循环系统疾病观察要点

循环系统疾病观察要点第一页，共六十四页，2022年，8月28日心脏的解剖第二页，共六十四页，2022年，8月28日

心脏动力器官(泵)

动脉(送血液到全身)

血管毛细血管(物质交换)

静脉(送血液回心脏)

调节血液循环的神经体液

毛细淋巴管

淋巴管系统淋巴管淋巴导管

循环系统第三页，共六十四页，2022年，8月28日心脏解剖图心脏有四个独立的腔室。心房和心房之间、心室和心室之间互不相通。心脏解剖结构异常就会导致心脏病第四页，共六十四页，2022年，8月28日心脏的血液供应围绕心脏上的冠状动脉为心脏提供营养物质和氧气冠状动脉硬化、管腔变窄就会导致冠心病右冠状动脉左冠状动脉第五页，共六十四页，2022年，8月28日血液循环的途径：1.体循环（大循环）左心室主动脉全身各级小动脉全身各部毛细血管全身各级小静脉上、下腔静脉、冠状窦右心房第六页，共六十四页，2022年，8月28日右心室

肺动脉

肺泡毛细血管肺静脉

左心房2.肺循环(小循环)第七页，共六十四页，2022年，8月28日心脏传导系统

包括：窦房结、房室结、房室束、室间隔两侧的左右束支及其终末分支

功能：发生冲动，并将冲动传导到心脏各部分，使心房肌和心室肌有节律收缩

组成细胞：起搏细胞、移行细胞、蒲肯野纤维第八页，共六十四页，2022年，8月28日结间束心脏传导系统模式图心脏传导系统病变就会导致心律失常第九页，共六十四页，2022年，8月28日心肌组织由青少年开始，左心室的肌壁会变厚，使之比右心室厚三至六倍。心肌异常肥厚会导致心肌收缩异常第十页，共六十四页，2022年，8月28日循环系统疾病概述循环系统疾病包括心脏和血管病变，合称为心血管病，具有如下特征：起病急骤，症状复杂、病情凶险、易突变、猝死。大多病程长不易根治，容易复发。可由缺血、感染、发育畸形、动脉粥样硬化、内分泌代谢异常及某些全身疾病引起。亦受心理、社会环境因素的明显影响。第十一页，共六十四页，2022年，8月28日概述心脏疾患在长期的病程中，发生病情恶化、心衰的很常见。按照心功能水平为患者提供适宜的护理是预防病情恶化的保障。临床观察评估重点是：心肌缺血状态；兴奋传导系统的功能；心脏的泵血功能。第十二页，共六十四页，2022年，8月28日评估要点观察内容主要疾患心肌缺血状态胸痛.血压.脉搏呼吸状态.心电图、精神心理.生活习惯冠心病.心肌梗死心肌传导功能脉搏.心电图、发病时机.紫绀意识状态.头晕.痉挛心绞痛.心肌梗死心律不齐心脏的泵血功能呼吸困难.咳嗽.咯痰紫绀.颈静脉怒张水肿.肝肿大.尿量四肢冰冷.皮肤状态感染症状心绞痛.心肌梗死心律不齐.二尖瓣狭窄心肌病.心内膜炎第十三页，共六十四页，2022年，8月28日心功能分级分级临床表现Ⅰ体力活动不受限。Ⅱ体力活动轻度受限，日常活动可出现乏力、心悸。Ⅲ体力活动明显受限，稍事活动即可引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征。Ⅳ体力活动重度受限，休息时也气急、心悸，有重度脏器淤血体征。第十四页，共六十四页，2022年，8月28日循环系统疾病护理要点环境—温度、湿度；个人卫生—皮肤清洁（床上擦浴、淋浴、热水泡浴）、口腔护理；排便—预防便秘；心功能不全者观察尿量；体位—与心功能状态相适应的最佳体位；呼吸与循环—呼吸系统病变者：吸氧、吸痰、雾化、有效呼吸；活动与休息—适宜心脏功能的活动水平、睡眠护理；用药指导—药物作用、注意事项；健康生活指导—改变不良生活方式、饮食指导、日常生活注意事项、症状发生时的处理等。第十五页，共六十四页，2022年，8月28日循环系统疾病常见症状心源性呼吸困难胸痛心悸紫绀水肿晕厥第十六页，共六十四页，2022年，8月28日心源性呼吸困难第十七页，共六十四页，2022年，8月28日概述心源性呼吸困难是指心功能不全时：主观上感到空气不足，呼吸费力；客观上出现紫绀，端坐呼吸，呼吸频率、幅度或节律的改变。第十八页，共六十四页，2022年，8月28日病因病因最常见的病因是左心功能不全，也可见于右心功能不全、心包炎、心脏压塞等。第十九页，共六十四页，2022年，8月28日左心功能不全

