宫腔镜的现状和展望幻灯片北京

宫腔镜的现状和展望幻灯片北京演示文稿第一页，共七十六页。宫腔镜的现状和展望幻灯片北京第二页，共七十六页。经宫腔镜直接检视宫腔内病变并进行手术治疗的尝试可追溯到百余年前开拓“原始宫腔镜”时的同期历史，但实用宫腔镜检查和手术的发展且为妇科医师接受乃是近十年来努力的结果。第三页，共七十六页。宫腔镜分类

完成宫腔内窥视和手术的宫腔器械设备类型品种繁多，各按其临床需求和功能用途而潜心设计。第四页，共七十六页。普遍使用的宫腔镜种类硬管型宫腔镜宫腔电切镜直管型宫腔镜前斜式：30°前视式：0°(按镜体视角分)弯管型宫腔镜单极(电切)(电凝)双极特殊用途宫腔镜绒毛活检镜羊膜镜胎儿镜检查镜手术镜第五页，共七十六页。弯管型宫腔镜外径6mm在镜管前25mm处呈20～22°弯曲配置有可移动性宫颈锥形塞融手术与检查于一体设有宫腔内液体回流系统第六页，共七十六页。目前少用的宫腔镜种类软管型纤维宫腔镜

(可屈曲型宫腔镜)软管型纤维宫腔镜输卵管镜(实验、试用、研究阶段)第七页，共七十六页。膨胀子宫的方法膨宫原则采用有效的最低膨宫压力尽量缩短操作时间第八页，共七十六页。膨宫介质气体：﹡CO2

、N2O液体羧甲基纤维素钠低粘稠液高粘稠液低渗液：蒸馏水等渗液﹡生理盐水﹡5%葡萄糖液

3%山梨醇1.5%甘氨酸32%右旋糖酐-70第九页，共七十六页。宫腔镜检查和手术

的并发症第十页，共七十六页。一、与膨宫介质或药物

相关的并发症空气栓塞CO2膨宫的意外事故山梨醇液1.5%甘氨酸液高黏度液大量5%葡萄糖溶液进入血循环药物过敏(如抗生素等)第十一页，共七十六页。二、宫腔镜检查的并发症

出血感染心脑综合症损伤子宫内膜异位症和癌细胞播散的可能危险第十二页，共七十六页。三、宫腔镜手术的并发症第十三页，共七十六页。(一)术时或近期并发症电能/激光损伤水中毒术时/术后24小时内出血感染第十四页，共七十六页。(二)机械性手术并发症损伤输卵管插管穿孔第十五页，共七十六页。(三)宫腔内电/激光手术

远期并发症术后晚期出血(＞3月)宫颈内口粘连和宫腔积血持续性盆腔痛和/或痛经术后意外妊娠去子宫内膜术后残存内膜的

癌变问题第十六页，共七十六页。(四)与麻醉和长时间手术体位

相关的并发症麻醉意外神经(臂丛、腓总神经等)及

腰肌损伤第十七页，共七十六页。宫腔镜检查及手术

最常见的并发症是*水中毒*意外电灼伤第十八页，共七十六页。从根本上讲，杜绝某些并发症可能需要改变，甚至屏弃一些原有器械设备和手术方法，例如不用单极而以双极宫腔镜电手术取代或试用更为安全，用有效的去内膜术替代或部分替代单极电去子宫内膜术。当然，结论应在足够数量和长期随访资料研究后才能获得。第十九页，共七十六页。宫腔镜诊断第二十页，共七十六页。识别和熟悉子宫腔正常的形态和结构以及子宫内各类异常、病变的特征。第二十一页，共七十六页。适应证若无禁忌，任何疑有宫腔内异常或需排除宫腔内异常者。包括：异常子宫出血；不孕不育；B超、HSG、D&C、MRI提示可疑者。随着认识深入、经验积累和器械改进或创新，其适应证范围也将不断地扩大。第二十二页，共七十六页。检查用镜微型全景式外径2-3mm全景式外径4-5mm调倍变焦显微阴道宫腔镜第二十三页，共七十六页。常规检查用宫腔镜(5～6mm.O.D.)

