面神经炎电子版本

浅谈(qiǎntán)面神经炎治疗的心得体会丹江口市第一医院(yīyuàn)针灸骨伤科杨明煜第一页，共58页。准确的应该(yīnggāi)称为特发性面神经麻痹（idiopathicfacialpalsy）或Bell麻痹，是由茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的周围性面瘫。概念第二页，共58页。面神经的走行面神经是人体穿过骨管中最长的颅神经，为含有运动，副交感与感觉性纤维的混合(hùnhé)神经。运动纤维：脑桥下面神经核，部分来自对侧大脑运动皮层锥体束纤维。副交感及感觉部分组成中间神经。第三页，共58页。内含(nèihán)运动、感觉、副交感纤维第四页，共58页。第五页，共58页。面神经的分段(fēnduàn)面神经出脑桥后全长可分6段第六页，共58页。1.小脑(xiǎonǎo)脑桥角段面神经离开脑桥后，跨过桥小脑角会同位听神经抵达(dǐdá)内耳门第七页，共58页。2.内耳(nèiěr)道段第八页，共58页。3.迷路(mílù)段于内耳道底的前上方(shànɡfānɡ)进入面神经管，向外于前庭与耳蜗之间到达膝神经节，约2.25-3mm长。内听道段迷路(mílù)段膝状神经节第九页，共58页。4.鼓室(gǔshì)段（水平段）自膝神经节起向后并微向下，经鼓室内壁的骨管，适在前庭窗上方，外半规管下方，到达(dàodá)鼓室后壁锥隆起平面（鼓室段和锥体段）第十页，共58页。鼓室(gǔshì)段锥体(zhuītǐ)段鼓室(gǔshì)段（水平段）面神经垂直段鼓索神经第十一页，共58页。5.乳突(rǔtū)段（垂直段）自鼓室(gǔshì)后壁锥隆起高度向下达茎乳孔。第十二页，共58页。乳突(rǔtū)段(垂直段)鼓索神经(shénjīng)第十三页，共58页。6.颞骨(niègǔ)外段在茎乳孔之外侧向外，前走行进入腮腺；主干在腮腺内分上下(shàngxià)两支，二者弧形绕过腮腺岬部后又分为5支，最后分布于面部表情肌群。第十四页，共58页。也有分为8段（穿越骨管最长的脑神经，内含运动、感觉、副交感(jiāoɡǎn)纤维）鼓索神经(shénjīng)镫骨肌支岩浅大神经(shénjīng)1、运动神经核上段2、运动神经核段3、小脑脑桥角段4、内耳道段5、迷路段6、鼓室段7、乳突段8、颞骨外段第十五页，共58页。颞支颧支颊支下颌(xiàhé)缘支颈支腮腺(sāixiàn)第十六页，共58页。面神经的分支(fēnzhī)自上而下分支有：1.岩大神经：膝状神经节前方分出2.镫骨肌神经：锥隆起(lónɡqǐ)后方分出3.鼓索：垂直段分出4.终末支：上下两支，上为颞面支，下为颈面支。颞面支分出颞支和颧支，颈面支分出颊支，下颌缘支和颈支。第十七页，共58页。面神经终末支第十八页，共58页。第十九页，共58页。面神经分布区第二十页，共58页。面神经分布图第二十一页，共58页。第二十二页，共58页。第二十三页，共58页。部分面神经核接受对侧大脑运动皮层的锥体束纤维支配同侧颜面下部的肌肉(jīròu)；其余部分面神经核接受双侧大脑运动皮层的锥体束纤维支配额肌、眼轮匝肌、皱眉肌第二十四页，共58页。