腹泻及其液体疗法

关于腹泻及其液体疗法第一页，共六十一页，2022年，8月28日腹泻病定义

多病原、多因素大便次数增多、性状异常第二页，共六十一页，2022年，8月28日概况儿童与成人一样，粪便成形，含水量不多，日解一次。（除母乳喂养儿，粪便可呈糊状，多日解2-5次）。一般成人每日的粪便在200g以内（其中60-70%为水），婴儿则为每日5-10g/kg。一般认为，粪便量超过每天每平方米体表面积200ml以上即为腹泻。(体表面积m2=W*0.035+0.1)单纯进食不被吸收的粗纤维过多，使粪便次数增多，但粪便性状没有改变---非腹泻。第三页，共六十一页，2022年，8月28日世界卫生组织对腹泻的定义异常松散或水样便24小时内至少3次性状比次数更为重要

第四页，共六十一页，2022年，8月28日儿童期发病率高13亿人次/每年

5岁以下儿童：WorldGastroenterologyOrganisation（WGO）practiceguideline:Acutediarrhea.March2008第五页，共六十一页，2022年，8月28日5岁以下儿童死亡人数：320万/每年儿童期死亡率高WorldGastroenterologyOrganisation（WGO）practiceguideline:Acutediarrhea.2008第六页，共六十一页，2022年，8月28日中国腹泻发生状况

发病率：8.36亿人次/年董宗祈，方鹤松，胡皓失等.全国腹泻防治学术研讨会侧记.中国实用儿科杂志1998;6:38021省市5岁以下2.98亿人次/年5岁以下0.86-3.9次/人/年平均2.5次/人/年农村2.9次/人/年8省市每年两个高峰7、8、9，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌10、11、12，轮状病毒第七页，共六十一页，2022年，8月28日内容定义&概况分类&病因临床表现腹泻管理治疗和临床治疗第八页，共六十一页，2022年，8月28日腹泻病的分类根据病程:国内：急性、迁延性、慢性；国外：急性、慢性。根据临床表现:轻型和重型根据粪便性状:侵袭性和非侵袭性第九页，共六十一页，2022年，8月28日腹泻分类根据病程急性腹泻病程短(少于2星期)牛乳蛋白&其他食物蛋白过敏胃肠炎后续感染先天性吸收不良炎症性肠病肿瘤、内分泌病等引起慢性腹泻病程长国外＞（2星期或更长）国内＞2月肠道感染

(病毒,细菌,寄生虫)营养不良抗生素治疗饮食第十页，共六十一页，2022年，8月28日急性腹泻感染性腹泻

非感染性腹泻病毒性腹泻寄生虫真菌细菌性腹泻水样腹泻粘液脓血便侵袭性细菌水样腹泻非侵袭性细菌水样便蛋花样便稀糊便水样便蛋花样便稀糊便（饮食性、症状性、过敏性）水样腹泻水样便蛋花样便稀糊便急性腹泻分类(按病因）第十一页，共六十一页，2022年，8月28日急性腹泻急性腹泻:常常源于感染发展中国家病毒,细菌,寄生虫6月龄达高峰发展国家病毒

(轮状病毒)6-12月龄达高峰

如果没有合理的治疗,急性腹泻可能进展为慢性腹泻，这是许多发展中国家常见的婴儿死亡原因第十二页，共六十一页，2022年，8月28日急性腹泻腹泻细菌发酵单糖渗透压升高双糖不耐受肠道粘膜损伤腹绞痛感染SwagartyDLJr,WallingAD,KleinRM,AmFamilyPhy.2002May1;65(9):1845-50AndradeJAB,MoreiraC,FogundesNetoU.J.Pediatr.2000;76(Suppl.2):5119-26急性腹泻–黏膜损伤–乳糖不耐受恶性循环，可能延长腹泻的康复腹泻的恶性循环第十三页，共六十一页，2022年，8月28日腹泻:小肠粘膜损伤导致绒毛尖部含有乳糖酶上皮细胞的丢失修复后不成熟的上皮细胞常常乳糖酶缺乏感染后小肠粘膜的损伤急性腹泻常会导致继发性乳糖酶缺乏**TrounceJQ,WallerSmithJA,Arch.Dis.ChildH1985;60:986-99BrownKH,BlackRE,PennyL,Am.JClin.Nutr1980;33:2226-7继发性乳糖不耐受第十四页，共六十一页，2022年，8月28日内容定义&概况分类&病因临床表现腹泻管理治疗和临床治疗第十五页，共六十一页，2022年，8月28日婴儿腹泻临床表现消化道症状：大便次数增多、量增加大便性质改变:稀便、糊状、水样便或黏液脓血便伴有症状:恶心、呕吐全身症状：轻者无中毒症状，常无脱水症状或仅有轻度脱水症状。严重者全身症状明显第十六页，共六十一页，2022年，8月28日脱水程度与临床表现脱水程度失水量%（ml/kg）精神眼泪口渴尿量皮肤粘膜眼窝前囟四肢轻度中度重度3-5%30—505—10%50—100>10%100-120稍差略烦躁萎靡烦躁淡漠昏迷有少无轻明显烦渴稍减减少极少或无稍干燥干燥弹性差干燥弹性极差略干干燥极干燥稍凹凹陷明显凹陷稍凹凹陷明显凹陷温稍凉厥冷第十七页，共六十一页，2022年，8月28日不同性质脱水的临床特点

