支气管哮喘内涵

支气管哮喘

BronchialAsthma

2020/12/181【慨述】定义：是由多种炎性细胞、气道上皮细胞和细胞组分参与的以气道慢性炎症为基础、气道高反应性及可逆性气道阻塞为特征的疾病。主要临床表现：反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷、咳嗽等，可自行缓解或使用支气管扩张剂后缓解。反复发作→气道不可逆缩窄和气道重塑→COPD2020/12/182

定义的内涵1.与变态反应有关的疾病其实质为气道的慢性炎症2.气道高反应性3.发作时→气道阻塞（可逆性）4.长期反复发作可导致气道重建(塑):→

不可逆性阻塞,肺气肿2020/12/183【流行病学】全球患哮喘者约1.6亿，在西欧发达国家较高。我国患病率约1～4%。儿童、青少年>成人城市>农村发达国家>发展中国家。男：女无差异40%有家族史。2020/12/184【病因和发病机制】一、病因

不十分清楚，多认为是与多基因遗传有关的疾病。除遗传因素外环境因素也起重要作用。

1.遗传基因与哮喘相关的遗传基因尚未完全明确，目前认为存在与（1）气道高反应性；（2）IgE调节和特异性相关的基因，它们在哮喘发病中起重要作用。2020/12/185

遗传因素

表现为：（1）哮喘患者亲属患病率高于一般群体；（2）患者病情越重，亲属患病率也越高；（3）患儿双亲大多存在不同程度气道反应性↑

环境因素

主要包括：（1）某些激发因素吸入；（2）感染；（3）食物；（4）药物；（5）其他病因和发病机制2020/12/186二、发病机制抗原第一次进入机体抗原TC介导（th2）BC产生特异性IgE肥大C嗜硷粒C吸附←IgE受体激活（整个）↓脱颗粒↓释放炎症介质、C因子↓气道缩窄、炎性细胞浸润等抗原→桥联IgE+↓Ca++病因和发病机制二次2020/12/187

气道壁炎症细胞浸润↓气道上皮损伤，N末梢暴露←气道变应性炎症释↓释放（炎性因子作用下）多种炎症介质、C因子放↓神经肽、P物质加重气道阻塞↓通气障碍，气道高反应性病因和发病机制2020/12/188

总之，哮喘发病机制十分复杂，目前认为与：变态反应、气道炎症、气道高反应及神经因素等相互作用有关。

1.变态反应（Ⅰ、Ⅲ型）

根据变应原吸入→哮喘发生和持续时间不同,，将哮喘分为以下三型：速发型哮喘反应（IAR）：以变态反应为主。迟发型哮喘反应（LAR）：主要是气道慢性炎症的结果。双相型哮喘反应（DAR）：病因和发病机制2020/12/1892.气道炎症

a.炎性C相互作用↓产生

b.50多种炎症介质；（组胺、LT、PAF等）

c.25种以上细胞因子↓

a、b、c三者相互作用，构成复杂网络，参与哮喘炎症反应。同时上皮下成纤维C和平滑肌C增生气道重塑粘附分子作用，促进气道炎症。病因和发病机制2020/12/18103.气道高反应性（AHR）

表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。特异性体质气道（与遗传因素有关）变应原或其他刺激↓炎症反应（引起AHR的重要原因。其次为神经调节异常）↓气道高反应性（为哮喘共同的病理生理特征）病因和发病机制2020/12/18114.神经机制

神经因素也被认为是哮喘发病的重要环节。哮喘发作与：

（1）β-肾上腺素受体功能低下（2）迷走N张力亢进（3）α-肾上腺素N反应性↑

(4)非肾上腺素能非胆硷能神经细胞，释放舒、缩气管N介质失衡有关。病因和发病机制2020/12/1812症状炎症致敏重塑气道高反应性2020/12/1813【病理】早期：病理改变具可逆性，随病情发展，病理变化逐渐明显。支气管、细支气管：腔内：粘稠痰液→粘液栓→肺不张管壁：粘膜充血、水肿、壁增厚→管腔狭窄支纤镜下表现（见图）：上皮细胞下纤维化反复发作→气道重构平滑肌层肥厚等2020/12/1814炎症呼气容积吸气气流呼气容积吸气气流其他因素2020/12/18152020/12/18162020/12/1817【临床表现】一、症状

典型哮喘：发作性呼气性呼吸困难，伴胸闷、咳嗽、咯痰，常于夜间和临晨发作，严重时端坐位、发绀等。用支气管扩张剂或自行缓解。运动性哮喘：咳嗽变异性哮喘：二、体检

哮喘发作时：双肺满布哮鸣音严重者：哮鸣音反而消失，伴H↑或↓，发绀、奇脉等，甚至呼吸、循环衰竭。2020/12/1818【实验室和其他检查】一、血液检查

哮喘发作时：嗜酸性粒C↑，合并感染时：WBC、NC均↑。二、痰液检查

涂片可见：较多嗜酸性粒C、粘液栓合并感染：可查到病原菌。2020/12/1819三、呼吸功能检查（1）通气功能检查

发作时，有关呼气流速的全部指标均显著下降。（FEV1↓、PEF）此外还有肺活量↓、残气量↑、残／总%↑。有效的支扩药可使以上值好转缓解期：可逐渐恢复。实验室和其他检查2020/12/1820（2）支气管激发试验（BPT）