微型宫腔镜(2.5～3.5mm.O.D.)子宫大体病灶，例：息肉、肌瘤、畸形、异物等。轻微变异，例：局限性内膜增厚、草莓样腺口、血管异型等。第二十四页，共七十六页。不孕症，微型宫腔镜+经阴道(后穹)微型腹腔镜(TransvaginalHydrolaparoscopy，鞘套3.0mm；镜体2.7mm),生理盐水膨宫腔和后盆腔，窥视宫腔、后盆腔、附件等，并可做简单手术。IVF前或失败后检查子宫内膜状况并作相应处理。“着床窗口”期子宫内膜的宫腔镜评估：腺口、血管征。第二十五页，共七十六页。宫腔镜检查定位后活检有逐渐替代传统分段诊刮的趋势。对高危妇女，应用微型宫腔镜监测子宫内膜变化(结合阴道B超)。围绝经期妇女子宫出血的病因探查。评估子宫内膜癌前病变和早期癌肿的价值。第二十六页，共七十六页。宫腔镜所见不能替代病理组织学检验(息肉样、乳头状或脑样块物等，虽无特异性，但若质脆伴出血、坏死，则提示恶变可能，有助于定位活检)。第二十七页，共七十六页。对接受HRT或抗雌激素(如三苯氧胺等)长期治疗者的子宫内膜检查，已发现对孕激素不敏感的息肉，建议长期服用三苯氧胺的乳癌病人，每年作微型宫腔镜检查一次。第二十八页，共七十六页。显微阴道宫腔镜+活体染色法(×20,60,150倍)细胞水平观察检验，及时发现宫颈、颈管内早期异常，定位后作保守性宫颈锥形切除术。第二十九页，共七十六页。宫腔镜手术微创外科手术的成功典范第三十页，共七十六页。第三十一页，共七十六页。手术用镜整体型(无鞘套)镜设有操作孔道鞘套上设有操作孔道型(常用)手术器械固定于鞘套前端型(罕用)第三十二页，共七十六页。(一)简单性宫腔镜手术第三十三页，共七十六页。

我们应用国产硬性弯管型宫腔镜进行如下手术：第三十四页，共七十六页。1978年开始行直视下输卵管插管疏通治疗输卵管性不孕症,初步总结首次发表于世界文献；第三十五页，共七十六页。1982年提出宫、腹腔镜联合检查与手术诊治不孕症；第三十六页，共七十六页。迄今，已从开创到发展完善了符合国情的上述手术的指征、规范、标准和诊疗顺序，积累了上万例经验，获得良好效果并得以推广。第三十七页，共七十六页。宫内异物的定位和取出：第三十八页，共七十六页。1、诊断、处理取出困难的IUD，特别是对断裂和/或嵌顿者：274例（1978～1992），其中237例经宫腔镜发现IUD或残段，236例成功取出，仅1例有少量环丝断裂完全嵌顿于肌壁间；余37例，13例为IUD脱落，2例少量环丝断裂完全嵌顿于肌层内而行随访；22例异位IUD者，14例经腹腔镜，8例经剖腹取出。第三十九页，共七十六页。2、诊断胎儿骨片子宫残留：

42例，其中24例记录和随访较完整。24例经1~4次宫腔镜取胎骨术，结果：22例胎骨取尽，术后3~24个月19例妊娠。2例因部分胎骨嵌入肌壁过深，经剖腹取出。其中1例术后9月妊娠达足月。胎儿骨片和缝线结头宫内残留等处理实用且有效。第四十页，共七十六页。3、其它：宫腔内输卵管注药绝育，橡皮套管头残留。复孕术后输卵管内支架物。剖腹产后子宫内残留丝线结头的定位和取出。第四十一页，共七十六页。(二)整复性宫腔镜手术第四十二页，共七十六页。经手术性宫腔镜操作孔道插入机械性手术器械经宫腔电切镜采用适当手术操作电极恢复异常宫腔到正常解剖状态和生理功能第四十三页，共七十六页。整复性宫腔镜手术主要包括：子宫内粘连分解术；子宫纵隔切开术；粘膜下子宫肌瘤切除术等。第四十四页，共七十六页。宫腔电切镜手术复杂且有风险;

常需B超，甚至腹腔镜监护;

有单、双极电切镜;

单极手术用5%葡萄糖液膨宫，双极手术用生理盐水膨宫。第四十五页，共七十六页。1、子宫内粘连HSG、宫腔探条有助于诊断。唯宫腔镜可明确诊断，且能估计粘连的部位、范围、组织类型，改变了传统的诊疗观念和模式。第四十六页，共七十六页。宫腔粘连的治疗：完善、准确地分离粘连；防止术后再度粘连。第四十七页，共七十六页。防止术后再度粘连：术后酌情放置宫内节育器；抗生素的应用；人工周期治疗促进内膜修复。第四十八页，共七十六页。宫腔粘连分解完全的标准：宫腔恢复正常大小和形态双侧输卵管口显示清楚第四十九页，共七十六页。严重的宫腔粘连或许是宫腔镜手术中难度最大者，需腹部B超甚至腹腔镜监护。第五十页，共七十六页。宫腔镜随访对其疗效和预后评估很有价值，术后月经恢复正常者其生育能力也较高。分解宫腔粘连后妊娠的妇女中流产、早产、胎盘植入或粘连、产后出血率明显增加，应予关注。第五十一页，共七十六页。由于中国人口和计划生育政策，我国医师应拥有处理子宫内粘连的最丰富经验。笔者已有500多例的临床体会。第五十二页，共七十六页。365例人流后子宫内粘连的宫腔镜诊疗。(1980~1994)FengZ.C.etal:GynecologicalEndoscopy1999;8:95~98第五十三页，共七十六页。结果：346例(94.8%)子宫内粘连，经1~4次分解成功。