临床特点等渗低渗高渗失钠水比1>1<1

血钠浓度130-150<130>150

口渴有不明显明显皮肤湿度干燥粘湿干焦皮肤弹性差极差变化不明显循环衰竭有易有少有神志改变较少易有易有尿量减少增加→

减少明显减少比重正常减低增高常见病因腹泻病营养不良伴腹泻高热脱水不显性脱水

第十八页，共六十一页，2022年，8月28日脱水患儿第十九页，共六十一页，2022年，8月28日皮肤弹性第二十页，共六十一页，2022年，8月28日补液后第二十一页，共六十一页，2022年，8月28日低钾血症

(hypokalemia)定义：血钾浓度<3.5mmol/L时为低钾血症病因①摄入不足长期不能进食②丢失过多消化道丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流肾脏排钾过多：酸中毒、利尿剂、肾炎多尿期③异常分布碱中毒、胰岛素治疗钾向细胞内转移第二十二页，共六十一页，2022年，8月28日低钾血症临床表现

①神经肌肉症状：神经肌肉兴奋性降低

②胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减低、肠麻痹等③心血管症状：心肌兴奋性增高、心悸,心律失常、心电图改变(T波降低,变宽,双相或倒置,S-T段降低,QT间期延长及U波)。

④肾脏损害：(肾脏浓缩功能下降)多尿、夜尿、口渴、多饮。第二十三页，共六十一页，2022年，8月28日低钾血症治疗⑴治疗原发病⑵口服补钾：3-4mmol/kg.d（200-300mg/kg.d）⑶静脉补钾：一般2-3mmol/kg。d（150-200mg/kg。d），重度补氯化钾：4-6mmol/kg。d（300-450mg/kg。d），但需监测血钾及心电图。病情好转后尽量口服。第二十四页，共六十一页，2022年，8月28日低钾血症注意事项①浓度：0.2%，≯0.3%

②速度：≮8小时/每天

③时间：持续4-6天

④见尿补钾第二十五页，共六十一页，2022年，8月28日高钾血症(血清钾浓度≥5.5mmol/L)病因：

1.肾衰、肾上腺皮质功能低下使排钾减少.2.休克、重度溶血以及严重挤压伤使钾分布异常.3.输入含钾容液速度过快或浓度过高等。

第二十六页，共六十一页，2022年，8月28日高钾血症临床表现：1.神经、肌肉症状（精神萎糜、嗜睡、手足感觉异常、腱反射减弱或消失、严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留、呼吸麻痹。2.心电图异常(出现高耸的T波,P波消失或QRS波群增宽)与心律紊乱(室性早博和室颤甚至心博停止).第二十七页，共六十一页，2022年，8月28日高钾血症治疗

1.停止一切含钾液体

2.纠酸，补钙、胰岛素

3.沙丁胺醇5ug/kg，经15分钟静脉应用或以2.5-5mg雾化吸入

4.采用阳离子交换树脂、血液或腹膜透析第二十八页，共六十一页，2022年，8月28日代谢性酸中毒

(metabolicacidosis)病因：①碱性物质丢失：严重腹泻，小肠、胰、胆管引流.②产酸过多：糖尿病酮症酸中毒、进食不足或吸收不良所致的饥饿性酮症.③排酸障碍：肾衰临床表现：轻症常被原发病掩盖,仅有呼吸稍快,重症呼吸深大，有酮味,口唇樱红、苍白或紫绀，恶心、呕吐，心率增快，精神萎靡，烦躁不安，昏睡，进一步加重出现心力衰竭、休克。同时[H+]进入细胞内，[K+]向细胞外转移，促发心率失常.第二十九页，共六十一页，2022年，8月28日不同程度代谢性酸中毒的临床特点轻度中度重度