出现呼吸困难发病机理肺淤血→肺毛细血管压升高→组织液聚集在肺泡和肺组织间隙→肺水肿

肺泡毛细血管壁肺扩张和收缩气体交换减少肺通气和换气异常缺氧→呼吸困难第二十页，共六十四页，2022年，8月28日右心功能不全

出现呼吸困难发病机理体循环淤血淤血性肝肿大呼吸受限呼吸困难第二十一页，共六十四页，2022年，8月28日心源性呼吸困难的特点★劳力性呼吸困难在体力活动时发生或加重，休息后减轻或消失。夜间阵发性呼吸困难常在夜间睡眠中突然憋醒，被迫坐起，轻者坐起后数分钟可缓解；重者出现咳嗽、咳粉红色泡沫痰、肺部湿啰音，或伴哮鸣音，又称心源性哮喘。端坐呼吸休息时仍感呼吸困难，不能平卧，被迫取半卧位或坐位，以减轻呼吸困难。第二十二页，共六十四页，2022年，8月28日患者端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓第二十三页，共六十四页，2022年，8月28日【观察要点】观察呼吸困难相关症状体征

观察呼吸频率、幅度、节律有无变化；★有无发绀、脉搏，血压是否正常；★有无水肿、颈静脉怒张；两肺有无湿啰音(肺源性双肺有弥漫干罗音)；观察有无卧位的改变。第二十四页，共六十四页，2022年，8月28日【护理要点】根据病人心功能情况确定休息、活动的方式。给予氧气吸入，2-4L/分；急性左心功能不全给予高流量（6～8L/min）酒精湿化（20％～30％）氧气吸入。保持呼吸道通畅。监测血气及氧饱和度。活动中出现症状时，应立即停止活动。饮食原则：少食多餐，清淡饮食。提供安静、舒适的环境。指导病人运用恰当的应对技巧。第二十五页，共六十四页，2022年，8月28日【效果评价】经处理呼吸困难减轻（缺氧症状改善）能采用节省体力的方法,生活质量提高；活动时心率、血压正常；病人情绪稳定,并能树立疾病好转的信心，积极配合治疗与护理。第二十六页，共六十四页，2022年，8月28日心源性水肿第二十七页，共六十四页，2022年，8月28日【概念】心源性水肿是由于心功能不全引起体循环静脉淤血，使机体组织间隙有过多液体积聚。【病因】最常见的为右心衰竭或全心衰竭。【发病机理】由于体循环静脉淤血致毛细血管内压力升高，有效循环血量减少，肾血流量下降，继发性醛固酮增加，引起钠、水潴留使组织间积液过多。第二十八页，共六十四页，2022年，8月28日【心源性水肿的特点】★水肿从身体下垂部位开始，呈凹陷性，以脚踝内侧、胫前部明显，逐渐蔓延至全身，出现在身体下垂部位，发展较缓慢，久病卧床者出现腰骶部水肿。第二十九页，共六十四页，2022年，8月28日【观察要点】了解体位、摄水、摄盐量等与水肿缓解或加重的相关因素；观察水肿部位、程度、消涨情况★；观察生命体征、有无胸水、腹水征；观察有无压疮、营养不良；★观察利尿效果，有无水、电解质紊乱★。第三十页，共六十四页，2022年，8月28日【观察要点】

心理变化水肿引起形象改变、躯体不适等所致病人心情抑郁、烦燥等。第三十一页，共六十四页，2022年，8月28日【护理要点】

水肿卧床休息，伴胸水、腹水病人应取半卧位。给予低盐、优质蛋白质、易消化饮食。★根据病情控制钠盐和水。应用利尿剂时密切观察电解质及尿量、体重等水肿消涨情况。第三十二页，共六十四页，2022年，8月28日【护理要点】

有皮肤完整性受损的危险

★定时翻身，观察水肿部位及其他受压处皮肤情况。保持衣被清洁、平整、干燥、柔软，必要时使用气垫床。搬动或使用便盆时，应注意动作轻巧，以免擦伤皮肤。保持皮肤清洁、干燥。第三十三页，共六十四页，2022年，8月28日【效果评价】

病人水肿减轻（客观描述）；皮肤完整、不发生压疮。未发生电解质紊乱的症状、体征。第三十四页，共六十四页，2022年，8月28日胸痛

第三十五页，共六十四页，2022年，8月28日【概念】胸痛指由各种理化因素刺激支配心脏、主动脉或肋间神经的感觉纤维引起的疼痛。第三十六页，共六十四页，2022年，8月28日【病因及发病机理】胸痛的部位和程度不一定与病变的部位和程度相一致。心绞痛和急性心肌梗死为最常见，多因冠状动脉供血不足而导致心肌暂时或持久心肌缺血缺氧。第三十七页，共六十四页，2022年，8月28日冠状动脉的供血与心肌的需血失衡

