外科学课件：第七章 重症监测治疗与复苏

第七章重症监测治疗与复苏

Chapter7

IntensiveCareandResuscitation卫生部十二五规划教材·人民卫生出版社外科学（第8版）DesignedbyHuKeJinDesignedbyHuKeJinDesignedbyHuKeJin第一节、重症监测治疗重症医学概述重症医学（CriticalCareMedicine）的定义：研究危及生命的疾病状态的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。疾病对象：重症病人，尤其是严重器官功能障碍或衰竭者。专业科室：ICU创伤、休克、感染引起MODS者心肺脑复苏后继续支持严重的多发性复合伤理化因素所致危急病症严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛术后重症患者或高龄术后意外高危者严重水电解质酸碱渗透压失衡严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体)大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者器官移植后监测何谓ICU？英文：Intensivecareunit（ICU）中文：加强治疗中心；加强监护病房；重症监护病房ICU的模式综合性ICU(generalICU)专科ICUCCU冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU呼吸系统疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)CPICU心肺重症监护治疗病房CSICU心脏外科重症监护治疗病房NSICU神经外科重症监护治疗病房UICU危重肾病重症监护治疗病房IICU婴幼儿重症监护治疗病房部分综合性ICUEICU急诊ICU(emergencycareunit)PICU儿科ICU(pediatricICU)SICU外科ICU(surgicalICU)什么是“监护”？监护（monitering)：为了判断某项治疗的效果和决定采取某项治疗措施，对某一病人进行连续或接近连续的方法实施评价病人的功能。其目的：早期发现高危因素连续评价器官功能状态评估原发病严重程度指导诊断和鉴别诊断实施早期目标导向治疗（EGDT）在ICU监护是手段，治疗才是目的！Therefore,Iseeyou,andItreatyou!ICU的工作内容1连续、动态的监测2高质量的生命支持监护的内容心血管系统（循环系统）功能监测呼吸系统功能监测神经系统功能监测消化系统功能监测泌尿系统功能监测水电解质酸碱平衡监测血气分析营养状况1、循环系统监测的主要参数心电图血压（BP）心率（HR）心排出量（CO）心脏指数（CI）……中心静脉压（CVP）肺动脉楔压（PAWP）氧输送（DO2）氧消耗(VO2)具体参照教材P75表7-1心电图监测心电图监测的分类12导联或18导联心电图动态心电图心电示波监测血流动力学的监测（1）1、无创动脉血压监测（NIBP）：通常指袖带血压。2、有创动脉压（IBP）：经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。优点：对血管痉挛、休克、CBP的病人测压结果更可靠。缺点：血肿、血栓等监护常用的设备与技术：心电监护仪血流动力学的监测（2）3、中心静脉压的测定定义：上下腔静脉和右心房的静水压正常值：6～12cmH2O意义：<6cmH2O表示血容量不足，>12cmH2O提示心功能不全、外周血管过度收缩、肺循环阻力过高；>20cmH2O提示充血性心力衰竭。附图：中心静脉压的测定附表：CVP、BP与补液的关系CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心，纠酸，扩血管高正常容量血管收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验血流动力学的监测（3）4、肺动脉楔压(PAWP)或肺毛细血管楔压（PCWP）测量方法：Swan-Ganz漂浮管置入肺动脉及其分支，然后对末端气囊充气，测定管腔压力。正常值：6～15mmHg意义：＜6mmHg：提示血容量不足；＞18mmHg：提示肺水肿发生的可能附图：Swan-Ganz漂浮管进展：PICCOPICCO，pulse—indicatedcontinuouscardiacoutput，脉搏指数连续心输出量监测组织灌注的监测传统监测指标：血压、脉搏、尿量、末梢循环等血乳酸浓度：＞4mmol/L并持续48h，死亡率80%。混合静脉血氧饱和度（SvO2）：70%-75%。＜60%氧合受损，＜50%严重缺氧，＞80%氧利用障碍。胃黏膜内CO2分压（PgCO2）：PgCO2越大，提示胃黏膜缺血越严重。2、呼吸系统监测的主要参数潮气量（VT）呼吸频率（RR）动脉血氧饱和度（SaO2）动脉血氧分压（PaO2）氧合指数（PaO2/FiO2）……动脉血CO2分压（PaCO2）肺内分流量（QS/QT）最大吸气力（MIF）无效腔量/潮气量（VD/VT）肺活量（VC）具体参照教材P76-77表7-2监护常用的设备与技术：血气分析仪、肺功能检测仪血气分析仪肺功能检测仪监护常用的设备与技术：颅内压监测仪与BIS监测脑电双频谱指数(BIS,bispectralindex)颅内压监护仪附图：监护设备重症治疗的内容液体疗法氧疗机械通气心脏除颤、复律与起搏血液净化主要的生命支持技术与设备呼吸机除颤器输液泵注射泵起搏器主动脉内球囊反搏器血液净化仪麻醉机中心供氧中心吸引装置等附图：输液泵和微量泵输液泵微量泵附图：呼吸机常用的通气模式控制性通气（CMV）辅助性通气（AC）同步间歇指令通气（SIMV）压力支持通气（PSV）呼气末正压通气（PEEP）附图：除颤仪、主动脉内球囊反搏器附图：血液净化装置附图：生命岛病情评估（了解）急性生理与慢性生理健康状况评分（APACHE）治疗干预评价系统（TISS）多脏器功能障碍评分（MODS）全身感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）第二节心肺脑复苏

