中医内科-肺胀课件

肺胀

定义肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺管不利，肺气壅滞，气道不畅，胸膺胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息气促，咳嗽，痰多或唇甲紫绀，心悸，浮肿等症。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、喘脱等危重证候。以喘、咳、痰、胀为特征。

源流1.病名源于《灵枢·胀论》“肺胀者，虚满而咳喘。”2.《灵枢·经脉》“肺手太阴之脉，……是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”

范围肺胀的临床证候特点，与西医学中慢性阻塞性肺气肿相类似，可参考本节内容进行辨治。进展目前医学界将慢性支气管炎（简称“老慢支”）和阻塞性肺气肿称之为慢性阻塞性肺疾病。这是常见的慢性呼吸道疾病，主要特点是反复咳嗽、咳痰、喘息和发生急性呼吸道感染。久而久之演变成肺源性心脏病，甚至发生心、肺功能衰竭。

慢性阻塞性肺疾病简称“慢阻肺COPD”，全世界有6亿人患有慢阻肺。据世界卫生组织(WHO)估计，目前慢阻肺为世界第四大致死原因，次于心脏病、脑血管病和急性肺部感染，与艾滋病一起并列第4位，但至2020年可能上升为世界第三大致死原因。慢阻肺四步曲：支气管炎、肺气肿、肺心病、最后死于呼吸衰竭。

病因

1.久病肺虚内伤久咳、久喘、久哮、肺痨等肺系慢性疾患，迁延失治，痰浊潴留，壅阻肺气，气还于肺间，日久导致肺虚，成为发病的基础。2.感受外邪肺虚久病，卫外不固，诱使本病发作，病情日益加重。六淫外邪乘袭，多见风寒。空气污染。吸烟。风雪污染污染吸烟

病机一.病位：首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心、肝。因肺主气，开窍于鼻，外合皮毛，职司卫外，为人身之藩篱。心脉上通于肺，肺气辅佐心脏治理、调节心血的运行，故肺虚治节失常，致气虚血滞，血滞气郁，由肺及心。肾主水，肾阳衰竭，气不化水，亦可上凌心肺。心阳根于命门真火，肾虚命门火衰致心肾阳衰，则可出现喘脱等危候。二.病理因素：主要为痰浊、水饮与血瘀互为影响，兼见同病。痰的产生，病初由肺气郁滞，脾失健运，津液不归正化而成，渐因肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊潴留益甚，喘咳持续难已。久延阳虚阴盛，气不化津，痰从阴化为饮为水，饮留上焦，迫肺咳逆上气，凌心则心悸气短；痰湿困于中焦，则纳减呕恶，脘腹胀满，便溏；饮溢肌肤则水肿尿少；饮停胸胁、腹部而为悬饮、水臌之类。痰浊潴肺，病久势深，肺虚不能治理调畅心血的运行，心气、心阳虚衰，无力推动血脉，则血行涩滞，可见心悸，脉结代，紫绀。肺脾气虚，气不摄血，可致咳血。心脉不利，肝脏疏调失职，血郁于肝，则致癥积。痰浊、水饮、血瘀三者之间又互相影响和转化。如痰从寒化则成饮；饮停凝聚则为痰；痰气阻脉则为瘀；瘀阻血脉，“血不利则为水”。早期以痰浊为主，渐而痰瘀并见，终至痰浊、血瘀、水饮错杂为患。三.病机性质：多属标实本虚，以标实为急。外感诱发则邪实，平时偏于本虚。早期由肺而及脾、肾，多属气虚、气阴两虚；晚期以肺、肾为主，气虚及阳，或阴阳两虚，但纯属阴虚者罕见。正虚与邪实每多互为因果。如阳虚卫外不固，易感外邪，痰饮难蠲；阴虚则外邪、痰浊易从热化；故虚实常夹杂出现，每致难愈，甚则持续不已。四.久病极易发生变证：若痰热内郁，热动肝风，可见震颤，甚则抽搐。如气不摄血，或热盛动血而致出血，则见咳血，吐血等。如痰蒙神窍，或痰热扰神，则可发生烦躁、嗜睡、昏迷等。如喘脱，则神昧、汗出、肢冷、脉绝者，乃阴阳消亡危重之候。五.病程：感受外邪而使病情复发或加重。本病多属积渐而成，常反复发作，病程缠绵，难期根治。总之：肺胀的发生，多因久病肺虚，痰瘀潴留，而致肺不敛降，气还肺间，肺气胀满。每因复感外邪诱使病情发作或加剧。

