医学交流课件：经皮椎体成形术治疗脊柱肿瘤和骨质疏松压缩骨折

经皮椎体成形术治疗脊柱肿瘤和骨质疏松压缩骨折1984年法国的Deramon（PVP）1988年Duquesnel1994年开始在美国应用近年来逐渐推广作用：止痛、增加脊椎强度经皮椎体成形术

PercutaneousVertebroplasty(PV)研究内容灌注剂的研制经皮椎体成形术动物模型经皮椎体成形术热效应临床应用灌注剂：微粘稠、可注射的半液体状态维持足够的工作时间显影性：灌注剂显影性不够，需加显影增强剂调配：PV灌注剂，操作方法存在争议并发症：血压骤降、肺栓塞、神经压迫等灌注剂

问题骨水泥单体骨水泥粉末造影剂灌注剂比例

骨水泥单体:粉末:造影剂 5ml:6g:1ml（液体:粉末=1:1）时间：可注射时间约为5min左右显影：透视下可有效显影灌注剂体外聚合放热实验实验组：5ml:6g:1ml（灌注剂）对照组：20ml:40g

（厂家比例）圆柱试件：1.5cm2cm（体积3.5ml）温度测量：测量中心和表面温度灌注剂聚合放热实验中心最高温度表面最高温度达峰值温度的时间

表面温度>50℃的时间实验组91.4℃70.5℃11min4min对照组92.2℃71.2℃10min4min灌注剂聚合放热实验灌注剂生物力学测试

试件:实验组、对照组均制成圆柱体 1cm1cm实验机:在万能材料试验机（WE- 10A） 上测试抗极限压缩强度实验组Vs对照组抗极限压缩强度的均值略增大刚度均值稍降低统计学分析均无显著性差异

生物力学测试动物实验

（狗）经皮椎体成形术动物模型动物实验

（狗）动物：犬20只，体重10～15kg监视：在DSA透视机入路：经后外侧入路穿刺方法：用穿刺针在椎体内钻取松质骨形成 空腔，不穿破椎体对侧和后壁骨皮质2.5ml的注射器透视下监测灌注剂沿静脉迅速扩散，即停止，待粘稠度 稍增加后再注射灌注剂向硬膜外或椎间孔渗漏应立即结束注射直至感到阻力增大、灌注剂到达椎体 边缘或开始从洞口溢出时为止每个椎体注射约1.5～3.5ml(平均2.1ml)， 每只犬注射L2～L54个椎体术后1d、2d分别随机取5只动物处 死，尸检：均未发现肺栓塞术后20只犬均未发生瘫痪或死亡20只犬80个椎体灌注剂的渗漏情况n椎管内穿刺口处椎体前缘动物例数208(40.0%)17(85.0%)5(25.0%)椎体个数8029(36.3%)45(56.3%)8(10%)尸检犬椎体中部的中矢径：4mm穿刺处椎体中矢径：6mm穿刺针直径：3mm椎管内渗漏<中矢径的1/4，均未引起严重的 瘫痪症状穿刺口处渗漏的发生率最高，与穿刺口处造 成的局部缺损较大有关动物实验

（猪）

经皮椎体成形术热效应动物实验

（猪）动物：猪5只，体重45～52kg（平均48.2kg）入路：经腹膜外入路显露2个腰椎椎体、椎间孔， 距椎体后缘5mm，直径10mm的环锯向对 钻入2.5cm，形成圆柱形空腔（体积约2ml）测温：将4根测温针分别置于空腔中央、腔壁边 缘、椎体前缘、经椎间孔紧贴椎体后壁插 入椎管内，记录4枚测温针温度变化填充：注入灌注剂中心最高温度边缘最高温度椎体前缘最高温度椎管前缘最高温度达峰值温度的时间中心温度>50℃的时间边缘温度>50℃的时间70.5℃53.5℃40.8℃40.5℃11min2.9min1.3min无热副损伤：椎管前缘、椎体前缘温度均不超 过 41℃，不会发生周围重要组织明显的热损伤杀灭肿瘤：灌注剂边缘的温度：53.5℃，1.3min证明2周后取材体积比10%的福尔马林固定体积比8%的硝酸脱钙HE染色常规石蜡包埋切片观察灌注剂周缘骨组织有无热损伤坏死生骨区骨坏死区纤维组织增生区灌注剂