病因(bìngyīn)及病理病因：不清楚激发因素(yīnsù):风寒、病毒感染(如带状疱疹)和自主神经功能不稳→局部神经营养血管痉挛→神经缺血水→面神经受压→临床表现病理：神经水肿、脱髓鞘、轴突变性1、神经外膜损伤：无面瘫2、神经失用：有面瘫，可完全恢复3、轴索断伤：可部分或完全恢复4、神经断伤：不能恢复第二十五页，共58页。临床表现任何年龄发病，男多于女，急性起病，数小时、1-3天达高峰病初可伴有麻痹侧耳后乳突区，耳内或下颌角的疼痛一侧周围性面瘫：一侧面部表情肌完全性瘫痪:额纹消失，不能皱额蹙眉,眼裂变大，眼睑不能闭合或闭合不全，闭眼时瘫痪侧眼球向外上方转动，露出白色巩膜，Bell征（Bell’paralysis)。患侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿口角歪向键侧；鼓气和吹哨时漏气(lòuqì)—口轮匝肌；食物滞留在病侧齿龈之间-颊肌。第二十六页，共58页。第二十七页，共58页。周围(zhōuwéi)性面神经麻痹示意图第二十八页，共58页。累及鼓索神经：周围性面瘫+同侧舌前2/3味觉丧失(sàngshī)。累及镫骨肌支：周围性面瘫+同侧舌前2/3味觉丧失(sàngshī)+听觉过敏。累及膝状神经节：周围性面瘫+同侧舌前2/3味觉丧失(sàngshī)+听觉过敏+患侧乳突区疼痛+耳廓和外耳道感觉减退。外耳道或鼓膜出现疱疹称Hunt综合征。累及(lěijí)分支第二十九页，共58页。面神经分布图第三十页，共58页。第三十一页，共58页。诊断急性起病(qǐbìnɡ)。一侧周围性面瘫。除外其它疾病所致周围性面瘫。第三十二页，共58页。面神经功能(gōngnéng)评价定量评价(Hose-Brackman,1985)Ⅰ级正常(zhèngcháng)；Ⅱ级轻度异常；Ⅲ级中度异常；Ⅳ级中重度异常；Ⅴ级重度异常；Ⅵ级完全麻痹第三十三页，共58页。第三十四页，共58页。周围性面神经麻痹损害(sǔnhài)定位(l)茎乳孔以外面瘫。(2)鼓索与镫骨肌之间面瘫+味觉丧失+涎腺分泌障碍。(3)镫骨肌与膝状神经节之间面瘫+味觉丧失+涎腺分泌障碍+听觉改变(gǎibiàn)。(4)膝状神经节面瘫+味觉丧失+涎腺、泪腺分泌障碍+听觉改变(gǎibiàn)。第三十五页，共58页。定位(dìngwèi)检查法

镫骨肌反射测定：消失-面神经(shénjīng)镫骨肌以上损害味觉检查：病侧>健侧50%以上-鼓索神经(shénjīng)分支以上损害泪腺分泌检查：病侧相差50%以上-膝状神经(shénjīng)节以上损害涎腺分泌检查：病侧减少<25%以上-膝状神经(shénjīng)节以上损害第三十六页，共58页。定性(dìngxìng)检查法肌电图（EMG）神经(shénjīng)电图（ENG）：大于90%有手术指征神经(shénjīng)兴奋性试验鉴别诊断:需与中枢性面瘫鉴别第三十七页，共58页。面瘫(miàntān)：周围性和中枢性鉴别患侧表现周围性中枢性额纹消失，有无眼裂闭合不全有无鼻唇沟变浅；口角歪斜，示齿歪向健侧有有第三十八页，共58页。鉴别(jiànbié)诊断★Guillain–Barre综合征:双侧周围(zhōuwéi)性面瘫四肢对称性迟缓性瘫痪脑脊液:蛋白-细胞分离现象第三十九页，共58页。★中耳炎、乳突炎，迷路炎等并发的耳源性面神经麻痹。★腮腺炎，肿瘤，下颌化脓性淋巴结炎所致的面神经麻痹。