外科学课件：麻醉1

第六章麻醉第8版外科学陈孝平汪建平主编Chapter6Anesthesia第四节、局部麻醉

LocalAnesthesia概述（1）定义：局部麻醉（简称局麻），用局麻药暂时阻断某些神经的冲动传导，使这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。概述（2）局麻适用范围：小型手术；不宜采用全麻的其他手术。优缺点：优点：神志清醒、生理干扰小、并发症少、方法简便。缺点：止痛局限、不完善、儿童病人不能配合、不能满足很多手术需要。一、局麻醉药的药理（1）常用的麻醉药酯类：普鲁卡因丁卡因（的卡因）酰胺类：利多卡因布比卡因罗派卡因一、局麻醉药的药理（2）局麻药的理化性质和麻醉性能离解常数（pKa）：pKa愈大，离子部分愈多，起效时间延长；

pKa愈大，弥散性愈差（非离子部分具有亲脂性，易于穿透组织）。脂溶性：脂溶性愈高，麻醉效能愈强，毒性也愈大。蛋白结合率：蛋白结合率愈高，作用时间愈长，通过胎盘的量愈少，如罗哌卡因。一、局麻醉药的药理（3）三种局麻药物的比较普鲁卡因丁卡因利多卡因麻醉效能110倍约4倍毒性112倍约4倍组织穿透力弱较强最强显效快慢较快慢快维持时间1小时3小时2小时用法（一次限量）浸润麻醉（1000mg），腰麻（150mg）表面麻醉（40mg），神经阻滞、硬膜外麻（80mg）表面麻醉（100mg）浸润麻醉、神经阻滞、硬麻外麻（400mg）一、局麻醉药的药理（4）不良反应——毒性反应（1）原因：局麻药（过量）血液（血药浓度超过阈值）CNS和心血管系统药液浓度高、用量大，超过病人耐受力误将药液注入血管局部组织血运丰富，局麻药吸收过快病人体质差，肝肾功能不良，对正常用量的局麻药耐受力降低。一、局麻醉药的药理（5）不良反应——毒性反应（2）临床分型发生率主要表现兴奋型较多见，主要见于普鲁卡因中毒①一般表现：恶心呕吐、舌或唇麻木，头痛头晕，耳鸣，视力模糊等；②中枢神经兴奋：多语、吵闹、烦燥不安，严重者有谵妄、狂躁、肌肉抽搐、甚至意识丧失、惊厥；惊厥不止者可发生窒息而心跳停止；③交感神经兴奋：出冷汗、呼吸急促，血压升高，心率增快，甚至心律失常抑制型较少见，主要见于丁卡因中毒①表现为嗜睡，呼吸浅慢，脉搏徐缓，血压下降；②严重者昏迷，心律失常，发绀、甚至休克和呼吸心跳停止一、局麻醉药的药理（6）不良反应——毒性反应（3）预防措施：控制用量/限量回抽后注药酌情减量加入肾上腺素麻醉前用药一、局麻醉药的药理（7）不良反应——毒性反应（4）治疗措施立即停用局麻药，吸氧；镇静、抗惊厥（安定0.1mg/kg）；惊厥时，静注硫贲妥钠1～2mg/kg,i.v.;必要时用肌松药（琥珀胆碱1～2mg/kg）;辅助或控制呼吸、维持循环稳定…一、局麻醉药的药理（8）不良反应——过敏反应酯类局麻药较多，酰胺类罕见，存在争议预防：皮试（？）；严密观察治疗：抗过敏，如肾上腺素1mg,i.m.；后期加用糖皮质激素滴注。二、局部方法（1）表面麻醉：又称为粘膜麻醉。