急性肾功能衰竭影响死亡率的重要因素课件

急性肾功能衰竭-

影响死亡率的重要因素ICU的医生都知道急性肾功能衰竭的肾功能可容易的用现代的肾脏替代技术代替临床发现存活率受原发病和并发症的影响，不受肾功能的影响ARF看来并不是一个十分有害的并发症？1996Levy报道cohortanalysis183造影剂诱发肾病的患者，有ARF的患者死亡的风险增加6.5倍死亡的病人在ARF后都出现了严重的临床并发症(全身性感染、出血和抽搐）,病人很少死于肾功能衰竭JAMA1996275:1489-14942002奥地利Druml发表了迄今为止最大的多中心的危重病人肾功能衰竭需要肾脏替代治疗的预后研究ICU中17121危重病人,其中839ARFSAPS分数相同的情况下，伴有ARF病人的死亡风险高4倍,(62.8vs15.8%p<0.001)进行病例控制校正后(年龄、性别和疾病严重程度),ARF病人的死亡率高1.7倍(62.8vs38.5%p<0.001)

CritCareMed200230:2051-2058研究的提示ARF是ICU病人危重程度的标志ARF危重病人的预后指标?ARF作为死亡的独立危险因素,病人应该死于ARF,而不是伴有ARF.奇怪的是我们常说病人不死于ARF?原因ARF不仅仅是肾脏的局部问题,更是一个全身性疾病代谢问题、（水电解质平衡、高血糖）、对微生物的抗氧化能力的降低、促炎症状态都可以导致其他脏器的损害和免疫能力的降低体外循环装置可引起强烈的应激反应导致严重的并发症

动物实验证明，诱发ARF数小时后，出现炎性介质基因表达增多，与循环中免疫细胞的活化有关

Rabb2002AmJPhysiolRenalPhysiol279：F525-531动物实验，ARF出现24小时后，很早就可出现中性粒细胞介导的肺毛细血管通透性增加和微小出血Kramer1999KidneyInt55：2362-2367最近的研究报道，血浆中的尿素氮可直接引起肺毛细血管对水和蛋白的通透性增加

Harper2002KidneyInt61：1416-1422大鼠肾脏缺血24小时后，在心肌中发现TNF、IL-1的水平增加和黏附分子-1的mRNAKelly2003JAmSocNephrol14：1549-1558值得注意的是；一侧的肾脏缺血可引起对侧肾脏的炎症和损伤对心脏功能的影响有左心室收缩和舒张末直径增加，心肌缩短率下降

Meldrum2002AmJPhysiolHeartCircPhysiol282：H540-546这些实验支持一个假设，肾脏在ARF的过程中扮演了关键性的炎性病灶角色，造成远端脏器的损伤MODF的病人出现ARF后，血中炎性介质的浓度将形成一个难以驾御的恶性循环，为炎性反应和器官损伤提供源源不断的原料ARF对代谢可产生重大影响，代谢又影响免疫功能ARF病人常伴有高血糖（由于胰岛素抵抗和肝糖原异生的增加）。研究证明危重病人高血糖，感染等并发症增加，死亡率增加

VandenBerghe2003CritCareMed31：359-366临床上ARF是引起消化道出血的首要危险因子，GI出血的ARF死亡率明显增加。（采取预防应激性溃疡的措施后，发生率下降）Fiaccadori报道ARF病人中有13.4%发生GI出血,其死亡率达63.8%,没有GI出血的病人死亡率仅34.2%

Fiaccadori2001KidneyInt59:1510-1519SystemicconsequencesofARFMediatedbytheacutelyuremicstate

Metabolicderangement（carbohydrate，lipid，aminoacid/proteinmetabolism

）

Endocrinealterations（insulinresistance，hyperparathyroidism）

MetabolicacidosisMediatedbytheinjuredkidney(thekidneyas“offender”,inductionofaproinflammatorystate)

IncreasedreleaseandimpairedcatabolismofcytokinesActivationofimmunocompetentcellsReleaseofhumoralfactorspromotingdistantorganinjuryMediatedbyrenalreplacementtherapies

HemodynamicfactorsLossofnutrients(aminoacids,antioxidants)ActivationofprotiencatabolismInductionofaninflammatoryreaction

ARF的肾脏在疾病的早期是一个“受害者”,如休克,全身性感染随着病程发展,急性尿毒症期可引起许多并发症,此时肾脏更象是一个“罪犯”我们都知道现有的RRT技术和常用剂量并不能解决ARF导致的全身性改变.RRT技术本身引起的并发症和副作用RRT的方式,治疗的计量/治疗的时间都成为人们讨论和研究的题目BioartificialKidney生物人工肾已进入临床I期和临床II期实验病例报告29岁,男性,A组链球菌sepsis,MOF&ARF使用生物人工肾21.5小时,肾脏功能改善,3周后出院.