★颅后窝肿瘤、脑膜炎所致面神经麻痹，起病缓慢，其他颅神经受累(shòulěi)表现面神经麻痹(mábì)+原发病表现第四十页，共58页。治疗原则：改善局部血液循环，减轻(jiǎnqīng)面神经水肿，缓解神经受压，促进功能恢复。第四十一页，共58页。自我训练推拿针灸中医药穴位注射耳轮放血理疗外科手术民间疗法（黄鳝血）星状神经节阻滞西药方法(fāngfǎ)第四十二页，共58页。药物皮质类固醇激素：急性期：地塞米松10-15mgQdivdrop7-10天，强的松1mg/Kg.dBidpo或QdpoB族维生素:VB1100mgQdivdrop；VB12500MgQdivdrop氯苯氨丁酸：降低肌张力，改善血液循环，从小剂量开始(kāishǐ)。血管扩张药菸酸片口服，100mg，一日三次；或地巴唑片口服，20~30mg，一日三次。带状疱疹病毒所致Hunt综合症可给予无环鸟苷5mg/kg，TidPo7-10天。酌情给予板兰根、病毒灵、病毒唑等抗病毒药。第四十三页，共58页。理疗：急性期：超短波透热疗法;红外线照射;局部热敷恢复(huīfù)期：此期的治疗主要是尽快使神经传导功能恢复(huīfù)和加强肌收缩。除继续给予维生素b1、b12外，可采取以下措施：1．加兰他敏2.5mg肌注，每日一次；或新斯的明片口服，60mg，每日三次。2．理疗电刺激、碘离子透入疗法、电按摩等。3．钟刺地仓、翳风、太阳、风池、合谷、足三里等穴位，强刺激。4.有人主张面瘫1个月后仍无恢复(huīfù)迹象者，应考虑施行面神经管减压术，但仅对病损位于面神经管内患者有效。康复治疗：早期面肌自我训练预防眼部并发症：保护角膜，如戴眼镜，无菌液体石蜡滴眼，使用眼药水和抗菌素眼药膏等。后遗症期：手术治疗：病后2年未恢复(huīfù)者可行神经吻合术，疗效难肯定。第四十四页，共58页。针灸(zhēnjiǔ)取穴：阳白、颧髎、夹车、地仓透口禾髎、翳风、合谷、内庭、足三里。加减：①风寒加双侧风池(fēnɡchí)、②风热加双侧曲池③抬眉困难加患侧攒竹④鼻唇沟变浅加患侧迎香、⑤人中沟歪斜加水沟⑥颌唇沟歪斜加承浆针刺方法：安静环境下，患者取仰卧位，穴位局部常规消毒后用华佗牌28号1.5寸长的毫针刺入，用平补平泻法，留针30min，每日一次。第四十五页，共58页。推拿(tuīná)治疗原则：祛风散寒，舒筋活络。操作步骤：患者取仰卧位，医者坐在患者头侧，①用中指指腹按揉患侧印堂、攒竹、鱼腰、丝竹空、夹车、翳风、迎香、地仓、口禾髎、每穴30min②用拇指指腹抹柔患者前额部，由下而上往返治疗，使局部产生温热感③用小鱼际部着力，在患侧面部做搓揉(cuōróu)法，以透热为度④患者取坐位，医者用弹拨法或揉法于风池、及颈部，随后拿合谷，结束治疗。第四十六页，共58页。体会(tǐhuì)急性发作期，面神经充血水肿，及时地施以轻快柔和的推拿手法能控制炎症水肿，从而减轻以及促进神经纤维的再生功能，使神经产生兴奋性，增强肌纤维的收缩。切忌在患侧翳风、面部使用强刺激的手法。若使用强刺激的手法，易引起面肌痉挛，加重病情，经久难愈，而且往往(wǎngwǎng)遗留后遗症。推拿治疗的同时，让病人进行皱眉、举额、露齿、鼓腮、吹哨等动作每次数分钟，每日数次，这样可促进患侧面部的神经、肌肉功能恢复。第四十七页，共58页。