甲状腺功能亢进症-(3)讲解学习

甲状腺功能亢进症-(3)Graves病(GD)

福州市第一医院弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进是一种器官特异性自身免疫性疾病是甲亢的最常见病因(80％～85％)女性显著高发(4～6:1)；高发年龄为20～50岁临床主要表现为：①甲状腺毒症②弥漫性甲状腺肿③眼征(包括单纯性突眼和Graves眼病)④胫前粘液性水肿

福州市第一医院病因和发病机制遗传家族聚集性；与组织相容性复合体(MHC)基因相关自身免疫患者血清中存在针对甲状腺细胞TSH受体的抗体(TSHreceptorantibodies，TRAb)，也称为TSH结合抑制性免疫球蛋白(TSH-bindingimmunoglobulin，TRII)有两类：①甲状腺刺激抗体TSAb：产生类似TSH的生物效应②TSH刺激阻断性抗体TSBAb：抑制甲状腺增生和TH产生环境因素细菌感染、性激素、应激和锂剂等病理甲状腺：弥漫性肿大，滤泡上皮细胞增生，滤泡腔内的胶质减少或消失，滤泡间淋巴细胞浸润眼：球后组织增生，脂肪浸润，眼外肌增粗、变性，粘多糖沉积，透明质酸增多，淋巴细胞和浆细胞浸润皮肤粘液性水肿：局部粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞和成纤维细胞浸润福州市第一医院临床表现一、甲状腺毒症表现①高代谢综合征：怕热多汗、多食善饥、消瘦体重↓②精神神经系统：焦虑、易激动、失眠、手震颤

③心血管系统：

心悸气短、窦速、心音亢进、收缩压↑、脉压↑。合并甲亢心→心律失常（房颤）、心脏增大、心衰④消化系统：稀便、便次↑、肝大、肝功异常

⑤骨肌系统：甲亢性周期性瘫痪→主要累及下肢，有低钾血症

甲亢性肌病（近端肌肉进行性无力萎缩）⑥造血系统：白细胞总数↓、淋巴和单核细胞↑⑦生殖系统：月经稀少或闭经；阳痿福州市第一医院临床表现二、甲状腺肿弥漫性、对称性肿大，质地不等，无压痛上下极可触及震颤，闻及血管杂音福州市第一医院临床表现三、眼征(a.单纯性突眼)多对称，可一侧突眼先于对侧发生；与交感神经兴奋眼外肌和提睑肌张力↑有关；主要为眼睑和眼外部表现，球后组织无明显变化轻度突眼，眼裂增宽，瞬目减少福州市第一医院临床表现三、眼征(b.浸润性突眼，GO)与球后组织自身免疫炎症有关，表现为眼外肌和球后组织体积↑、淋巴细胞浸润和水肿症状：异物感、胀痛、畏光流泪、复视/斜视、视力↓体征：突眼(可单侧发生)，眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限或固定，眼睑闭合不全、角膜溃疡、全眼炎，失明中国人群正常突眼度女性16mm，男性18.6mm，超过上限3mm以上。福州市第一医院特殊的临床表现和类型福州市第一医院1、甲状腺危象2、甲亢性心脏病3、淡漠型甲亢4、T3型甲亢5、亚临床型甲亢6、妊娠期甲亢7、胫前粘液性水肿8、Graves眼病1、甲状腺危象是甲状腺毒症急性加重的表现，少见但可危及生命；发生原因可能与循环内TH水平增高有关主要诱因：①感染；②创伤；③精神刺激；④术前准备不足或术中过度挤压甲状腺；⑤使用甲状腺素制剂不当等主要表现：甲亢症状加重，高热(＞39℃)，心率快(＞140t/min)，可伴房颤或房扑、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、呕吐、腹泻等，重者虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷福州市第一医院2、甲亢性心脏病老年患者多见；是部分老年甲亢患者的首发临床表现，而其它甲亢症状不典型；长期患严重甲亢的青年患者也可发生主要表现：心脏增大、严重心律失常和心衰；甲亢控制后，心脏表现可以恢复至正常心律失常以发作性或持续性早搏、房颤多见，也可表现为阵发性心动过速或房扑心衰分为两类：①“高排出量型”→年轻患者多见②泵衰竭→老年人多见，常有冠心病等器质性心脏病福州市第一医院3、淡漠型甲亢老年患者多见，起病隐袭，甲亢症状不明显主要表现：神志淡漠、乏力、嗜睡、反应迟钝；明显消瘦；腹泻、厌食；或原因不明的房颤，可合并心绞痛、心梗，易与冠心病混淆70％患者无甲状腺肿大易发生甲状腺危象老年人不明原因的突然消瘦、新发生心房颤动时应考虑本病

