瘿病总论课程学习

1（一）概念《说文解字》：“瘿，颈瘤也”。刘照释名：“瘿，婴也，在颈婴喉也。”瘿：广义：颈部或颈前部的肿块。狭义：指甲状腺肿大或肿块类疾病。一、概述第1页/共74页第一页，共75页。2（二）分类中医古代医籍有“五瘿”之说筋骨呈露曰筋瘿，赤脉交结曰血瘿，皮色不变曰肉瘿，随忧喜消长曰气瘿，坚硬不可移曰石瘿，此瘿之五名也。现代中医瘿病：气瘿、肉瘿、石瘿和瘿痈。西医：单纯性甲状腺肿、甲状腺肿瘤、甲状腺炎。第2页/共74页第二页，共75页。3（三）特点1、颈前结喉两侧结块,或漫肿,或灼痛，多数皮色不变2、能随吞咽动作上下移动3、或伴甲亢症状第3页/共74页第三页，共75页。4（四）甲状腺解剖1、左右两叶，峡部，2、覆盖并粘附在喉和气管起始部的两侧，甲状软骨下方。吞咽时甲状腺亦随之上下移动。3、背面附着四个甲状旁腺。第4页/共74页第四页，共75页。5甲状腺解剖第5页/共74页第五页，共75页。6甲状腺正面图甲状腺第6页/共74页第六页，共75页。7甲状腺的血液供应甲状腺上动、静脉甲状腺中静脉甲状腺下动脉甲状腺下静脉第7页/共74页第七页，共75页。8甲状腺的神经分布喉上神经迷走神经喉返神经第8页/共74页第八页，共75页。9（五）甲状腺生理功能合成、贮存、分泌甲状腺素甲状腺素生理作用：增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；促进人体的生长发育及组织分化。甲状腺功能调节下丘脑—垂体前叶—甲状腺轴控制系统甲状腺的自身调节第9页/共74页第九页，共75页。10

甲状腺激素分泌量增加时，反馈抑制垂体TSH分泌的同时，也对下丘脑释放的TRH有对抗作用。反之，将呈现促进释放作用的反馈现象。下丘脑（TRH）

垂体ＴＳＨ甲状腺T3T4下丘脑－垂体－甲状腺轴反馈调节系统第10页/共74页第十页，共75页。11（六）脏腑经络归属颈前为任脉所主，亦为督脉之分支所过，而任督二脉皆系于肝肾，因此，颈部经络所属与任、督、肝、肾经络有一定的联系。在瘿的辨证过程中，对临床有一定的指导意义。第11页/共74页第十一页，共75页。12（七）甲状腺的检查1、体格检查：

（1）体位：端坐，双手放于膝，显露颈部，医者对坐或站于患者后面。

（2）望诊：颈部轮廓（对称？有无肿块、隆起？）；肿块的位置、大小、形态；肿块是否随吞咽上下移动等）

第12页/共74页第十二页，共75页。13（3）触诊：双手进行，先触健侧，后扪肿块；注意肿块位置（左、右、峡）；数目（单发、多发）；硬度（柔软如棉馒或坚实如木或坚硬如石）；光滑度；活动度；边缘是否清楚；有无压痛；是否随吞咽上下移动；有无气管移位；颈部淋巴结有无肿大；有无震颤。第13页/共74页第十三页，共75页。14第14页/共74页第十四页，共75页。15第15页/共74页第十五页，共75页。162、辅助检查（1）基础代谢率测定（2）T3、T4测定（3）甲状腺吸131I率（4）甲状腺扫描（5）B超（6）针吸细胞学检查第16页/共74页第十六页，共75页。17二、病因病机

1、正气不足是形成瘿病的内在依据。

2、气、血、痰运行失常为主要病理表现

3、主要病因病机：肝郁气滞气虚血瘀痰凝冲任失调痰火郁结第17页/共74页第十七页，共75页。18三、临床表现（一）主要体征：颈前区甲状腺部位发现包块或整个腺体弥漫性肿大，随吞咽上下移动。（二）伴随症状：瘿病大多无自觉症状压迫症状炎症表现甲亢症状第18页/共74页第十八页，共75页。19四、治疗（一）药物治疗1适应症：瘿痈；早期的气瘿、肉瘿；晚期的石瘿2治疗原则：（1）疏肝理气－－逍遥散（2）活血化瘀－－桃红四物汤（3）化痰软坚－－海藻玉壶汤（4）调理冲任－－右归饮（5）清热化痰－－柴胡清肝汤第19页/共74页第十九页，共75页。20