病因病机——简示久病肺虚肺气壅滞感受外邪邪气壅肺痰瘀内阻滞留于胸肺气胀满肺胀诊查要点

【证候特征】有慢性肺系病患史。主证以喘息气促、咳嗽、咳痰、胸部膨胀而满、憋闷如塞；重症见唇甲紫绀、心悸、浮肿等症；变证见昏迷、抽搐、喘脱等。1.主证：胸部膨满，胀闷如塞，咳喘，痰多及烦躁、心悸等，以喘、咳、痰、胀为特征。晚期可见面色晦暗，唇甲紫绀，肢体浮肿等。2.病程：久长，反复发作。

诊断依据3.有慢性肺系疾病史约10年以上，多为老年人，常因感邪发病。4.检查见桶状胸，肋间隙增宽，叩诊过清音，听诊闻及干、湿性罗音，心音遥远等。5.X线检查、肺功能、心功能、血气分析等可协诊。（二）鉴别诊断1.哮病是由喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要临床表现。2.喘证是以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床表现的病证。（三）辨证要点1.辨标本虚实

肺胀属本虚标实：标实：感邪、痰饮、痰血等；本虚：平时体虚、脏腑虚损等。2.辨脏腑阴阳

肺胀早期：气虚、气阴两虚，病位肺、脾、肾。肺胀后期：气虚及阳虚，病位肺、肾、心为主。（四）治疗要点1.治疗原则扶正祛邪，随证施治。2.善后调摄（1）及时治疗肺部疾病，阻断病程发展。（2）适寒温、节饮食、戒烟酒、远房事，加强锻炼。【分证论治】

（一）外寒内饮1.辨证依据（1）咳逆喘满不得卧，气短气急，咳痰白稀，呈泡沫状，胸部膨满，面色青黯；（2）恶寒，周身酸楚，口干不饮；（3）舌体胖大，质暗淡，苔白滑或腻，脉浮紧。具备（1）＋（2）或（1）＋（3）均可。2.治法温肺散寒，降逆涤痰。3.方药小青龙汤麻黄、桂枝、干姜、细辛：温肺散寒化饮；半夏、甘草：祛痰降逆；五味子、白芍：有防止麻、桂辛散太过之功效。半夏细辛4.临床应用（1）表寒不显者用射干麻黄汤；（2）饮郁化热，烦躁而喘，脉浮用小青龙汤加石膏；（二）痰热郁肺1.辨证依据（1）咳逆喘息气粗，胸满烦躁，痰黄粘稠难咳；（2）发热不恶寒，尿黄，便干，口不渴；（3）舌红、苔黄或黄腻，脉滑数。具备（1）＋（2）或（1）＋（3）均可。2.治法清肺化痰，降逆平喘。3.方药越婢加半夏汤。麻黄、石膏宣肺泄热；生姜、半夏散饮化痰；甘草、大枣扶正祛邪。4.临床应用（1）痰热内盛，痰粘稠难咳出者加鱼腥草、黄芩、瓜蒌、桑白皮、贝母以清热化痰利肺；（2）痰鸣喘息，不得平卧者，加射干、葶苈子泻肺平喘；（3）便秘腹胀加大黄，口干渴、舌燥者加花粉、知母、玉竹。