星状神经节阻滞(zǔzhì)星状神经节(stellateganglia)有75%—80%的人是颈下神经节与第1或有第2胸神经节合并而成，属于椎旁神经节。星状神经节阻滞的方法(fāngfǎ)各临床家所描述的方法(fāngfǎ)甚多。按穿刺方向分，有气管旁入路（前入）、侧入路和后入路。按注药靶点的高低，可分C6星状神经节阻滞(C6SGB)和C7星状神经节阻滞(C7SGB)。第四十八页，共58页。气管(qìguǎn)旁（前入路）C6星状神经节阻滞(C6SGB)体位：患者取仰卧位，肩下垫薄枕，使颈部微微伸展，头稍转向对侧，操作方便(fāngbiàn)。穿刺点：环状软骨旁水平。技法：①C6SGB左手食指下压将颈总动脉与气管分开，如下图。第四十九页，共58页。②常规消毒。③垂直皮肤进针：针尖(zhēnjiān)达C6横突，退针0.2~0.5cm回吸无血后间断注入2%利多卡因5ml。④将肩下的薄枕垫于颈部，观察片刻。第五十页，共58页。C6SGB手指下压将颈总动脉与气管(qìguǎn)分开第五十一页，共58页。侧入路C6星状神经节阻滞(zǔzhì)(C6SGB)体位：平卧，肩下避枕，头微转向健侧。穿刺点：胸锁乳突(rǔtū)肌的外缘，锁骨下方约3横指，皮下可触及C6横突前结节。技法：常规消毒。垂直皮肤进针2cm左右，可触及C6横突结节。针尖稍向横突根部移，反复仔细回吸后间断注入1%利多卡因6—10ml。第五十二页，共58页。后入路星状神经节阻滞(zǔzhì)第五十三页，共58页。效果(xiàoguǒ)判定出现Hovner综合征为阻滞成功●结膜充血、流泪。●阻滞侧瞳孔缩小，两瞳孔不等大。●眼睑(yǎnjiǎn)下垂，眼裂变小。●颜面、上肢温热感，出汗减少或停止。●鼻塞。第五十四页，共58页。并发症●气胸一胸痛，呼吸困难：X线片示肺压缩30%以下可吸氧观察；30%以上需同时做闭式引流或锁骨中线第2肋间穿刺抽气。●背部放散痛：注药时发现放散痛，机理尚不清楚，可能是后支受刺激。C6SGB与C7SGB出现率有报告基本相同，个别人不能耐受。有认为是阻滞效果好的表现。●局麻药中毒：痉挛、意识丧失、呼吸停止，常为误入血管之故。●全脊麻：呼吸停止、心搏停止，误入蛛网膜下隙或根蛛网膜下隙。按复苏处理：维持呼吸、维持循环。●吞咽困难：吞咽时伴有疼痛，有报告C7SGB为1%，C6SGB为4%，多为喉上神经同时被阻滞，药量偏多之故。也有报告C6SGB为30%，C7SGB为20%。●上肢麻痹：发生率约为5%，C6SGB与C7SGB基本相同。麻木常伴肌无力。药物沿臂丛扩散或注射部位偏外。多自行缓解。●哮喘(xiàochuǎn)发作：多有哮喘(xiàochuǎn)病史。第五十五页，共58页。●双侧麻痹现象：常是误入硬膜外隙或药物扩散至对侧。若用药派度在1%（利多卡因）以下、多无危险；否则应吸氧，必要时人工呼吸。●窦性停搏：可发生在阻滞中、阻滞后。有报告左侧星状神经节阻滞(LSGB)使QT时限缩短，右侧星状神经节阻滞(RSGB)使QT时限延长。副交感神经活动增强，容易发生血管迷走神经反射。RSG主要支配窦房结(SN)，LSG支配房室结，LSGB后RSG代偿性兴奋；也可能是舌咽神经和迷走神经的颈动脉窦支同时被阻滞的结果。阻滞后头颈上肢血管扩张，此时，若立即起床回心血进一步减少可能诱发窦性