3、特殊药物：除以上治疗原则外，中医辨证论治用药时通常应用含碘丰富的植物药如海藻、昆布、海带、黄药子等，以及含甲状腺素激素的药物如猪靥散、羊靥丸等。与现代医学应用碘剂或甲状腺素治疗某些甲状腺疾病相类似。

第20页/共74页第二十页，共75页。21（二）手术治疗1、适应症：石瘿；气瘿、肉瘿后期有压迫症状；伴甲亢；药物治疗无效；疑有恶变者。2、术式：甲状腺腺瘤或囊肿摘除术；甲状腺次全切除术；甲状腺癌根治术第21页/共74页第二十一页，共75页。气瘿河北医科大学中医院中医外科教研室第22页/共74页第二十二页，共75页。23一、概述

气瘿是指患部肿块柔软并可随喜怒而消长的一种瘿病。相当于单纯性甲状腺肿、地方性甲状腺肿。第23页/共74页第二十三页，共75页。24二、病因病机（一）中医

1、外因：平素饮水、食物中含碘不足。

2、内因：（1）情志不畅，忧怒无节，气化失调，气机不畅；脾失健运，痰湿内生（2）产后肾气亏虚，外邪内侵而致第24页/共74页第二十四页，共75页。25（二）西医：

1、甲状腺素原料－－碘缺乏

2、甲状腺素需要量增加。青春期、妊娠期、哺乳、绝经，甲状腺素相对不足。

3、甲状腺素生物合成或分泌中的某一环节发生障碍。

第25页/共74页第二十五页，共75页。26甲状腺激素降低，下丘脑分泌促甲状腺激素释放激素，垂体前叶促甲状腺激素分泌增加，刺激甲状腺组织发生代偿性肿大。初期，增生、扩张的滤泡较为均匀地散布在腺体各部，形成弥漫性甲状腺肿，病变继续发展，扩张的滤泡便聚集成多个大小不等的结节，形成结节性甲状腺肿。第26页/共74页第二十六页，共75页。27三、临床表现1、女性发病率略高于男性，多见于青春期、妊娠、哺乳、绝经期间；山区、高原地区。2、甲状腺呈弥漫性肿大，但仍显示正常甲状腺形状，两侧对称。初起一般全身症状并不显著，肿势多缓慢增长，边缘不清，皮色如常，皮宽而软，无疼痛；有时肿胀过大而下垂，局部沉重。第27页/共74页第二十七页，共75页。283、结节性肿大常一侧较显著，常为多个结节，表面凹凸不平，吞咽时腺体或结节随喉和气管上下移动。如果出现囊肿样变，囊内出血，结节可迅速增大。4、气瘿系单纯性甲状腺肿大，多不呈现功能上的改变，基础代谢率正常，吸131I率偏低。但少数情况下，结节性单纯甲状腺肿可能继发有甲亢。第28页/共74页第二十八页，共75页。295、肿块增大明显可出现压迫症状：（1）压迫气管：较常见，可引起气管移位或弯曲、狭窄，呼吸困难。（2）压迫食管：较少见，可出现吞咽不适感。（3）压迫颈深部大静脉：静脉曲张。（4）压迫神经：喉返N－发音嘶哑；压迫颈交感N结－霍纳综合征（同侧瞳孔缩小，上眼睑下垂，眼球内陷，同侧面部无汗），较少见。第29页/共74页第二十九页，共75页。306、辅助检查：（1）放射形核素显像检查：发现一侧或双侧甲状腺内有多发性大小不等、功能状况不一的结节。（2）B超检查：发现甲状腺内囊性、实质性或混合性多发结节。（3）X线检查：发现胸骨后甲状腺肿及钙化的结节，确定气管受压、移位及狭窄的有无。（4）细针穿刺细胞学检查：可确诊并除外恶性肿瘤的可能。第30页/共74页第三十页，共75页。31第31页/共74页第三十一页，共75页。32第32页/共74页第三十二页，共75页。33结节性甲状腺肿第33页/共74页第三十三页，共75页。34四、治疗（一）中医内治疏肝理气，解郁消肿－－四海舒郁丸加减。（二）西医补碘、补甲状腺素（干甲状腺素片60－120mg/d）或左甲状腺素100－150mg/d，连服3月－1年，可抑制垂体前叶促甲状腺激素的分泌，从而停止对甲状腺的刺激。第34页/共74页第三十四页，共75页。35手术：对于巨大影响工作、有压迫症状、胸骨后甲状腺肿、怀疑恶变或继发甲亢者应施行。青春期不主张手术，妨碍甲状腺功能，易复发。另外，本病应常服碘化食盐及海产植物等加以预防，并保持心情舒畅。第35页/共74页第三十五页，共75页。肉瘿河北医科大学中医院中医外科教研室第36页/共74页第三十六页，共75页。37