鱼腥草大黄（三）痰瘀阻肺1.辨证依据（1）咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉间痰鸣，喘息不能平卧，胸部膨满，憋闷如塞；（2）面色灰白而暗，唇甲紫绀；（3）舌质紫暗或暗紫，舌下瘀筋增粗，苔腻或浊腻，脉弦滑。具备（1）＋（2）或（1）＋（3）均可。2.治法涤痰祛瘀，泻肺平喘3.方药葶苈大枣泻肺汤＋桂枝茯苓丸。葶苈大枣泻肺汤：涤痰除壅，开泻肺气；桂枝、丹皮、桃仁、赤芍：通血脉，化瘀血。4.临床应用（1）痰多者加三子养亲汤、（2）便秘者加大黄、厚朴通腑除壅。赤芍牡丹皮（四）痰蒙神窍1.辨证依据（1）意识蒙胧，谵妄，胸闷胀，烦躁不安，撮空理线；（2）肢体抽搐，咳逆喘促，或伴痰鸣；（3）舌质暗，或紫暗，苔白腻或浊腻，脉细滑数。具备（1）＋（2）或（1）＋（3）均可。2.治法涤痰、开窍、熄风。3.方药涤痰汤加安宫牛黄丸、至宝丹。二陈汤、南星、竹茹化痰；菖蒲开窍。天南星菖蒲4.临床应用（1）若身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥清热化痰；（2）便秘腹胀者用加大黄等；（3）肝风内动者加钩藤、全蝎、羚羊角；（4）热伤血络者，加生地、丹皮、紫珠草、水牛角、生大黄、白茅根。（五）肺肾气虚1.辨证依据（1）呼吸浅短难续，咳声低怯，动则喘甚，甚则张口抬肩，倚息不能平卧；（2）咳嗽，痰白如沫，形寒汗出，面色晦暗；（3）舌淡或紫暗，苔白润，脉沉细或代结。具备（1）＋（2）或（1）＋（3）均可。2.治法补肺益气，降气平喘。3.方药补肺汤合参蛤散。人参（党参）、黄芪补气；蛤蚧、五味子、冬虫夏草补肺纳肾。西洋参党参五味子4.临床应用（1）伴怕冷，舌质淡，加桂枝，细辛，温阳散寒；（2）兼低热，舌红苔少，加麦冬，玉竹，知母养阴清热；（3）若见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，加黑锡丹或蛤蚧散补肾纳气，回阳固脱。蛤蚧冬虫夏草（六）阳虚水泛1.辨证依据（1）面浮肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少，心悸，喘咳不能平卧，咳痰清稀；（2）怕冷，面唇青紫；（3）舌胖质暗，苔白滑，脉沉虚数或结代。2.治法温阳化饮利水。3.方药真武汤加五苓散。附子、桂枝：温肾通阳。茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜：健脾利水；白芍：敛阴和阳加氺蛭、泽兰、益母草、五加皮：行瘀利水。氺蛭益母草4.临床应用（1）因心悸喘满，倚息不得平卧者，加沉香、黑白丑、椒目、葶苈子；（2）四肢浮肿甚者，加大腹皮、车前草。【常用中成药及经验方】一、常用中成药1.痰浊阻肺杏苏二陈丸、陈夏六君子丸、清气化痰丸。2.痰热郁肺祛痰灵、贝羚胶囊、鱼腥草片、竹沥水、猴枣散、羚贝止咳糖浆、蛇胆川贝胶囊、鱼腥草注射液。3.痰蒙神窍至宝丹、安宫牛黄丸、羚羊角粉、醒脑静注射液。4.肺肾气虚固本咳喘片、蛤蚧定喘胶囊、喘可治注射液、参蛤散。5.阳虚水泛金匮肾气丸、济生肾气丸。二、经验方1.周氏方（中医杂志，1990（1）：23）功能：化痰行瘀，降气平喘。主治：痰浊壅肺之肺胀。组成：法半夏10g炙甘草3g炒苏子10g葶苈子10g旋覆花（包）5g降香3g当归10g丹参10g桃仁10g红花6g用法：水煎法，日1剂，分2次服。2.五虎二陈汤（辽宁中医杂志，1992（3）：1）功能：清热化痰。主治：痰热郁肺型之肺胀。组成：麻黄10g杏仁10g（打）石膏20g（后下）橘皮10g半夏10g茯苓15g桑白皮30g人参10g木香10g沉香10g生姜3片甘草6g用法：水煎法，日1剂，分2次服。3.宋氏方（中医杂志，1994（6）：347～348）功能：涤痰祛瘀，醒神开窍。主治：肺性脑病。组成：石菖蒲10g郁金10g胆星10g陈皮10g茯苓10g黄芩30g七叶一枝花15g猴枣散2支生大黄10g枳壳10g瓜蒌仁10g服法：水煎法，日1剂，分2次服。4.泻肺纳气汤（上海中医药杂志，1987（5）：13）功能：补肾益肺，纳气平喘。主治：肺肾气虚之肺胀。组成：桑白皮12g地骨皮10g五味子5g山萸肉10g淮山药12g陈皮6g丹参12g桃仁10g补骨脂12g熟地10g茯苓15g瓜蒌皮12g人参蛤蚧散（兑服）4g服法：水煎法，日1剂，分2次服。5.肺心Ⅰ号方（陕西中医1995，（4）：165～166）功能：化痰活血，益气养阴。主治：气阴两虚之肺胀。组成：葶苈子30g五味子15g黄精30g沙参30g太子参15g地龙20g苏子12g赤芍20g丹参30g制南星10g炙甘草10g菖蒲10g桃仁12g郁金12g服法：水煎法，日1剂，分2次服。【辨证注意点】

