肝性脑病的诊断与治课件

肝性脑病的诊断与治疗肝性脑病的定义排除其它已知的肝病后，由于肝功能不全新出现的一系列的神经精神异常。肝性脑病的发病机理已提出的内源性神精毒素氨、硫醇、酚、短链和中链脂肪酸。血脑屏障通透性增加.神精递质和受体改变假性神精递质

GABA、r-氨基丁酸

Gerberretaldrugs2000:60:135氨在肝脏的代谢肝衰竭时氨的生物转换氨在肝脏向尿素和谷氨酰胺生物转化时减少达80%以上Gerberetaldrugs2000:60:135谷氨酰胺（GLU)谷氨酸循环突触前神经元的脱氨作用谷氨酰胺在囊泡包装谷氨酰胺释放到突触的间隙由胶质细胞再摄取急性肝衰竭时脑中基因表达的改变当脑功能不全时，星状细胞中编码蛋白的基因发生改变，这些基因编码不同的蛋白，而这些蛋白对细胞容积和神经递质起关键作用。氨作为神经毒素的作用

脑水肿急性增多颅内压增高脑疝形成慢性增多星状细胞形成Ⅱ型的Alzheimer瘤变ClemmesenetalHepatology1999:29:64神经递质和受体的改变肝硬化特征表现为氨基酸代谢改变血浆和脑中AAA/BCAA增多神经递质合成由前体补充而调节假性神经递质和正常神经递质竞争同一受体JamesTheamerjourofsurger2000:183:42正常神经递质、假性神经递质正常神经递质AA前体假性神经递质多巴胺酪氨酸酪胺去甲肾上腺素鱆胺苯丙氨酸苯胺羟苯胺酸五羟色胺色氨酸色胺组胺组氨酸r-氨基丁酸的神经传递脑中主要的抑制性神经递质r-氨基丁酸介导的神经传递与下列因素有关--运动功能受损--意识障碍以上两点是肝性脑病的主要临床表现JonesPathophysiologyofliverdisease2000:4:46HE多因素发病机理内源性神经毒素高血氨与下列因素有关HE的程度脑中谷氨酰胺的水平增加谷氨酰胺增加导致星状细胞水肿、脑水肿和脑疝形成慢性肝衰竭中星状细胞呈Alzheimer改变HE多因素发病机理除氨以外，其它神经毒素。硫醇、酚、短链脂肪酸、中链脂肪酸。HE时，血脑屏障通透性增加可导致脑水肿假性神经递质与真性神经递质可竞争于同一受体脑可通过诱导编码主要蛋白基因对HE发生作用HE多因素发病机理内源性苯二氮卓：HE患者中发现内源性苯二氮卓类浓度增加，苯二氮卓类受体是GABA趋分子受体复合物一部分。外周型苯二氮卓受体（PTBRS)位于星状细胞线粒体层上，HE时其脑内的PTBRS增加。其它，脑内ß­内啡呔样物质增高，阿片类物质的升高与HE有关。肝性脑病的鉴别诊断由于氨引起的代谢和毒素脑病电解质紊乱

wilson’s病

wernicke’s病停止饮酒综合征肝性脑病的鉴别诊断颅脑损伤头部损伤硬膜下血肿单侧综合征精神病谵妄压抑精神分裂症Gerberetaldrugs2000:60:1354HE的诱发因素

因素作用方式氮质血症结肠内的尿素增加氨产生尿素酶增加镇静剂、镇定剂、止痛剂对脑的抑制作用胃肠道出血每100ml血含15-20g蛋白质，增加产生饮食蛋白过量含氮物质过量明显肝性脑病可以由临床表现作诊断除外其它影响脑功能的情况除了研究目的一般不需特异的试验分级，Westhanen分级Glasgow昏迷评级Ferendetalhepatology2002:35:716明显HE的分级І级睡眠紊乱，睡眠－苏醒节律紊乱不安宁，情绪波动，注意力不集中轻度的手指震颤Gerberetaldrugs2000:60:1354明显HE的分级П级1.神经肌肉紊乱，如扑翼样震颤2.无保持固定姿势的能力3.语言障碍4.淡漠Gerberetaldrugs2000:60:1354明显HE的分级IV级1.昏迷2.换气过度、过高热3.可用Glasgow昏迷评价Gerberetaldrugs2000:60:1354Glasgow昏迷评分