呼吸改变不明显深大深大、叹气样唇樱红色轻微樱红色紫红（绀）呼吸酮味无轻微明显面色苍白苍灰灰色或发绀休克无无、轻重神志改变无无、轻重恶心呕吐无无、有明显

HCO3-mmol/L13-189-13<9CO2CPVol%30-4020-30<20第三十页，共六十一页，2022年，8月28日代谢性酸中毒处理（补充碱剂）①公式计算碱剂需要量：mmol=(22-测得HCO3根)mmol/L×0.6×体重(kg)mmol=(－BE)×0.3×体重(kg)5%SB(ml)=1/2(－BE)×体重(kg)

先给1/2量②如未查血气,暂按提高血浆HCO3根5mmol/L计算:5%碳酸氢钠5ml/kg或11.2%乳酸钠3ml/kg第三十一页，共六十一页，2022年，8月28日如何配制1.4%NaHCO3溶液(5%SB、5%或10%GS及1.4%SB)的关系：首先，我们把5%SB、1.4%SB及5%或10%GS的密度看成与水的密度一样大，即为1g/ml我们设5%SB为Xml，设5%或10%GS为Yml，那么稀释成的1.4%SB则为（X+Y）ml依据溶液稀释溶质不变的原则，我们可以列出一个等式：X×5%=（X+Y）×1.4%根据以上关系，5%SB、5%或10%GS及1.4%SB的比例关系是1:2.5:3.5第三十二页，共六十一页，2022年，8月28日2：1等张含钠液的配制2:1液的组成是2份的0.9%NS与1份1.4%SB

配制2：1液200ml

0.9%NS为200ml×2/3=133ml（约130ml)1.4%SB为200ml×1/3=67ml（约70ml）1.4%SB70ml，需要5%或10%GS（70ml×2.5/3.5=50ml）、5%SB(70ml×1/3.5=20ml)成为1.4%SB70ml第三十三页，共六十一页，2022年，8月28日2：1等张含钠液100ml的配制5%GS(ml)0.9%NS(ml)5%SB(ml)256510第三十四页，共六十一页，2022年，8月28日其它几种常用液体的配制溶液名称10%NaCl（ml）5%GS（ml）5%SB（ml）1：1液（1/2张含钠液）2503：2：1液（1/2张含钠液）1.5502.54：3：2液（2/3张含钠液）2503.51：2液（1/3张含钠液）1.5501：4液（1/5张含钠液）150第三十五页，共六十一页，2022年，8月28日内容定义&概况分类&病因临床表现腹泻液体疗法和临床治疗第三十六页，共六十一页，2022年，8月28日婴儿腹泻的治疗原则原则:调整饮食加强护理合理用药纠正脱水预防脱水预防并发症急性腹泻：抗感染和维持水电解质平衡迁延及慢性腹泻找出病因控制腹泻第三十七页，共六十一页，2022年，8月28日液体疗法基本原则

“一、二、三、四”一个计划一个24小时计划二个步骤补充累积损失量，维持补液。三个确定定量，定性，定速度和步骤。四句话先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，随时调整。液体疗法的目的:纠正水及电解质紊乱,恢复和维持血容量,渗透压,酸碱度和电解质成分的稳定,使机体进行正常的生理功能.

第三十八页，共六十一页，2022年，8月28日三定原则“一”定补液量

轻30-50ml/kg累积损失量脱水程度中50-100ml/kg

重100-120ml/kg

继续损失量丢多少补多少腹泻病10-40ml/kg/d

生理需要量简易计算体重每天需要量（ｍｌ）<10kg100ml/kg11—20kg1000+超过10kg体重数×50ml/kg>20kg1500+超过20kg体重数×20ml/kg第三十九页，共六十一页，2022年，8月28日三定原则“二”定液体性质