一、首先应明确肺胀的诊断，应与哮证、喘证相鉴别。

二、其次详细询问患者既往是否有肺痨、咳嗽、喘证、哮证等慢性肺病史，有无吸烟史，了解形成肺胀的原发病史，有助于指导治疗。

三、详细望、闻、切诊，注意患者面色，口唇紫绀程度，颈颈脉是否有暴露，胸廓是否膨满如桶，虚里搏动的部位，脘腹是否隆起，有无扪及痞块，四肢是否浮肿，闻听患者气息的声音，脉象有无异常，有助于了解肺胀病情的轻重及虚实的辨证。四、了解近来是否有外感，证情有无加剧，辨清虚实夹杂情况。【辨证思路】一、先应明确肺胀的诊断，需与哮证、喘证相鉴别哮证喘证肺胀共同点呼吸困难，气促胸闷家族史有无有诱发因素气候变化、花粉、粉尘、物理与化学性气体、进食海腥发物感受外邪、饮食不当、情志失调、肺系久病长期慢性肺系疾病发展而成，因感外邪而加重起病方式突然发作时缓发作持续性气喘，可短时间内加重呼吸困难程度发作时张口抬肩、不能平卧，缓解时可一如常人时轻时重，动则喘甚较重，且多有紫绀胸部体征发作时三凹征明显，缓解时无三凹征可轻可重胸部膨满如桶，虚里搏动于剑突下兼见症状喉间哮鸣有声呼吸气粗紫绀，心悸，肢肿，严重者神昏，甚至出血但三者之间关系密切，哮证必兼有喘，且哮喘日久可发展为肺胀。1.根据喉间哮鸣区分哮、喘。2.喘之日久而严重者为肺胀。3.肺胀涉及到多脏腑病变：胸部如桶；气不帅血，心脉受累（紫绀、虚里筑动）；水湿气化失司（水肿）；气血不养心脑（心悸、神昏）。二、其次应明确肺胀属缓解期还是急性发作期缓解期以胸中胀满、憋闷如塞、活动后气喘加重、气短、呼多吸少、咳嗽咯痰等虚证为主；急性发作期以动喘加剧、咯痰量增加、汗出、恶寒发热、唇舌紫绀、烦躁不得眠、目如脱状，可见心悸，颜面、下肢浮肿等以邪实为主，甚至出现神志昏迷、四肢厥逆、大汗淋漓、出血等证候。三、急性发作期需明确病情轻重以及有无变证喉中痰鸣神志恍惚或嗜睡昏迷面色青紫烦躁不安撮空理线舌暗红或淡紫苔白腻脉细滑数治法化痰降气健脾益肺方药苏子降气汤合三子养亲汤加减治法清肺化痰降逆平喘方药越婢加半夏汤合桑白皮汤加减治法涤痰、开窍醒神方药涤痰汤加减另服安宫牛黄丸或至宝丹治法温阳化气利水泻肺方药真武汤合五苓散加减咳、痰、喘性质口渴情况面色伴随症状舌脉急性发作期痰热郁肺痰浊壅肺痰蒙神窍水饮凌心咳嗽痰黄质粘稠难以咯出口渴喜冷饮面红身热汗出，溲黄便干舌红苔黄或黄腻，边尖红，脉数或滑数咯痰清稀，咳喘气逆倚息难平口不渴或渴不欲饮面唇青紫心悸不宁，尿少怕冷面浮肢肿舌胖质暗，苔白滑脉沉细咳嗽痰多，色白粘腻或呈泡沫状口干不欲饮面色晦暗脘痞纳少，倦怠纳少舌质淡，苔薄腻或浊腻，脉弦