用以测定气道的反应性。

试验者条件：FEV1>70%

阳性：FEV1下降>20%

（3）支气管舒张试验（BDT）

用以测定气道气流受限的可逆性。

阳性：FEV1较前增加>15%，绝对值増加

>200ml

(4)PEF及其变异率测定

PEF可反应气道通气功能的变化。

阳性：昼夜PEF变异率≥20%2020/12/1821四、动脉血气分析

轻症哮喘：

PaO2正常或↓，PaCO2↓（此时PH↑）

重症哮喘：

PaO2↓，PaCO2↑，出现呼酸、代酸

五、胸部X线

急性发作：双肺充气状态，肺野透亮度↑

并发感染→肺纹理增多及炎性浸润影

并发症：肺不张、气胸、纵隔气肿

缓解期：多无明显异常

2020/12/1822六、特异性变应原的检查

1、体外检测过敏性哮喘时，血清IgE明显增高，可>正常的2~6倍。

2、在体试验（1）皮肤变应原测试：（2）吸入变应原测试：已少用。实验室和其他检查2020/12/1823【诊断】反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、感染、运动等有关。发作时，双肺散在呼气性哮鸣音，呼气延长。可自行缓解或用支气管扩张药缓解。排外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽。症状不典型者，至少有以下中的一项阳性。（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）昼夜PEF变异率≥20%2020/12/1824【支气管哮喘的分期】急性发作期：症状突然发生或加剧，呼气流量下降。慢性持续期：在相当长的时间内有不同程度和频度的症状出现。缓解期：经治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急发前的水平，维持四周以上。2020/12/1825【支气管哮喘病情的总评价】分为两部分.1.急性发作期严重程度的评价分为轻、中、重度及危重度。2.非急性发作期的总评价根据就诊前的症状，用药情况和肺功能进行评价。将其分为：间歇、轻、中、重度持续。(P68～69)2020/12/1826临床特点轻度中度重度危重体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句常有中断单字不能说话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊出汗无有大汗淋漓哮喘急性发作分度的诊断标准（1）2020/12/1827临床特点轻度中度重度危重气短步行、上时楼稍事活动休息时呼吸频率轻度增加增加常常>30次/分钟及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无哮喘急性发作分度的诊断标准（2）2020/12/1828临床特点轻度中度重度危重脉率<100次/分钟100～120次/分钟>120次/分钟120次/分钟或脉率变慢或不规则奇脉（收缩压下降）无（<10mmHg）可有(10～25mmHg)常有（>25mmHg）使用β2激动剂后PEF占正常预计值或本人平时最高值>80%60%～80%<60%不能测定哮喘急性发作分度的诊断标准（3）2020/12/1829非急性发作期评价

（总体评价）间歇（一级）持续轻度（二级）持续中度（三级）持续重度（四级）2020/12/1830间歇哮喘（一级）间歇出现症状，<每周1次，短期发作（数小时～数天），夜间哮喘症状≤每月2次，发作间期无症状，肺功能正常，PEF或FEV1≥80%预计值，PEF变异率<20% 2020/12/1831持续轻度哮喘（二级）症状≥每周1次，但<每天1次，发作可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状>每月2次，PEF或FEV1≥80%预计算，PEF变异率20％～30％ 2020/12/1832持续中度（三级）每日有症状，夜间哮喘症状>每周1次，发作影响活动和睡眠PEF或FEV1>60%，<80%预计算，PEF变异率>30% 2020/12/1833持续重度（四级）症状频繁发作，夜间哮喘频繁发作，严重影响睡眠，体力活动受限，PEF，FEV1<60%预计值，PEF变异率>30% 2020/12/1834【鉴别诊断】一、心源性哮喘

（1）病史；（2）症状；（3）体征；（4）X线；（5）强心、利尿有效二、喘息型慢支炎：实际上为慢支炎合并哮喘（1）发病年龄较大；（2）慢性咳、痰史；（3）喘息长年存在；（4）双肺湿罗音三、支气管肺Ca

临床表现：胸片、CT、支纤镜等可确诊。2020/12/1835【并发症】急性发作时：气胸、纵隔气肿、肺不张。长期反复发作：慢支炎、COPD、支扩、慢性肺源性心脏病等。

2020/12/1836【治疗】一、脱离变应原：为治疗哮喘最有效的方法。二、药物治疗：主要分为两类：缓解哮喘发作、控制哮喘复发（一）缓解哮喘发作A、支气管扩张药B、糖皮质激素静脉注射A-1、β2肾上腺受体激动剂：为控制哮喘急性发作首选药2020/12/1837

作用机理：兴奋β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内环磷酸腺苷（CAMP）↑，游离Ca↓→