灌注剂周缘有不规则出血机化区周围有灶性坏死，示骨陷窝空虚， 骨细胞消失，并见灶性破骨细胞 性骨吸收坏死灶周围局部生骨活跃经皮椎体成形术的临床应用临床资料例数46例：男28例，女18例椎体数63个年龄39-80岁，平均63.7岁症状腰背部疼痛、无明显神经压迫主要病灶确定引起症状的病椎：T7-S1CT检查无椎管内明显占位诊断骨质疏松压缩骨折15例多灶性脊柱肿瘤23例脊椎血管瘤7例骨水泥比利时Palacos造影剂优微显300、欧乃派克穿刺针8-10G,8-15cm,Gallini,Italy影像监测DSA、CT、C形臂、G形臂材料设备术前肌注鲁米那钠、阿托品体位俯卧位麻醉局麻穿刺入路经椎弓根旁入路：6.5cm、35ο经椎弓根入路：“牛眼”征、CT操作方法俯卧位穿刺后外侧入路椎弓根“牛眼”征经椎弓根入路进针点选定

（CT）

定平面定角度定深度深度角度距离定平面进针点操作方法取活检：常规对病椎进行病理组织学检查针尖位置：椎体前中1/3处，斜面朝向对侧注造影剂：改变位置:椎管内静脉丛充盈迅速位置满意:静脉充盈主要在椎体内灌注剂调配灌注剂：单体+造影剂+粉末骨水泥：冰箱内保存8小时单体:粉末:造影剂：5ml:6g:1ml调配时间：2~5分钟状态：微粘稠、半液体操作方法注射器：2.5ml（3~5支）注射方法：缓慢推注、2ml/次、阻力很小，透视监测：1.随静脉迅速扩散：立即暂停2.椎管内渗漏：立即停止停止注射：1.感到阻力增大

2.灌注剂到达椎体边缘

3.有渗漏迹象操作方法术前X线、MRI示：多灶性脊柱肿瘤术前CT示：病灶主要位于T12椎体俯卧位经椎弓根入路注入灌注剂术后X线术后CT术后CT术后MRI单侧注射:病变较重侧单椎体注射:病变较重椎每个椎体注入量:6.9(3.5-9.5)ml操作方法术前X线示：L3椎体血管瘤术前CT示：脊椎血管瘤表现术后X线术后CT术前X线、MRI示：L2、L4压缩骨折术后X线术后CT单椎体注射例数两椎体注射例数单侧注射椎体数两侧注射椎体数每个椎体注射量ml肿瘤741336.4(3.5-9)骨质疏松52727.1(4.5-9.5)血管瘤5/5/7.3(4.5-9.5)每个椎体注射量ml6.8(4-9.5)6.5(3.5-9.5)6.3(3.5-9.5)7.3(4-9.5)6.9(3.5-9.5)术前CT示：T9椎体血管瘤术后CTCT复查卧床4小时后，即可下床活动抗菌药物1~3天（静脉或口服）疼痛持续或加重者：消炎镇痛药1~3天随访3~15个月术后处理均无神经受损表现患者疼痛明显减轻或消失：36例24h内、10例72h内有2例术后4、6h疼痛加重，分 别于12、24h缓解结果术后复查CT显示：无椎管、椎间孔内显著占位存在，渗漏者共4例（6椎）：椎前或椎旁渗漏3例（4椎）椎管内少量渗漏2例（3椎）椎间孔内少量渗漏1例（1椎）均未引起临床症状CT示椎管内少量渗漏，未引起临床症状CT示椎管内、椎旁少量渗漏，未引起临床症状CT示椎管内、椎间孔内、椎旁少量渗漏，未引起临床症状骨质疏松、血管瘤（18例）：出院时间：9例24h内、2例72h内多灶性肿瘤（14例）：术后化疗或放射治疗随访结果疼痛：