WeitzelWFH,JAmSocNephrol.2001;12:279ARRT治疗开始的时间回顾性研究表明;较早开始CRRT的患者(平均BUN43mg/dl)比晚开始CRRT的患者(BUN95mg/dl)死亡率低(20vs39%)Getting1999IntensiveCareNed25:805-813Ronco也报道较早的开始CRRT可以改善病人的生存率

Ronco2000Lancet356:26-30最近一篇前瞻性的随机对照研究；2个医学中心ICU，48床，106名机械通气伴ARF分为3组，早期大容量CVVH治疗组（35人，72-96L/H），早期低容量治疗组（35人，24-36L/H），晚期低容量治疗组（36人，24-36L/24H），ARF后7小时开始CRRT为早期,42小时为晚期.结果；28天存活率分别为74.3%、68.8%、75%，高流量CVVH并不能改善ARF病人的存活率Bouman2002CritCareMed30：2205-2211治疗剂量(DosingStrategies)DosingStrategies首发国家肾脏基金透析预后质量指南(NationalKidneyFoundationg’sDialysisOutcomesQualityInitiative;DOQI)提出透析充分性的指标URR>65%Kt/V>1.2

NewYork:NationalKidneyFoundation,Inc;1997DosingStrategiesURR,Kt/V不足的原因体重增加年轻男性平均动脉压低股静脉导管血流不足抗凝不充分血流量太低DosingStrategiesUKM的问题UKM必须在肌体稳定的状态下测定ARF病情变化迅速分解代谢增加,蛋白-能量的营养不良,影响透析剂量透析相关因子(dialysis-relatedfactors)增加蛋白的分解代谢尿素分布的容积与TBW相当,ARF时细胞外液增加,瘦肉减少,尿素分布容积的测量不准确DosingStrategiesUKM与ARF病人的预后Paganini报道842例ARF危重病人,IHD治疗,危重评分(23个指标)评分居中的患者,URR>58%死亡率明显降低评分高者存活率低(0%)评分低者存活率高(78%)PaganiniAmJKidneyDis.1996;28:s81-s89

DAILYHEMODIALYSIS

160Patients

80patientsassigned80patientsassignedtodailyhemodialysistoalternate-dayhemodialysis74patientsincluded72patientsincludedinanalysisinanalysisSchiffl,NEnglJMed,346:5305-310Outcomeaccordingtotreatmentgroup

alternate-daydailyPhemodialysishemodialysis(N=80)(N=80)

mortalityno(%)37(46)22(28)0.01

resolutionofARFday1690.001Schiffl,NEnglJMed,346:5305-310低血压的发生率每日透析5%，常规透析25%（P<0.001)少尿的发生率每日透析21%,常规透析73%Sepsis的发生率每日透析22%,常规透析46%(P=0.005)呼吸衰竭的发生率每日透析35%,常规透析69%(P<0.001)神志改变的发生率每日透析38%,常规透析69%(P=0.008)胃肠道出血的发生率每日透析15%,常规透析36%(P=0.007)DosingStrategiesUKMinCRRTCRRT主要通过对流的方式清除溶质滤器有较高的超滤系数High-Flux滤器清除小分子物质与中分子和大分子物质一样(Cytokines)与IHD一样,CRRT的处方剂量与实际剂量有很大差异DosingStrategies有两个RCT的研究Stock比较CAVH和高通量CVVH(超滤液>15L/D),116术后ARFCVVH组存活率29%CAVH组存活率13%P<0.05StockM,Lancet.1991;337:452-455Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoudhaemofiltrationonoutcomesofacutrenalfailure:aprospectiverandomisedtrial不同剂量的CVVH治疗急性肾衰的预后ClaudioRonco,Rinaldo

Bellomoetal1994-1999StBartolo

Hospital,Vicenza,Italy研究设计分组ClaudioRonco,RinaldoBellomoetal,Thelancet2000;356:26-30

Group1Group2Group3Meandeliveredultrafiltration(L/24h)30.955.768.2Meaneffectivebloodflow(ml/min)145171207Meandurationofreplacement(days)111312Bleeding5%6%4%Repeatedfilterclotting3%2%2%Vascular-accessmalfunction10%11%12%Fluidbalanceerrors4%6%7%EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomesofARF.RoncoTheLancet.Vol356.July1,2000结果：1组的中位生存率19天，明显短于2、3组（G233天，P=0.0007;G346天仍有53%存活,P=0.0013),2.3组无显著差异EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomesofARF.RoncoTheLancet.Vol356.July1,2000并发败血症者需要更高的剂量无败血症