肝肺综合征课件

病例讨论呼吸五病区2011-4-13病例特点慢性起病肝硬化：

-肝功能异常、消化道出血、腹水、脾功能亢进进行性呼吸困难伴咳嗽直立性低氧血症右心声学造影显示肺内大量分流胸部HRCT：小叶间隔增厚，磨玻璃影，肺远端血管增粗肝病诊断依据乙肝抗体阳性面部毛细血管扩张，蜘蛛痣，肝掌，腹水征+白/球比值倒置，胆红素升高腹部CT/超声：肝硬化，门静脉高压，腹水上消化道出血全血细胞减少无酗酒史，免疫肝病相关检查阴性查房目的胸部HRCT提示肺间质改变，是否合并间质性肺炎，以及可能的病因？肝肺综合征的诊断与鉴别治疗方案肝肺综合征首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所叶俏2011-4-13肝肺综合征肝肺综合征

(hepatopulmonarysyndrome，HPS)

是在慢性肝病和/或门脉高压的基础上出现肺内血管异常扩张，气体交换障碍，动脉血氧合作用异常导致的低氧血症及一系列病理生理变化和临床表现。

HPS病因各种急、慢性肝病慢性肝病导致肝硬化

-隐源性肝硬化

-酒精性肝硬化

-肝炎肝硬化

-原发性胆汁性肝硬化各种慢性肝病发病率约5%～29%心房利钠肽P物质肿瘤坏死因子血小板活化因子发病机理-肺内分流的产生肝脏功能严重受损肠源性肺血管扩张物质胰高血糖素血管活性肠肽前列腺素血管紧张素-2γ-氨酪酸5-羟色胺肺内皮局部对肠源性扩血管物质敏感性

非肠源性肺血管扩张物质肺血管扩张HPS时肺内NO生成增多HPS患者呼出气体中NO含量是正常人的3倍；肝移植术后3月患者呼出气体中NO含量恢复正常；HPS患者使用一氧化氮合酶（NOS）抑制剂亚甲蓝，低氧血症可能得到纠正；HPS肺组织和肺血管多为内皮型eNOS活性增强，诱导型iNOS活性无明显变化。肺内分流肺血管扩张，以及缩血管物质减少或被抑制，引起毛细血管前交通支开放，形成肺内动-静脉右至左分流。分流量约为心输出量的20%-70%。气体交换障碍肺毛细血管扩张，红细胞加速通过肺实质，缩短氧合时间；肺毛细血管扩张，氧分子到达毛细血管中红细胞的距离增大。肝炎病毒损伤与免疫反应相关性肺损害肝炎后肝硬化致肺受损肺动静脉瘘肺动脉高压肺纤维化肺间质水肿间质性肺炎原发肝病临床表现肝病表现由于肝细胞功能损害程度及并发症不同有很大差别。最常见的有肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝脾大、腹水、消化道出血、肝功能异常。HPS与肝病病因及程度无关，部分肝病稳定的患者也可出现肺功能进行性减退表现。HPS与食管静脉曲张、蜘蛛痣相关联。

肺功能障碍的临床表现在肝病基础上逐渐出现呼吸系统表现，如发绀、呼吸困难、杵状指（趾）、直立性缺氧。肺部检查一般无明显阳性体征。HPS可以合并其他肺部疾患（如慢支、肺气肿、肺炎、胸腔积液等）。直立位缺氧的机制肺血管扩张主要位于双肺基底部，直立位时因重力作用，流经下肺野的血流量增多，使肺内右至左分流量增多，氧合障碍加重。动脉血气分析低氧血症直立位和仰卧位时：

-PaO2下降，大于10mmHg,-A-aPO2梯度上升15～20mmHg肺分流率QS/QT吸入高浓度氧可以克服通气血流失调和弥散障碍对氧气体交换的影响，但对较高的肺内分流，即使纯氧也不能纠正。健康人肺内分流为3%。肺分流率大于5%，排除心内分流、严重肺疾病和先天性肺动静脉瘘所致分流时，可以考虑为肺内分流。胸部X线表现无特异性。立位时X线胸片可见到在两肺基底部显示间质性浸润，为血管扩张的阴影，平卧时消失。HPS胸部HRCT表现右肺动脉分支迂曲扩张诊断标准HPS：

-肝硬化

-微发泡试验阳性

-直立位低氧血症(PaO2<70mmHg)如肝硬化基础上，微发泡试验阳性，但无直立位低氧血症，说明肺毛细血管扩张，未达到HPS诊断标准。右心声学造影用振荡生理盐水、20%甘露醇或吲哚氰绿产生的60-90um微泡静脉注射，正常情况下不能通过肺泡的毛细血管(直径为8-15um)到达左心。如因肺内微血管扩张导致右到左分流，微泡离开右心室，经过3个心动周期后，左心内可见表现为云雾状阴影的微泡存在。证实肺内存在血管扩张。右心声学造影图示动态肺灌注显像用99mTC标记的聚合白蛋白扫描，颗粒直径大于20um，不能通过正常的肺毛细血管。扫描阳性，提示肺内血管扩张。不能区分心内分流。99mTC标记的聚合白蛋白扫描，脑和双肾显影治疗治疗原发病：改善肝脏功能或延缓肝硬化的进程，减低门静脉压力，减少肺内右向左分流。

吸氧及高压氧舱：适用于轻型、早期HPS，增加肺泡内氧浓度和压力，有助于氧弥散。

栓塞治疗：适用于孤立的肺动静脉交通支，即肺血管造影Ⅱ型HPS。治疗经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）可以改善HPS的低氧血症。等待肝移植的HPS患者，TIPS可降低围手术期病死率，提高手术安全性。肝移植是HPS的根本性治疗方法，可以逆转肺血管扩张。肝移植后15个月，80%患者HPS改善。HPS合并进行性低氧血症(PaO250mmHg,分流率20%)是肝移植的适应证。药物治疗

没有确定有效的药物。奥曲肽：强效的血管扩张神经肽抑制物，可以通过阻断神经肽、血管活性肽、抑制胰高血糖素，减少HPS患者的肺内动静脉分流。烯丙哌三嗪：能使肺血管收缩，改善肺通气/血流比例。