内风湿关节炎课件

类风湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)是一种表现为对称性多关节性慢性炎症的全身性疾病。患病率我国为0.32～0.36%,女:男3:1病因1.遗传：与HLA—DR4有关；2.感染：分支杆菌、支原体、病毒（EB病毒、细小V、巨细胞

V、风疹病毒等）；3.性激素：绝经前女性病人多于男性，可能与雌激素有关。发病机制——T细胞免疫

T细胞在RA的发病中起了重要作用,T细胞是关节炎发生和发展所必需的。发病机制——体液免疫RA中，大多数B细胞处于激活状态，产生多克隆抗体及RF，使其在骨膜处形成免疫复合物。B

细胞主要通过产生自身抗体来参与病变部位的免疫反应，同时部分B细胞有抗原逞递作用。

发病机制——抗原呈递细胞主要是巨噬细胞，树突状细胞及软骨细胞、B细胞等。可产生多种细胞因子，对骨和软骨的破坏起了重要作用。在抗原逞递细胞存在的情况下，极少量的超抗原即可有效地刺激T细胞引起免疫反应。CD5+B细胞也有抗原逞递作用，在抗原浓度较低时的二次免疫反应过程中尤为重要。发病机制——细胞因子IL-1、6、8、10、TNF等。目前认为在RA发病过程中，最关键的细胞因子是IL-1和TNF，两者有协同作用。细胞因子的作用极其广泛、复杂。病理表现滑膜炎：急性期表现为渗出性和细胞浸润性,关节积液量增加，积液中炎细胞浸润;慢性期滑膜增厚，形成绒毛样突起——血管翳，突向关节腔或侵入到软骨和软骨下骨，造成关节破坏。RF结节（RF肉芽肿）：最具特征的关节外表现。常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，也可见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织，被大量炎细胞浸润（淋巴细胞和浆细胞）所形成。血管炎：可发生在RA患者关节外的任何组织，累及中、小动脉和静脉。临床表现2、关节表现：（1）晨僵（>1小时）：≥95%患者出现。持续时间与关节炎症程度呈正比，常作为观察病情活动指标之一。（2）痛与压痛：常是最早的症状，最常出现于腕、掌指关节、近端指间关节，次足趾、膝、踝、肘、肩等。多呈对称性、持续性。（3）关节肿：多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。2、关节表现：（4）关节畸形：多见于较晚期患者。因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质结构造成关节纤维性或骨性强直，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置而出现畸形。（5）特殊关节颈椎、肩关节、颞颌关节（6）关节功能障碍：分4级3、关节外表现：（1）RF结节：是RA活动的标志（2）血管炎：（3）心脏：（4）呼吸系统：（5）肾脏：（6）神经系统：（7）血液系统：贫血、血小板升高。（8）消化系统：主要是药物所致，并有一部分由血管炎引起诊断——ACR(1987年标准)1、晨僵持续至少1小时（每天），持续时间至少6周；2、有三个或三个以上的关节肿胀，持续时间至少6周；3、腕、掌指、近端指间关节肿胀，持续时间至少6周；4、对称性关节肿胀，持续时间至少6周；5、有皮下结节；6、血清类风湿因子含量增加；7、手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）鉴别诊断1、SLE：关节炎少有变形，有多系统损伤，有特殊抗体等；2、强直性脊柱炎（AS）：青壮年，非对称下肢大关节多见，95%HLA—B27（+），RF（—）;3、骨性关节炎（OA）：50岁老人，负重关节多见，RF（—），ESR↑不明显;4、风湿热：多见于青少年，四肢大关节，游走性，红、肿、热、痛、无关节畸形;舞蹈症及环形红斑，抗RF（—）；5、银屑病关节炎：特点为累及远端指关节更明显，并有该关节的附着端炎和手指炎。治疗原则1、减轻关节肿痛和关节外的症状；2、控制关节炎的发展，防止和减少关节的破坏，保护受累关节的功能；3、促进已破坏的关节骨的修复。

早期诊断和早期治疗非常关键！药物治疗2、改善病情药——可以防止和延缓ＲＡ关节骨结构破坏的药物，起效时间慢，停药后作用的消失亦慢．（1）甲氨喋呤（MTX）：抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，也有抗炎作用．（2）柳氮磺胺吡啶：作用机制尚不太清楚．对磺胺过敏者禁用．（３）来氟米特（leflunomide)：抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑．（４）羟氯喹、氯喹减少淋巴细胞活化．药物治疗（５）金制剂：抑制单核－巨噬细胞分泌IL-1．适用于早期或轻型ＲＡ病人（６）青霉胺：改变细胞反应性．（７）雷公藤总苷：抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。（８）硫唑嘌呤：抑制细胞的合成和功能。（９）环孢A：抑制、改变Ｔ细胞的生长和反应。（10）肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）拮抗剂：ＴＮＦ单抗和ＴＮＦ可溶性受体融合蛋白两种。药物治疗3、肾上腺糖皮质激素：能不用尽量不用；能少用不多用；能短用不长用。4、实验性治疗：米诺环素等药，疗效尚在观察中。手术治疗关节置换滑膜切除预后少数(10%)在短期发作后可自行缓解另有少数(15%)