38例消失，8例明显减轻均疗效满意未完全阐明：1，PMMA聚合稳定2，显微骨折固定3，神经末梢坏死4，肿瘤组织坏死等大多数病人第二天即可下床行走讨论：作用机理1、脊柱的溶骨性转移瘤和骨髓瘤2、疼痛性脊椎血管瘤3、有顽固性疼痛的骨质疏松性椎体塌陷4、放疗后复发的脊椎嗜酸性肉芽肿、脊椎淋巴瘤等适应证绝对禁忌证凝血机制障碍无条件行急症椎管减压术相对禁忌证脊椎广泛破坏或椎体塌陷严重 （不到原高度的1/3）有神经压迫症状

微粘稠可注射的半液体状态足够的工作时间显影清晰增加PMMA单体与粉末的比例？加入少量造影剂灌注剂的调配充填率：

与疼痛缓解不成正比，有时充填不足也有良效

单侧注射：

灌注剂能到达对侧单侧注射灌注剂未完全充满椎体，但止痛效果满意单侧注射灌注剂未完全充满椎体，但止痛效果满意单侧注射灌注剂未完全充满椎体，但止痛效果满意术后MRI示灌注剂未完全充满椎体，但止痛效果满意女，61岁，腰4椎体血管瘤伴骶管囊肿。腰4椎体单侧注射，同时行骶管囊肿生物蛋白胶注射1，穿刺针尖位于椎体前中1/3处2，静脉充盈主要位于椎体内3，微粘稠的半液体状态4，透视下缓慢注射预防并发症（经皮椎体成形术+可膨胀性气囊）经皮椎体后凸成形术1998年，一种可膨胀性气囊(inflatablebonetamp,IBT)获得美国FDA的批准，可用于骨折复位和/或在松质骨内造成空腔。在PVP基础上辅以气囊治疗椎体压缩骨折，称为经皮椎体后凸成形术（percutaneouskyphoplasty,PKP）。经皮椎体后凸成形术后凸成形术

（Kyphoplasty）恢复椎体高度、纠正后凸畸形在椎体造成空腔、降低了灌注剂的压力，灌注剂可配得更为粘稠，减少渗漏（监测、压力、器械）PKP的目的透视下穿刺至骨折椎体，建立到达椎体后部的工作通道，用手钻在椎体内将通道扩大，导入IBT，并置于塌陷终板下方，以便抬高终板的同时向两侧及后方的挤压。透视监测下，通过压力注射器用造影剂逐步扩张IBT，并密切注意压力值，停止扩张的指标：①骨折已复位，②IBT与椎体皮质接触，③IBT达到最大压力（220psi）④IBT达到最大容积（4ml）。将IBT复原后撤出。调配灌注剂，透视监测下注入椎体空腔，充填量一般比IBT最后扩张容积多1~2ml，以便使灌注剂与周围松质骨交错结合。操作（经皮椎体成形术+经皮椎体后凸成形术）并发症椎管内、椎间孔椎旁软组织椎间盘静脉丛渗漏PVP：一般在20%-73%之间PKP：Lieberman等报告8.6%渗漏的发生率 Ryu等报告159例骨质疏松性压缩骨折347个椎体PVP后CT发现64例（40.3%）92个椎体（26.5%）有硬膜外渗漏，发生率与注射剂量呈正相关，胸7以上发生率增高，硬膜外渗漏影响术后当时止痛效果，3mon后疗效与无渗漏者无显著差别。 Cotton等总结258例PVP中1例发生脊髓受压，手术减压后好转，13例发生根性疼，3例需手术减压。

Harrington报告1例骨质疏松性椎体压缩骨折PVP后引起严重的椎管和椎间孔狭窄症状，3个月后手术减压困难，随诊观察。 Lieberman等报告30例70处PKP中6处灌注剂渗漏：硬膜外1处，与灌注剂注射过早有关；椎间盘内2处，椎旁组织3处，与终板或椎体侧壁皮质破裂有关；均未引起临床症状。 Garfin等回顾340例PKP，发生下肢运动功能受损1例，与注射器位置不佳，灌注剂进入椎管有关，手术减压后好转。Chen等报告1例PVP心跳骤停死亡，与肺栓塞有关。

Weill等报告37例脊柱转移瘤PVP后有1例肺栓塞死亡，但胸片未发现灌注剂。

Padovani等报告