心肌血液的需求增加

心肌血液的供应减少

最基本的病因是冠状动脉粥样硬化

第三十八页，共六十四页，2022年，8月28日【临床表现】

典型心绞痛★部位：胸骨体中上段；性质：呈发作性、压榨样疼痛；伴随症状：常伴窒息感,可向左肩、左背、左上肢尺侧放射；持续时间：持续数分钟；诱因：体力活动、寒冷、精神紧张、饱餐可诱发;缓解方法：休息、含服硝酸甘油后缓解。第三十九页，共六十四页，2022年，8月28日【临床表现】心肌梗死引起的胸痛部位、性质与心绞痛相似，但程度更剧烈，常伴恐惧感、濒死感，时间更长，持续数小时，甚至数天。心包炎的疼痛常在心前区，体位改变，咳嗽或深呼吸时加重，坐位身体前倾时减轻。心脏神经官能症者，胸痛常为瞬间针刺样痛或持续性隐痛，与活动、休息无关，并在活动或转移注意力后常减轻。第四十页，共六十四页，2022年，8月28日【观察要点】了解诱因、加剧或缓解的相关因素。观察胸痛的特点：部位、性质、程度、持续时间；★观察脉搏、血压、心率及节律的变化。必要时床边描记心电图。观察病人是否伴随：呼吸困难、焦虑、濒死感；第四十一页，共六十四页，2022年，8月28日

【心理及社会评估】

评估病人有无因剧痛而产生焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应，社交活动是否受限。第四十二页，共六十四页，2022年，8月28日【护理要点】立即停止活动，卧床休息。疼痛发作时应立即报告医生。遵医嘱用药。给予氧气吸入。观察疼痛缓解的情况。心理护理。第四十三页，共六十四页，2022年，8月28日【效果评价】

病人疼痛减轻或发作次数减少。病人情绪稳定，并能树立疾病好转或痊愈的信心，积极配合治疗与护理。第四十四页，共六十四页，2022年，8月28日心悸第四十五页，共六十四页，2022年，8月28日心悸是一种自觉心跳的不适感或心慌感，心率可增快、减慢、心律不齐及心搏增强。【概述】第四十六页，共六十四页，2022年，8月28日【病因】心律失常：心动过速、心动过缓、心律不齐等。心脏神经官能症：自主神经功能紊乱引起的综合症，青年女性多见，与精神因素有关。心脏博动增强：病理情况多见于高热、甲亢、贫血等。健康人在剧烈活动、情绪激动、饮酒等时。第四十七页，共六十四页，2022年，8月28日【观察要点】心悸发生的原因与诱因；心悸发生的急缓、程度；脉率、节律有无改变；★有无伴随头晕、晕厥、呼吸困难、发绀、胸痛、出冷汗、手足麻木等。★必要时描记心电图。第四十八页，共六十四页，2022年，8月28日【心理及社会评估】是否因心悸而感到不安或；有无紧张、害怕、恐惧等。第四十九页，共六十四页，2022年，8月28日【护理要点】观察生命体征，重点监测脉搏、血压。★

对心律失常者测脉率时间不少于1分钟。★观察有无伴随症状。★必要时进行心电、血压监护。发作时卧床休息。伴随缺氧者吸氧。第五十页，共六十四页，2022年，8月28日【效果评价】发作时能得到及时处理；病人了解心悸发生的原因，能正确应对；恐惧感减轻。第五十一页，共六十四页，2022年，8月28日紫绀第五十二页，共六十四页，2022年，8月28日紫绀指血液中还原血红蛋白增多或血液中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤、粘膜呈青紫色的现象。紫绀常在皮肤较薄、色素较少、毛细血管丰富的部位出现，如口唇、鼻尖、颊部、指甲床等处。第五十三页，共六十四页，2022年，8月28日紫绀按不同病因分为：中心性紫绀由心肺疾病造成肺氧和不足，致体循环毛细血管中还原血红蛋白增多。周围性紫绀多因外周循环障碍，血流缓慢，过多血红蛋白被还原或因周围血管收缩致组织缺氧所致。第五十四页，共六十四页，2022年，8月28日紫绀按不同病因分为：混合性紫绀中心性发绀和周围性发绀两者同时存在。血红蛋白结构异常所致紫绀常见有药物或化学药物中毒、高铁血红蛋白血症等。第五十五页，共六十四页，2022年，8月28日【观察要点】有无心肺疾病；有无伴随症状，如：呼吸困难、咳嗽、咯血、头晕等。★观察紫绀的部位、严重程度，紫绀存在时间的长短，有无杵状指等。★病人有无焦虑不安情绪。第五十六页，共六十四页，2022年，8月28日【护理要点】青紫型病人限制活动量，预防缺氧发作。缺氧发作时严密观察病情变化，监测生命体征。保持呼吸道通畅,及时处理分泌物。★合理用氧。★遵医嘱合理用药，严密观察药物的副作用。第五十七页，共六十四页，2022年，8月28日【效果评价】病