等渗：2:3:1溶液（1/2张）累积损失量脱水性质低渗：4:3:2溶液（2/3张）高渗：溶液（1/3-1/5张）

继续损失量丢什么补什么腹泻1/3-1/2张

生理需要量生理需要

1/4-1/5张溶液

第四十页，共六十一页，2022年，8月28日三定原则“三”定补液速度和步骤

一步:补充累积损失量

8-10小时内，8-10ml/kg/h轻中度脱水分二步二步:维持补液（继续损失量+生理需要量）

14-16小时内，5ml/kg/h（脱水程度）

一步:扩容阶段2:1等张含钠液或1.4%碳酸钠液20ml/kg

（总量＜300ml)，30-60分钟重度脱水分三步内滴完二步:补充累积损失量应减去扩容量，余同上三步:维持补液同上第四十一页，共六十一页，2022年，8月28日例1:10公斤,重度脱水,血气及电解质BE-22mmol/L,Na+120mmol／Ｌ一,补充累积损失量（8-10小时补完）累积补液总量为：体重*100ml/kg=10*100=1000ml需补钠（mmol）=（130-测得钠浓度）*体重*0。6=（130-120）*10*0。6=60mmol（约NS400ml）需补5%SB(ml)=1/2(－BE)×体重(kg)=110ml2：1液200ml（5%GS50ml+NS130ml+5%SB20ml）4：3：2液500ml（5%GS500ml+10%氯化钠20ml+5%SB33ml），有尿补钾，复查血气及电解质

3：2：1液300ml（5%GS300ml+10%氯化钠9ml+5%SB15ml），有尿补钾或1:1(1/2张含钠液)300ml（5%GS300ml+10%氯化钠12ml),有尿补钾

第四十二页，共六十一页，2022年，8月28日维持补液补充继续损失量（14-16小时内补完）按30ml/kg计算,1/3张（5%GS300ml+10%氯化钠9ml+10%氯化钾6ml）补充生理需要量（14-16小时内补完）按30ml/kg计算,1/5张（5%GS300ml+10%氯化钠6ml+10%氯化钾6ml）第四十三页，共六十一页，2022年，8月28日例2．患儿男，1岁、10公斤，中度脱水,血气及电解质为BE-12mmol/L,Na+131mmol/L3：2：1液500ml（5%GS500ml+10%氯化钠15ml+5%SB25ml），有尿补钾，或3：2：1液250ml（5%GS250ml+10%氯化钠7.5ml+5%SB12.5ml），或若能口服可予口服补液盐1包冲750ml代茶饮.第四十四页，共六十一页，2022年，8月28日口服补液盐Oralrehydrationsalt(ORSWHO推荐

口服补液盐的配方成分含量(克)NaCl3.5NaHCO32.5KCl1.5Glucose20Water1000ml此配方为2/3

张，含钾浓度为0.15%.第四十五页，共六十一页，2022年，8月28日WHO推荐改良ORS(低渗透压）

成份含量NaCl2.6gKCl1.5g二水柠檬酸钠2.9g葡萄糖13.5g加水至1000ml此配方为1/2张第四十六页，共六十一页，2022年，8月28日口服补液疗法（ORT)适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方法：轻度:50~80ml/kg

中度:80~100ml/kg8~12h内将累积损失补足，少量多次；第四十七页，共六十一页，2022年，8月28日以下情况补液应降级处理营养不良儿（在估计脱水程度时易偏高）,肺炎，心功能损害者，学龄前及学龄儿童，补液时酌减1/4-1/3。第四十八页，共六十一页，2022年，8月28日内容定义&概况分类&病因临床表现腹泻液体疗法和临床治疗第四十九页，共六十一页，2022年，8月28日合理药物治疗(1)控制感染70%腹泻，由病毒和非侵袭性细菌感染所致，不用抗生素！如有明显中毒症状，不能用脱水解释者，尤其对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿可选用抗生素治疗。30%腹泻，由侵袭性细菌感染，可选用抗生素。首选窄谱抗生素，避免不必要或过多、过长地使用抗生素探索非抗生素治疗感染性腹泻，以降低抗生素用药频率，对延缓细菌耐药性的发生和发展具有更积极和重要的意义第五十页，共六十一页，2022年，8月28日肠运动抑制剂(易蒙停）减少肠蠕动，但对感染性腹泻要避免使用止泻药，有时是很危险的。抗分泌药（次水杨酸铋，消旋卡多曲）促进粘膜修复:谷氨酰胺,元素锌剂等微生态疗法补充恢复肠道正常菌群的生态平衡和屏障功能

合理药物治疗（2）第五十一页，共六十一页，202