肉瘿是瘿病中较常见的一种。相当于甲状腺腺瘤，是一种良性肿瘤。其临床特点为：结块柔韧而圆，如肉之团，随吞咽动作上下移动，发展缓慢，好发于青、中年人，女性多见。一、概述第37页/共74页第三十七页，共75页。38二、病因病机（一）中医情志内伤导致肝气郁结，气滞血瘀；脾失健运，痰湿积聚。气滞血瘀痰凝，经络阻隔－－肉瘿（二）西医病因不清，有的认为由甲状腺内残存的胚胎细胞发展而成。第38页/共74页第三十八页，共75页。39三、临床表现1、多发于中、青年，女性相对多见。2、部位：结喉正中附近。3、多为单个瘿肿。4、圆形或卵圆形，表面光滑，大小不等，质地软（囊性变，可变硬），随吞咽活动。第39页/共74页第三十九页，共75页。40甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤第40页/共74页第四十页，共75页。41第41页/共74页第四十一页，共75页。425、生长缓慢，多无全身、局部症状，常无意发现。少数囊性腺瘤可引起囊内出血、增大、疼痛。甚至可出现压迫。6、20%可并发甲亢（性情急躁、胸闷、易汗、心悸，脉数、月经失调、双手震颤，能食善饥，体征减轻，脱发便溏等）；10%左右可出现恶变。第42页/共74页第四十二页，共75页。437、辅助检查（1）同位素131I扫描：一般为温结节，囊性变可呈冷结节。（2）B超：甲状腺内实质性肿块，回声均匀，有包膜，囊性变时可有液性暗区。第43页/共74页第四十三页，共75页。44四、鉴别诊断瘿痈颈痈本病应与瘿痈、颈痈、甲状舌骨囊肿相鉴别。第44页/共74页第四十四页，共75页。45甲状舌骨囊肿第45页/共74页第四十五页，共75页。46五、治疗（一）中医1、内治气滞痰凝—理气解郁，化痰软坚—逍遥散+海藻玉壶汤气阴两虚—益气养阴，软坚散结—生脉散+海藻玉壶汤2、外治阳和解凝膏掺黑退消、桂麝散第46页/共74页第四十六页，共75页。472、西医原则上应早期手术切除，切除标本必须常规做病理切片检查，避免甲状腺癌的漏诊或误诊。

多发结节伴甲亢有恶变倾向内治无效或快速增大者第47页/共74页第四十七页，共75页。瘿痈河北医科大学中医院中医外科教研室第48页/共74页第四十八页，共75页。49一、概述（一）定义：

颈前结喉两侧炎症性肿块性疾病，是瘿病的一种，相当于急性或亚急性甲状腺炎。（二）特点：1、结喉两侧结块2、红、肿、热、痛或皮色不变3、甚而化脓4、伴发热、头痛第49页/共74页第四十九页，共75页。50二、病因病机

外内风温风火肝郁胃热客于肺胃挟痰上壅

气血凝滞，郁而化热瘿痈（一）中医第50页/共74页第五十页，共75页。51（二）西医1、急性甲状腺炎：化脓性细菌自血行或临近感染，蔓延到甲状腺而发病。2、亚急性甲状腺炎：由于本病常发生于上呼吸道感染、病毒性感冒以及病毒性腮腺炎之后，所以大多认为是由于病毒感染所致。

