5HbA1c下降值(%)饮食控制运动双胍类磺脲类噻唑烷二酮类α-糖苷酶抑制剂胰岛素0.0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.0-3.51.0-2.01.0-2.01.0-2.00.5-1.40.5-0.8ADA:美国糖尿病协会；EASD：欧洲糖尿病研究协会胰岛素是糖尿病治疗中最有效的控糖武器NathanDM,etal.,Dia