滑四、缓解期需分清气血阴阳及脏腑病位缓解期呼吸困难性质咳嗽、咯痰性质伴随症状舌脉呼吸浅短难续，声低气怯，动则尤甚，张口抬肩，不能平卧咳嗽痰多胸闷心悸舌淡紫暗，脉沉细无力或结代气短呼吸困难活动后加剧咯痰量少腰膝酸软，五心烦热，夜尿频数，咏甚遗尿舌红，少苔或无苔，脉细滑气短喘息，活动后加剧咳嗽咯痰量多困倦乏力，纳差脘痞，面浮肢肿舌淡苔白厚脉滑短气喘息，稍劳即著咳嗽痰少，色白或粘腻或呈泡沫状怕风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力舌淡体胖，过有齿痕，苔薄白，脉细肺肾气虚治法补肺纳肾降气平喘方药平喘固本汤、补肺汤加减肺肾阴虚治法滋阴纳气降气平喘方药麦味地黄丸脾肾阳虚治法温肾健脾化饮利水方药济生肾气丸合苓桂术甘汤加减肺脾气虚治法健脾益气补肺固表方药六君子汤加减【病例思维程序示范】刘某，女，66岁，1967年12月7日初诊。慢性咳嗽连续10余年，近2年来，咳嗽咯痰加重，白色稀痰不易咯出；咳则心跳气促，难于平卧伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿；口唇青紫，舌质暗红，舌润苔薄，脉象滑数。检查心率110次/分，下肢凹陷性浮肿（＋＋＋），有肺气肿及肺心病体征，X线胸透为肺气肿、肺心病征象。辨证思维程序：第一步：首先应明确患者的诊断。根据患者年老，慢性咳嗽病史长达10余年，有咳嗽咯痰，心跳气促，食欲不振，大便溏薄等症状，诊断为肺胀。第二步：分清患者属肺胀的急性发作期还是缓解期。根据患者近来咳嗽咯痰加重，咳则心跳气促，艰于平卧，伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫等症状，并呈进行性加重，当属肺胀急性发作期。第三步：辨明患者发作期有无出现变证。根据患者出现食欲不振、心悸、下肢浮肿、口唇紫绀，考虑病情危重，当属肺胀之变证。第四步：辨明患者病位及病性。根据患者白色稀痰，不易咯出，心跳气促，食欲不振，大便溏薄，尿量减少，下肢浮肿，舌润苔薄，脉象滑数等症状，考虑阳虚为主；脏腑功能失调主要表现为肺、脾、肾三脏阳气虚衰，水饮内停，凌心射肺，当属水饮凌心之肺胀。根据患者病程较长，近日咳嗽咯痰加重，白色稀痰而不易咯出，咳则心跳气促，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫，心率110次每分，可做以下检查：第五步：可做的相关检查。1.为明确是否伴有严重肺部感染以及感染部位、致病菌等，需做