福州市第一医院4、T3型甲亢T3型甲亢是指仅有血清T3增高的甲状腺毒症，约占甲亢的5％，在缺碘地区和老年人群中常见主要表现：①甲亢的症状和体征；②血清TT3、FT3水平增高；③TT4和FT4的水平正常；④TSH水平减低；⑤131-I摄取率增加；⑥治疗停药后缓解率高福州市第一医院5、亚临床型甲亢TSH↓，血清T3、T4正常病因包括GD、结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等，也可能是许多引起甲亢的疾病在早期或恢复期的表现患病率为2％～16％在排除其它能够抑制TSH水平的疾病的前提下，并且在2～4月内复查(除外一过性TSH↓)才能诊断福州市第一医院6、妊娠期甲亢有其特殊性，需注意以下几个问题：①妊娠期甲状腺激素结合球蛋白(TBG)↑，引起血清TT4和TT3增高，诊断妊娠期甲亢应依赖血清FT4、FT3和TSH②妊娠一过性甲状腺毒症：由绒毛膜促性腺激素(HCG)刺激TSH受体产生，三个月达高峰③新生儿甲亢：由母体的TsAb透过胎盘刺激胎儿甲状腺引起④产后GD：由于产后免疫抑制解除，易于发生GD⑤甲亢负面影响主要是流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等，因此甲亢未控制，建议不要怀孕福州市第一医院7、胫前粘液性水肿对称性发生在胫骨前下1/3部位、足背、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处早期皮肤增厚，有棕红色突起的斑块或结节后期皮肤粗厚如橘皮或树皮样，下肢粗大似象皮腿

福州市第一医院8、Greves眼病(GO)甲状腺功能正常型Graves眼病(EGO)：5%以眼病为主，无甲亢表现，诊断时应注意排除眼部的其它疾病GO活动评分(CAS)：①自发性球后疼痛；②眼球运动时疼痛；③结膜充血；④结膜水肿；⑤泪阜肿胀；⑥眼睑水肿；⑦眼睑红斑。每项1分，达3分判断为疾病活动福州市第一医院

福州市第一医院级别眼睑挛缩软组织受累突眼度(mm)复视角膜暴露视神经轻度<2mm轻度<3mm无或一过性无正常中度>2mm中度>3mm非持续性轻度正常重度>2mm重度>3mm持续性轻度正常----严重压迫

Graves眼病病情评估Greves病的实验室检查及临床意义福州市第一医院一、下丘脑-垂体-甲状腺轴调节关系血清sTSH降低，是反映甲状腺功能的最敏感指标TRH兴奋试验注射TRH后TSH不增加T3抑制试验主要用于单纯性甲状腺肿与甲亢的鉴别诊断二、循环中甲状腺激素水平测定血清TT4与TT3增高，检测值会受TBG含量的影响血清FT4与FT3增高，是诊断临床甲亢的首选指标三、甲状腺激素合成功能（碘代谢动力学试验）131I摄取率摄取量增加、高峰前移，诊断甲亢符合率高四、有关自身免疫检查TRAb阳性，是鉴别甲亢病因、诊断GD的重要指标TSAb同上影像学检查甲状腺放射性核素扫描主要用于甲状腺结节和肿瘤的诊断和鉴别诊断眼部CT和MRI可以排除其它原因所致的突眼，测量突眼的程度，评估眼外肌受累的情况福州市第一医院诊断诊断程序：①确定有无甲状腺毒症；②确定甲状腺毒症是否源于甲亢；③确定甲亢原因甲亢的诊断：①高代谢症状和体征；②甲状腺肿大；③血清TT4、FT4↑、TSH↓。淡漠型甲亢的高代谢症状不明显；少数患者无甲状腺体征；T3型甲亢仅有血清T3↑GD的诊断：①甲亢诊断成立；②甲状腺弥漫性肿大；③眼征；④胫前粘液性水肿；⑤TRAb和TSAb阳性；⑥其他甲状腺自身抗体阳性。具备①②项者诊断即可成立，其他4项进一步支持诊断确立福州市第一医院甲状腺毒症的原因鉴别原因：①甲亢所致与②各种甲状腺炎TH漏出所致共同点：甲状腺毒症表现、甲状腺肿和血清TH水平升高鉴别点：病史、甲状腺体征和131I摄取率甲亢131I摄取率增高，摄取高峰前移；甲状腺炎131I摄取率减低，并呈现动态变化福州市第一医院甲亢类甲状腺毒症的原因鉴别原因：GD(80％)、结节性毒性甲状腺肿(10％)、甲状腺自主高功能腺瘤(5％)；影像学检查结合临床表现有较大帮助放射性核素扫描：GD可见核素均质性的分布增强；结节性毒性甲状腺肿者可见核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布；甲状腺高自主功能腺瘤则仅在肿瘤区有核素增强，其它区域的核素分布稀疏福州市第一医院1234治疗目前尚不能对GD进行病因治疗三种疗法被普遍采用一、抗甲状腺药物(ATD)抑制甲状腺合成甲状腺激素二、放射性碘(RAI)131I被甲状腺摄取后释出β射线，破坏腺体组织三、手术治疗切除大部分甲状腺组织，减少甲状腺激素产生福州市第一医院一、抗甲状腺药物(ATD)