适用范围：眼、鼻、喉、尿道等处的浅表手术或检查。常用药物：0.5～1%丁卡因或2%利多卡因喉头喷雾器眼内滴药二、局部方法（2）局部浸润麻醉手术部位直接注射麻药，分层进行；临床上运用最广。常用药物0.5%～1%普鲁卡因：一次限量1000mg0.25～0.5%利多卡因400mg方法（如图）二、局部方法（3）区域阻滞在病变周围注射局麻药；通常与局部浸润麻醉合用。常用药物：同局部浸润麻醉方法（如图）优点：不破坏病变组织；不影响术中对微小病变的触摸；不改变手术区解剖。二、局部方法（4）神经阻滞定义：注射局麻药于神经干、神经丛或神经节附近，使其支配区域的痛觉消失。常用的神经阻滞麻醉臂丛阻滞颈丛阻滞肋间神经阻滞指（趾）神经阻滞阴茎神经阻滞坐骨神经阻滞等（一）臂丛阻滞（1）臂丛构成臂丛鞘膜左图来源：/v/015c1a右图来源：薛富善《临床局部麻醉技术》，2005（一）臂丛阻滞（2）臂丛的根、干、股、束、分支及其定位腋部第1肋斜角肌附图：斜角肌、臂丛走行来源：薛富善《临床局部麻醉技术》，2005外侧束肌皮神经（一）臂丛阻滞（3）臂丛阻滞的径路肌间沟径路锁骨上径路腋径路1.肌间沟径路（1）异感环状软骨1.肌间沟径路（2）适用于：肩部、上臂手术。缺点：尺神经阻滞效果差。并发症：误入硬膜外腔药液意外注入蛛网膜下腔引起全脊麻膈神经麻痹霍纳综合症。附图：臂丛与膈神经附图：臂丛阻滞效果（肌间沟径路）来源：薛富善《临床局部麻醉技术》，2005附图右侧T1C8C5C6C7C4C5C6C7C8T1T2T3来源：薛富善《临床局部麻醉技术》，2005上肢感觉皮区分布2.锁骨上径路来源：薛富善《临床局部麻醉技术》，2005适合前臂、偏于桡侧手术；容易引起气胸。3.腋径路适用于前臂、偏于尺侧手术。附图绑扎止血带前（B）后（C）局麻药弥散范围对比附图：腋径路阻滞范围尺神经肌皮神经正中神经腋动脉桡神经附图：神经刺激仪肌间沟径路附图：超声引导下臂丛阻滞腋径路附图：超声引导下臂丛阻滞锁骨下A臂丛N麻药注射器针头锁骨上径路（二）颈丛阻滞（1）颈丛的构成：由C1～C4脊神经的前支组成。分支包括浅皮支：支配颈部浅层软组织的感觉。深肌支：颈部深层肌肉、肩胛提肌、舌骨下肌群和膈肌交通支附图：颈丛皮神经支配范围锁骨上神经颈横神经枕小神经耳大神经颈丛阻滞（2）浅丛阻滞注射1%利多卡因6～8ml；或在此点先注射3～4ml，再向头侧和尾侧各注射2～3ml。颈丛阻滞（3）深丛阻滞传统方法：分别在C2、C3、C4横突处各注入局麻药2～4ml。颈前阻滞法：在C4横突处注入局麻药10ml。肌间沟阻滞法：在肌间沟尖端注入局麻药10ml。颈丛阻滞（4）适应证、禁忌证和并发症适应症：甲状腺腺瘤摘除、甲状旁腺摘除、甲状舌骨囊肿切除、气管切开等颈部浅表手术。禁忌症*：原发性甲亢、颈部巨大肿块且有气管压迫、气管移位者、呼吸道难以保持通畅或颈椎病伴呼吸功能不全者视为禁忌。精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过大者（﹥75岁）也不宜选用。