支气管平滑肌松驰。短效：持续时间4~6h

长效：福莫特罗、沙美特罗等，作用时间达10~12h，具有一定抗炎作用。控释型：反复发作及夜间哮喘。剂型：吸入剂：5～10分钟起效，短效、长效口服：15~30分钟起效静脉制剂：用于严重哮喘。沙丁胺醇：副作用：心悸、肌肉震颤注：长期使用→①β2

受体功能下调；②气道反应性↑治疗2020/12/1838A-2茶硷类

作用机理：1.抑制磷酸二酯酶→平滑肌C内的cAMP↑，同时具有拮抗腺苷受体作用；

2.刺激肾上腺分泌肾上腺素→呼吸肌收缩↑

3.增强气道纤毛清除作用和抗炎作用剂型：口服,iv：每日<1g

长效茶硷：用于控制夜间哮喘，iv→重症副作用：心血管症状等注：1.安全浓度6~15ug/ml；

2.发热、妊娠、小儿、老年等慎用；

3.与喹诺酮类、大环内酯类合用→要减量治疗2020/12/1839A-3抗胆硷类

药理作用：阻断节后迷走N传出→迷走N

张力↓→支气管舒张目前主要用气雾剂（异丙托溴胺T.i.d.）：持续雾吸：100~250ug/ml

副作用：少。适用于夜间哮喘或多痰哮喘，与β2

激动剂联用有协同作用。B、

糖皮质激素静脉注射：间接扩张支气管治疗2020/12/1840激素与2受体激动剂之间的相互作用ß2-受体

激素对ß2-受体的作用

激素受体激素抗炎作用

ß2-激动剂对激素受体的作用ß2-受体激动剂支气管扩张作用BarnesNice20012020/12/1841（二）控制哮喘发作

1、糖皮质激素：是当前防治哮喘最有效的药

(抗炎药）提倡长期用药作用机理：1.抑制炎症C的迁移和活化；

2.抑制细胞因子的生成和炎症介质的释放；

3.增强平滑肌细胞β2受体的反应性。剂型：气雾剂：常用倍氯米松、布地奈德、氟替卡松用法：根据病情，吸入200~1000ug/d或更大。连续、规律使用1W方起效。

治疗2020/12/1842

吸入剂优点：副作用小，（但>1mg/d，出现激素副作用）少数→口腔念珠菌感染等；与β2受体兴奋剂、茶硷、白三烯合用，可减量2020/12/1843口服：泼尼松、泼尼松龙。用于气雾剂无效或需短期加强者用法：大剂量、短疗程，30~60mg/div：用于重症哮喘（也作为控制急发药）琥珀酸氢可100~400mg/d（4~6h）地米：10~30mg/d

甲强龙：80~160mg/d（2~4h）症状缓解→减量→口服或气雾剂治疗2020/12/18442、色苷酸钠及尼多酸钠：非糖皮质激素抗炎药作用机理：1.部分抑制IgE介导的肥大细胞及选择性抑制其他炎症C→释放介质；

2.预防变应原引起的速发、迟发型反应，以及运动、过度通气诱发的气道痉挛。用法：雾化吸入或干粉吸入Tid或Qid

副作用：较少。孕妇慎用治疗2020/12/18453、白三烯调节剂

通过调节LT的生物学活性而发挥

抗炎作用

5-脂氧酶抑制剂、半胱氨酰白三烯

受体拮抗剂

常用药：扎鲁司特：20mgBid

孟鲁司特：10mgQid

4、其他药物

（1）酮替酚

（2）新一代H1受体拮抗剂：阿司咪唑、

曲尼斯特等

2020/12/1846

哮喘的药物治疗速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂白三烯调节剂甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多罗米钠全身激素减量疗法快速缓解用药长期控制用药GINA20022020/12/1847三、急性发作期的治疗★一般根据病情分度进行综合性治疗。目的：

1.尽快缓解气道阻塞；

2.纠正缺O2，恢复肺功能；

3.预防恶化或复发；

4.防止并发症治疗2020/12/1848轻度哮喘（1）间断吸入短效β2剂，β2控释片效果不好+口服或+激素小量茶硷控释片200~（2）夜间哮喘：或抗胆硷药

500ug/d

吸入或口服长效β2剂治疗2020/12/18492.中度哮喘

规则吸入β2剂或+抗胆硷药（或口服长效β2剂）

+白三烯拮抗剂+激素吸入500～不缓解1000ug/d+茶硷ivgtt或持续雾吸或口服激素<60mg/d

（β2剂或+抗胆硷药）治疗2020/12/1850★3.重度、危重度哮喘：采取综合性治疗措施，力争尽快控制哮喘，降低死亡率。（1）①持续雾吸β2

剂或ivgtt沙丁胺醇或安茶硷；②雾吸抗胆硷药；③口服白三烯拮抗剂；④激素ivgtt：首选甲强龙或琥珀酸氢可。（2）氧疗无效→尽早进行人功通气。（