福州市第一医院适应证药物种类剂量与疗程①病情轻、中度患者②甲状腺轻、中度肿大③年龄＜20岁④妊娠期甲亢⑤不适宜手术者⑥术前或RAI治疗前准备⑦术后复发且不适宜RAI治疗者硫脲类：丙硫氧嘧啶(PTU)甲硫氧嘧啶(MTU)咪唑类：甲巯咪唑(MMI，他巴唑)卡比马唑(CMZ，甲亢平)(以PTU为例，MMI剂量为PTU的1/10)①初治期：300～450mg/d，分2～3次口服，持续6～8周每4周复查血清甲状腺激素水平一次；症状缓解后开始减药②减量期：每2～4周减量一次，每次减量50～100mg/d，3～4个月减至维持量③维持期：50～100mg/d，维持治疗1～1.5年ATD不良反应及停药指标不良反应：①粒细胞减少或粒细胞缺乏症：发生在治疗开始后的2～3个月内，外周血白细胞低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109/L时应当停药②皮疹：先试用抗组胺药，皮疹严重时应及时停药，以免发生剥脱性皮炎③中毒性病：多在用药后3周发生，表现为变态反应性肝炎，转氨酶显著升高，发生后死亡率高停药指标：主要依据临床症状和体征。目前认为维持治疗18～24个月可以停药预示甲亢可以治愈的指标：①甲状腺肿消失；②TSAb转为阴性；③T3抑制试验恢复正常

福州市第一医院二、131-I治疗适应证：①成人Graves甲亢伴甲状腺肿大Ⅱ度以上；②ATD治疗失败或过敏；③甲亢术后复发；④甲亢心或甲亢伴其它病因的心脏病；⑤甲亢合并白细胞和(或)血小板减少或全血细胞减少；⑥老年甲亢；⑦甲亢合并糖尿病；⑧毒性多结节性甲状腺肿；⑨自主功能性甲状腺结节合并甲亢相对适应症：①青少年和儿童甲亢、用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症；②甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；③Graves眼病，对轻度和稳定期的中、重度病例可131-I治疗甲亢，对病情处于进展期患者，可在131-I治疗前后加用泼尼松禁忌症：妊娠和哺乳期妇女并发症：甲状腺功能减退福州市第一医院三、手术治疗福州市第一医院适应证禁忌证术式与并发症①中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者②甲状腺肿大显著伴压迫症状③胸骨后甲状腺肿④多结节性甲状腺肿伴甲亢①伴严重浸润性突眼②合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术③妊娠前3个月和第6个月以后手术方式：次全切除术并发症：①甲状旁腺功能减退②喉返神经损伤术后甲亢复发10％四、其他治疗碘剂：复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用限碘是甲亢的基础治疗之一。过量碘摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性，甲亢患者应食无碘盐，忌用含碘药物β受体阻断药：初治期使用，可较快控制甲亢症状，普萘洛尔每次10～40mg，每天3～4次；有支气管疾病者，选用β1-受体阻断药阿替洛尔、美托洛尔等作用机制：①阻断TH对心脏的兴奋作用；②阻断外周组织T4向T3的转化，福州市第一医院五、甲状腺危象的治疗①针对诱因治疗②抑制TH合成：首选PTU，首剂600mg，以后250mg/tid，缓解后减至一般量③抑制TH释放：服PTU1h后再加用复方碘口服液5滴/q8h；或碘化钠1.0g＋10％葡萄糖盐水，24h静滴，连用3～7天；碘剂过敏者用碳酸锂0.5～1.5g/d，tid口服，连用数日④普萘洛尔20～40mg、q6～8h口服，或1mg稀释后缓慢静注⑤氢化可的松50～100mg＋5～10％葡萄糖液，q6～8h静滴⑥降低和清除血浆甲状腺激素：腹透、血透或血浆置换⑦物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物⑧支持治疗福州市第一医院六、GO的治疗轻度GO：控制甲亢＋局部治疗①畏光：有色眼镜；②角膜异物感：人工泪液；③保护角膜：夜间遮盖；④眶周水肿：抬高床头；⑤轻度复视：棱镜矫正；⑥强制性戒烟；⑦有效控制甲亢，维持甲状腺功能在正常范围；⑧告知患者轻度GO是稳定的，一般不发展为中度和重度GO中、重度GO：控制甲亢＋局部治疗＋强化治疗强化治疗效果取决于GO的活动程度，CAS≥3分者治疗效果较好①糖皮质激素：泼尼松40～80mg/d，tid口服，2～4周，以后每2～4周减量2.5～10mg/