并发症：主要见于深丛阻滞，有局麻药中毒、药液意外进入椎管、膈神经麻痹、喉返神经麻痹、霍纳综合征等。*/xyzcn/a_5992688.html（三）肋间神经阻滞肋间神经来源：局部解剖学（三）肋间神经阻滞肋间神经和肋后血管壁层胸膜肋间神经血管束肋骨肋间肌外侧皮支（三）肋间神经阻滞适应症单独应用肋间神经阻滞用于手术较为少见；多用于肋骨骨折、胸壁带状疱疹、手术后病人的镇痛。并发症气胸局麻药中毒（三）肋间神经阻滞操作方法（四）指（趾）神经阻滞指根部阻滞进针方式一*进针方式二*来源：薛富善《临床局部麻醉技术》，2005第五节、椎管内麻醉

IntravertebralAnesthesia概述定义：将局麻药注入椎管内的不同腔隙（硬膜外腔、蛛网膜下腔），阻滞脊神经根或脊神经的传导，达到相应区域的麻醉效应。一、椎管的解剖与生理（1）一、椎管的解剖与生理（2）脊椎横断面后根：躯体感觉神经、交感神经传入纤维前根：躯体运动神经、交感神经传入纤维麻醉药作用的部位蛛网膜下腔阻滞作用部位：药物注入蛛网膜下腔与脑脊液混合，作用于脊神经根和脊髓表面。麻醉药用量：浓度较高，剂量、容积宜小硬膜外腔阻滞作用部位：药物注入硬膜外腔（脊神经根、血管、结缔组织），通过各种途径，作用于脊神经根、脊髓表面、脊神经。麻醉药用量：浓度较低，剂量、容积较大（是腰麻的3～5倍）椎管麻醉的解剖与生理（3）麻醉药作用的部位：脊神经根阻滞先后顺序交感神经：（减轻内脏牵拉）感觉神经：（阻断痛觉传导）运动神经：（产生肌肉松弛）交感神经一、椎管的解剖与生理（4）韧带一、椎管的解剖与生理（5）四个生理弯曲：颈曲、胸曲、腰曲、骶曲S4T5L3C3一、椎管的解剖与生理（6）脊髓节段与椎骨的相应位置关系一、椎管的解剖与生理（7）脊神经在体表的节段性分布记忆要点甲状软骨部位：C2胸骨上缘：T2双乳连线：T4剑突下：T6平脐：T10自耻骨联合及以上2-3cm：T12-L1大腿前面：L1-3小腿前面和足背：L4-5大小腿后面及足底、会阴部：S1-5椎管内麻醉的特点脊神经分布的节段性决定了阻滞范围的节段性；阻滞范围的上下界限称为麻醉平面；腰麻：麻醉平面以下的部位全部痛觉消失，又称为半身麻醉。硬外麻：节段性麻醉麻醉平面的调节是保证麻醉效果、防止并发症的重要因素。

一、蛛网膜下腔阻滞概述P66蛛网膜下腔阻滞又称腰麻、脊麻或半身麻。适应症：适用于2～3小时以内的下腹部、盆腔、下肢及肛门会阴部的手术。禁忌症：中枢神经疾患，如颅高压、椎管内病变；休克穿刺部位周围有感染病灶败血症脊柱畸形、外伤或结核；急性心衰或冠心病发作；不合作者麻醉的实施器械腰穿针一次性麻醉腰穿包常用药物丁卡因：1%丁卡因、3%麻黄碱及10%葡萄糖溶液各1ml，配成所谓1:1:1溶液，总共3ml布比卡因：0.5%或0.75%布比卡因2ml，加10%葡萄糖1ml，总量3ml。麻醉平面的调节P64调控时间：注药后5～10分钟内进行。影响因素：药物的剂量：主要因素穿刺间隙：在L2/L3注药流向头胸段；在L4/L5注药流向骶段；患者体位：头高脚低平面下移；头低脚高平面上移。注药速度：越快弥散越广；反之则越局限。附图：麻醉平面的调节并发症麻醉期间血压下降和心动过缓（最常见）呼吸抑制恶心、呕吐麻醉后头痛尿潴留其它：脊髓炎、化脓性脑膜炎、马尾综合征等二、硬膜外腔阻滞概述硬膜外阻滞：简称硬外麻；局组织范围具有节段性，更具选择性。适应症：头颅以外的人体各种手术，但以横隔以下手术最常用。禁忌症穿刺部位有感染脊柱畸形或有结核凝血机制障碍休克中枢神经系统疾患患者不合作麻醉实施为延长麻醉时间临床多采用硬膜外腔置管，进行连续给药。常用药物一般用1%～2%的利多卡因、0.15%～0.3%的丁卡因、0.25%～0.75%的布比卡因及0.5～1%罗哌卡因。常采用两种药物联合使用，取长补短，如：1%利多卡因与0.15%～0.2%丁卡因。若患者无高血压，可加入1:20万肾上腺素，以延长麻醉作用时间。器具硬膜外穿刺针一次性麻醉穿刺包麻醉平面调节调节影响因素麻醉药容积穿刺部位导管的位置和方向注药速度并发症麻醉期间全脊髓麻醉（最严重）血压下降及心率减慢呼吸抑制恶心呕吐局麻药毒性反应麻醉后硬膜穿破及头痛神经损伤硬膜外血