CardiopulmoneryCerebralResuscuitation

（详见专题幻灯片）第三节

急性肾功能衰竭与急性肾损伤

Acuterenalfailureandacutekidneyinjury肾脏的功能生成、排出尿液排出代谢废物（尿素、肌酐、酚、胍等）和外来异物（药物）调节水、电解质和酸碱平衡内分泌功能：分泌肾素、EPO、激肽、1,25-二羟胆骨化醇和前列腺素。肾脏的功能解剖（1）肾脏剖面显微解剖肾脏的功能解剖（2）肾单位定义急性肾功能衰竭（ARF）：指各种原因引起双肾排泄功能在短期内（数小时或数天）急剧减退，所造成的自身中毒综合征。水电解质和酸碱平衡失调含氮代谢产物蓄积合并多器官功能衰竭

急性肾功能衰竭归类于急性肾损伤（AKI）附表：教材P88AKI的AKIN分期标准分期血清肌酐标准尿量标准1≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或相对升高50%＜0.5ml（kg·h）时间＞6～12h2相对升高＞200%～300%＜0.5ml（kg·h）时间≥12h3相对升高＞300%或在≥4.0mg/dl基础上再急性升高0.5mg/dl，或开始肾替代治疗或年龄小于18周岁、GRF＜35ml（min·1.73m2）少尿＜0.30.5ml（kg·h）≥24h或无尿大于等于12h病因与分类（1）肾前性：外科病人最常见大出血双侧肾蒂损伤休克脱水心功能衰竭等预后：肾实质无损伤，为功能性肾衰竭，及时治疗可完全恢复。病因与分类（2）肾性（常为急性肾小管坏死）：肾实质病变：肾小球及小血管病变，如急性肾炎、狼疮肾炎、恶性高血压等。肾前性病因持续存在肾毒素：药物、重金属、农药、生物毒素、内生毒素如肌红蛋白等。预后：肾实质不同程度损伤，积极治疗部分可逆转。病因与分类（3）肾后性：双侧输尿管结石误扎双侧输尿管前列腺肥大等。预后：及时解除尿路梗阻可完全恢复。病理、发病机制（了解）肾血流动力学改变：低灌注血压（＜60mmHg）、血流再分配，引起肾小球滤过率↓肾小管损伤、坏死原尿返漏：原尿丢失到间质、肾小球受压。肾小管腔堵塞：管型（粘蛋白、细胞碎片、肌红蛋白、血红蛋白等）管壁细胞水肿等因素使原尿流出梗阻、肾小球滤过率↓临床类型少尿型：最常见，最明显特点是尿量明显减少，＜400ml/24h为少尿，＜100ml/h为无尿，完全无尿称为“尿闭”，内环境紊乱严重，预后较差。非少尿性：尿量超过400ml/24h，内环境紊乱较轻，预后较好。临床表现（1）第1期：少尿期（7～14天）水电解质酸碱平衡失调水中毒：稀释性低钠、低氯血症高钾、高镁、高磷血症，低钙血症代谢性酸中毒尿毒症症状：氮质血症出血倾向：血小板因子Ⅲ缺乏，毛细血管脆性增加，凝血酶原时间延长概括：三高、三低、三中毒与一倾向临床表现（2）第2期：多尿期（>400ml/24h，持续约14天）尿量增加的三种形式：突然增加（1000ml/天以上）；逐步增加（可达3～5L/天）；缓慢增加（500～700ml/天）。“五低”：低钾、低钠、低钙、低镁、低蛋白血症。虽尿量增加，但氮质血症纠正比较慢。容易感染：常见并发症和致死原因。临床表现（3）第3期：恢复期恢复缓慢：1月后尿液浓缩功能恢复3月后肾排泄功能恢复1～2年后肾的清除和重吸收功能恢复尿液、血生化指标逐渐正常，但体质仍较差。恢复不佳者可出现慢性肾功能不全。诊断（1）病史与体查尿液检查（P88表7-5）：尿量（＜400ml/24h）尿比重：肾前性：增高；肾性：等渗尿，1.010～1.014尿渗透压：肾前性＞500mmol/L；肾性＜400mmol/L尿钠：肾前性＜20mmol/L，肾性＞40mmol/L镜检宽大棕色管型：提示ARF大量红细胞及蛋白：急性肾小球肾炎白细胞管型：急性肾盂肾炎诊断（2）血液检查：肾功能：BUN、Cr结合尿量进行诊断和分级（参照P88表7-4）BUN/Cr＞20：提示高分解状态生化检查：血清钾、钠、氯、钙，血气分析诊断（3）补液试验与利尿剂试验补液试验：30～60min快速输入250～500ml5%葡萄糖水，血容量不足引起的肾衰可出现尿量增加。利尿剂试验：4mg/kg推注速尿，观察尿量变化（适用于有心肺功能不全者）其它影像学检查肾穿刺活检治疗（1）治疗原则加强体液管理，维持体液平衡维持内环境稳定，调节电解质及酸碱平衡控制感染肾替代治疗，清除毒素以利于损伤细胞修复早期发现导致AKI的危险因素，积极治疗原发病治疗（2）少尿期控制入水量：输液量=显性失水（含尿量）+非显性失水-内生水预防高血钾症纠正酸中毒营养：高热量，高维生素，低蛋白抗感染血液净化（人工肾、肾替代治疗）附：血液净化的分类间断性血液净化：血液透析（HD）血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血液灌流（HP）连续性肾脏替代疗法（CRRT）有CAVH、CVVH等模式。治疗时间比间断血液净化时间长，应当至少长达24小时或者计划进行24小时特点：血流动力学稳定，但清除K+效果较差血浆置换（PE,TPE）免疫吸附脂蛋白分离/吸附附图：血液透析（人工肾）原理原理：弥散（溶质）、超滤（水）特点：快速清除水分、电解质和代谢废物；中分子物质清除能力较差；血流动力学影响