351例诉有闭经或少经者，294例(83.76%)术后月经恢复或接近正常。

186例欲生育者，术后156例(83.87%)妊娠，其中145例足月分娩（3例胎盘滞留和1例胎盘植入）和11例早期自然流产。第五十四页，共七十六页。并发症：4例子宫穿孔，均经保守治疗。无水中毒发生。第五十五页，共七十六页。2、子宫纵隔

约1/3的子宫纵隔会引起子宫中早期妊娠的反复流产；子宫纵隔并非不孕的原因。第五十六页，共七十六页。因此术前需经B超和/或盆腔、子宫双重造影明确诊断并估计纵隔的宽、长度，并结合病史决定是否需要手术及手术方式。第五十七页，共七十六页。

在B超或腹腔镜监护宫腔镜直视下用剪刀切开纵隔，其深度应恰与双输卵管口平齐为准，若深度适合一般不会引起过量出血。对于宽厚的纵隔，使用宫腔电切割手术更安全、有效。第五十八页，共七十六页。宫腔镜子宫纵隔切开术的优点:避免剖腹手术及其可能引起的并发症;无子宫疤痕;病例选择适当,术后成功的足月妊娠率可达80-90%。第五十九页，共七十六页。3、粘膜下子宫肌瘤第六十页，共七十六页。粘膜下子宫肌瘤手术治疗的发展经过：剖腹手术单极电切割手术双极电切割手术第六十一页，共七十六页。术前需做如下准备：排除子宫内恶性病变；明确无盆腔感染；了解肌瘤的大小、数目、部位及嵌入肌壁间的程度，明确其最大直径位于宫腔内。第六十二页，共七十六页。碎块、耙割、汽化，并辅以

刮匙和卵圆钳取出。手术方法：第六十三页，共七十六页。注意：保持肌瘤切除创面对侧内膜的完整性，以减少术后宫腔粘连。第六十四页，共七十六页。术后出血多可用能膨胀的特制硅胶囊插入宫腔压迫止血；术中有瘤体残留者，若无特殊不适，可待三月后随访，约50%可自行消退或脱落，必要时行补切术。第六十五页，共七十六页。疗效：月经过多的缓解率可达90%以上；约1/3不孕妇女可获妊娠达足月分娩。第六十六页，共七十六页。术后应随访子宫创面的愈合和可能的肌瘤残存或复发。第六十七页，共七十六页。(三)、破坏性宫腔镜手术第六十八页，共七十六页。去子宫内膜术的临床实用价值：又称去子宫内膜术，为患良性子宫出血症妇女提供了缓冲措施，使部分患者免除了切除子宫之苦。第六十九页，共七十六页。治疗原理和基础：将各种能源引入宫腔，最终均以热效应破坏子宫内膜功能层、基底层及其下2~3mm的浅肌层(含子宫内膜腺体)，导致局部纤维疤痕反应，子宫内膜不能再增生，从而达到月经量减少甚至人工闭经的目的。第七十页，共七十六页。宫腔镜直视下操作非直视下操作：宫腔镜预检或预治后行热球去内膜术、微波去内膜术、热可控射频去内膜术。高频电手术激光手术单极：电切割环、滚球或滚筒电极双极：电切割环、滚筒电极热盐水灌注去内膜术第七十一页，共七十六页。单极电切或电凝去子宫内膜术：意外电灼伤率较高(趋肤效应)。可能发生水中毒(不含电解质膨宫液)。宫颈扩张需达9mm，增加裂伤和膨宫液入血管现象。器械、设备较便宜。各种去内膜术的优缺点：第七十二页，共七十六页。双极宫腔电切镜：同轴双极电凝、电切系统，亦称双极汽化刀(VersaPoint系统)。1、避免了单极电手术意外电灼伤的危险。2、双极电手术用生理盐水膨宫，减少了水中毒的