第51页/共74页第五十一页，共75页。52三、诊断（一）、亚急性非化脓性甲状腺炎1、临床表现：初期可有发烧、全身不适、咽喉痛、头痛、关节及肌肉疼痛。数日以后甲状腺弥漫肿大，质地硬表面光滑，有一定的压痛，约有一半的病人有一过性的甲状腺机能亢进的表现，一般经过1~2周达到高峰后缓解消退而反应出甲状腺机能减退的表现。特点是：甲亢期——过度期——甲减期——炎症消退期第52页/共74页第五十二页，共75页。532、辅助检查：ESR增快WBC正常T3、T4早期增高、后期降低，甲状腺免疫球蛋白早期增高不明显，后期增高同位素扫描甲状腺显影浅淡稀薄、分布不均、并呈现特殊的游走现象。第53页/共74页第五十三页，共75页。54（二）、急性甲状腺炎1、临床表现：

临床少见，甲状腺部位红、肿、热、痛，甚而化脓2、辅助检查：血WBC

第54页/共74页第五十四页，共75页。55四、鉴别诊断颈痈锁喉痈第55页/共74页第五十五页，共75页。56五、治疗（一）中医内治为主，宜疏肝清热，化痰散结1、内治（1）风热痰凝局部结块，微痛或痛甚，或伴外感风热证，舌苔黄或薄黄，脉浮数或滑数治法：疏风清热化痰方剂：牛蒡解肌汤第56页/共74页第五十六页，共75页。57（2）气滞痰凝：肿块坚实，轻度作胀，重按则痛，或喉间梗塞，痰多，苔黄腻，脉弦滑治法：清肝理气，化痰散结方剂：柴胡清肝汤第57页/共74页第五十七页，共75页。582、外治初期：箍围药金黄散、双柏散、四黄散等外敷成脓：切开排脓溃后：八二丹药线引流，脓尽改用生肌散。第58页/共74页第五十八页，共75页。593、其他疗法（1）亚急性非化脓性甲状腺炎抗菌素治疗效果不满意，禁忌手术肾上腺糖类皮质激素对本病有显著效果，用药1~2天内发热和甲状腺疼痛往往迅速缓解，一周后甲状腺常显著减小。开始时可给强地松20~30mg/日，连用1~2周，以后逐步每周递减5mg/日，全程1~2月。第59页/共74页第五十九页，共75页。60甲状腺激素：对于后期出现甲减的可以口服甲状腺素，目的在于纠正甲减，同时也可以抑制TSH的分泌，减轻甲状腺肿大。目前常用的是左旋甲状腺素钠（优甲乐）50ug/日。几个月后，逐渐减量停用。第60页/共74页第六十页，共75页。61（2）急性甲状腺炎抗菌素治疗为主，严重者可辅以激素疗法。第61页/共74页第六十一页，共75页。石瘿河北医科大学中医院中医外科教研室第62页/共74页第六十二页，共75页。63一、概述（一）定义瘿病坚硬如石不可移动者称为石瘿，相当于西医甲状腺癌。（二）特点颈前结喉两侧结块，坚硬如石，高低不平，推之不移。（三）病理分析乳头状癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌。第63页/共74页第六十三页，共75页。64二、病因病机（一）中医

情志内伤

肝脾气逆气滞血瘀痰湿内生瘀血痰湿凝结上逆颈部瘿第64页/共74页第六十四页，共75页。65（二）西医1、内分泌因素（原发疾病影响）某些能够促使TSH增加的内分泌疾病的作用，导致甲状腺先呈弥漫性肿大，而后形成结节、腺瘤乃至于甲状腺癌2、放射性因素3、遗传性因素

第65页/共74页第六十五页，共75页。66三、诊断（一）临床表现：1、多见于40岁以上女性或有肉瘿病史者2、甲状腺肿块生长迅速，坚硬如石，高低不平，推之不移3、疼痛，可牵涉到耳、枕、肩部第66页/共74页第六十六页，共75页。674、压迫症状：呼吸困难，吞咽困难，声音嘶哑，静脉曲张5、转移：颈部淋巴结转移最为常见，也可血行转移到肺和骨骼。第67页/共74页第六十七页，共75页。68（二）辅助检查：1、甲状腺同位素扫描，提示凉结节或冷结节。2、B超或CT：肿块边缘不清，无完整包膜，周围血运丰富。3、针吸活检及手术中病理检查，其确诊率可达80%以上第68页/共74页第六十八页，共75页。69四、鉴别诊断肉瘿第69页/共74页第六十九页，共75页。70五、治疗石瘿为恶性肿瘤，一旦确诊，宜早期手术切除。（一）中医1、辨证施治：（1）痰瘀内结证证侯：颈部结