张眼最佳反应应答最佳口头应答自发性4服从口头命令6面对，亲近感5命令3局部疼痛刺激5迷惑亲近4疼痛2疼痛刺激3不恰当工作3无应答1疼痛刺激扩大2不恰当声音2无应答1无应答1计数:1-3或较高轻度脑损伤9-12有中度脑损伤<=8为广泛脑损伤神经心理试验

任务能力重复和讲述故事短期记忆逻辑推理连续减少注意力集中计算能力复制几何图谱短期记忆搭建三角星运动组成书写短句精神运动功能笔纸试验

任务

能力阿拉伯数字符号智力功能、短期记忆绘图空间方向数字连接试验A和B运动速度、注意力集中连续点击运动速度、协调精神运动变慢划线跟踪视觉运动协调HE诊断总结除外其它可能性而有神经心理异常寻找诱发因素根据临床症状诊断明显的肝性脑病冷漠昏迷智力能力、神经缺陷HE诊断总结轻度脑病无临床症状因神经心理试验肯定有缺陷有许多功能试验，包括神经心理检查、严格的闪烁次数、EEG和神经影像学明显肝性脑病仍然依靠临床诊断肝性脑病分类急性和慢性（起病急与慢）肝炎肝性脑病和肝硬化肝性脑病（病因）内源性和外源性（有无诱因）肝性脑病的分型、有关因素及预后脑病的类型存活率（％）病因因素慢性门体性脑病100门­体静脉短路饮食中蛋白摄入肠道细菌感染肝硬化肝性脑病70-80％利尿剂、出血、胰腺炎、腹泻、呕吐外科手术、酒精过量、镇静剂、感染急性肝衰竭肝性脑病20％病毒性肝炎酒精性肝炎药物反应和过量第11届世界胃肠病会议工作组推荐的命名HE类型HE命名HE亚型HE再分型

A与急性肝功能衰竭相关的脑病B与门脉系统旁路而无固有肝病相关的脑病C与肝硬化和门脉高压发作性HE突发性HE或门脉分流相关脑病自发性HE复发行HE持续性HE轻度HE重度HE治疗依赖性HEmHE

HE的最佳治疗方案

治疗目的提供支持治疗确定和去除诱因从肠道中减少氨的形成评估长期治疗需要的可能性，肝移植确定和去除诱因诱因GI出血、便秘、感染、食物中蛋白过量、肾功能不全和电解质紊乱、肝硬化病人肝功能急剧恶化自发性脑病应考虑侧支循环的异常减少胃肠道氨的吸收措施

导泻、非吸收双糖、抗生素、鸟氨酸－门冬氨酸、影响神经递质的药物（氟马西尼、溴隐亭）评估是否需要长期治疗肝硬化患者处于肝性脑病的高危状态时需要考虑下列因素：1.控制潜在的诱因，例如便秘、利尿剂感染等。2.产生复发性脑病的可能性评估是否需要肝移植明显的肝性脑病的发生预后差，1年生存率40％

肝性脑病时营养原则饮食起主要作用，因为可疑毒素可通过肠道产生。在急性HE时应限制食物蛋白（不等于完全禁止）正氮平衡可促使肝细胞再生，增加肌肉解毒氨的能力肝性脑病时营养原则肝硬化时分解代谢增加，每天1－1.5蛋白/Kg远比非肝硬化患者高如考虑应用蛋白的话，植物蛋白比动物蛋白更好HE的特异治疗

发病机制学说可能机制治疗氨中毒高血氨症降低血氨假性神经递质AAA/BCAA改变补充BCAAGABA神经递内源性的苯二氮卓苯二氮卓拮质激活增加抗剂

肠道清除结肠清除降低肠道氨的含量减少肠道细菌数量降低肝硬化患者血氨各种缓泻剂首先考虑可吸收的双糖、严重意识障碍时灌肠乳果糖治疗的可能机制增加肠道氨排泄肠道酸化，PH降低，减少细菌代谢率缩短运输时间、减少潜在毒性（脂肪酸）吸收乳果糖治疗HE少量试验显示乳果糖较安慰剂和新霉素有效乳果糖和乳梨醇在治疗HE中通便，改善临床，恢复脑电图异常都有效乳果糖治疗HE不良反应：明显甜味，导致腹部胀气和腹部痉挛如果出现腹泻应调整剂量或停药