全科医生与家庭健康照顾课件

全科医生与家庭健康照顾全科医师是全科医疗的执行者，全科医师是以人为本，以家庭为单位，提供不分性别、年龄，持续性、全面性、协调性和预防性的照顾。全科医师服务的主旨即为在确保不论在任何医疗环境或医疗体系下，全科医师均需提供以家庭为中心的持续性、周全性的高品质的医疗保健服务全科医师所照顾的对象包括孕妇、新生儿、婴幼儿、儿童、青少年、成年人、老人以及临终病人等在临床工作中全科医师还必须具备下列的能力及技巧：沟通的能力、诊断处理的能力、管理病人的能力，包括解释病情、劝告病人、咨询、开处方、进行医疗团队合作、预防治疗、解决病人问题、建立维系良好的医患关系等家庭医师所需要具备以下几个特质：提供对个人和家庭在健康、患病和康复时的持续性健康照顾，同时具备非常强烈的责任感必须具备对病人及其家庭的同情心、抚慰心，还必须对病人及其家庭有很深的兴趣具有精细的工作态度，工作中坚定、好追根究底热中于未分化的医疗问题和其解决方法对于临床医学有非常广泛的兴趣有能力解决同时存在于病人身上的多种问题愿意在疾病的早期来确认问题所在或完全预防疾病的发生在儿童成长发育期间，对其以及家庭和社会的调适给予足够的支持有强烈的愿望来满足病人的最大满意度，认识到与病人保持良好的医患关系的重要性认识到在提供整体化、人性化的医疗照顾时，还需要考虑到生理、心理和社会等层面在社区医疗中，需扮演社区所有医疗资源协调者的角色家庭的定义Smilkstein把家庭的定义定为：家庭是指能提供社会支持，其成员在出现身体或情感危机时能向其寻求帮助的一些亲密者所组成的团体家庭的特点行为共同性角色稳定性关系情感性扩展家庭（exendedfamily）由存在血亲、姻亲或收养关系的两代以上的亲人组成的家庭，包括主干家庭（linearfamily）、联合家庭（compositefamily）、联合主干家庭（joint-stemfamily）主干家庭是指由一对已婚夫妻及其至少一位的父母或祖父母，以及其他未婚亲属所组成的家庭联合家庭是指一对以上的已婚兄弟姊妹所组成的家庭联合主干家庭是由一对已婚夫妻，至少一位夫或妻的父母或祖父母，至少一对夫或妻的已婚兄弟姊妹，及其他未婚亲属所组成特点:家庭规模大，家庭成员多，关系、结构复杂，可以有多个权力中心;可获得、可利用的家庭内外资源更多，更广，应对家庭压力、家庭危机的能力也更强二、家庭对健康的影响1.遗传上的影响血友病、海洋性贫血、G-6-PD缺乏症等。另外还有一些疾病的发生与家庭的疾病史有非常密切的关系：肺结核、偏头痛、躁狂症、多发性硬化症、强直性脊柱炎、I型糖尿病、乳癌等。而消化性溃疡、II型糖尿病、高血压、肠癌、酒精中毒等，同样也与家庭有很密切的关系2.家庭对儿童发育的影响

有许多证据表明儿童的生理与行为异常与他们家庭功能障碍有关。异常的亲子关系会影响儿童的发展，往往会导致从轻微的行为异常到严重的身体伤害等后果4.家庭对疾病蔓延的影响感染传入家庭的顺序为6岁前已上学的儿童、学龄前儿童、6岁后上学的儿童、母亲、父亲5.家庭对成年人患病率和死亡率的影响丧偶者、离婚者和单身者比结婚的人群有较高的死亡率家庭成员有成串就医情形出现时，需要警惕该家庭是否出现家庭问题、家庭压力是否过大6.家庭对疾病恢复的影响家庭的支持对于疾病的治疗和恢复无疑是非常重要的，尤其在患慢性疾病和残疾的患者中最为明显健康的家庭具备相同的特点：成员角色与家庭关系具有弹性；每个成员都相当具有自主性或个性化，但在家庭内外仍有高度参与性；相互间的沟通开放而且诚挚；具备温馨、关怀及支持的家庭环境；能促进家庭成员的成长三、生活事件对健康的影响大量借贷4843504953好友去世3440332826突出成就荣誉4743494747法律纠纷3432353437恢复政治名誉4541465146收入显著减少3428384223重病外伤4342434647遗失重要物品3331343931严重差错事故4242414740留级3238293026夫妻严重争执3230342928和上级冲突2421272330搬家3122363925入学或就业2426252314领养寄子3132322916参军复员2320233225好友决裂3036282523受惊2020212514工作量显著增减3025313538业余培训2020212216小额借贷2723303220家庭成员外迁1917202019退休2618283529邻居纠纷1816202117工作更动2625272625同事纠纷1816201916学习困难2526252317睡眠重大改变1712192125流产2525262523暂去外地1612181822家庭成员纠纷2523252919如果患者生活事件得分相加在15~199分之间：30%的人会出现病症；200~299分之间：50%的人会出现病症；≥300分：80%的人出现病症常见的生活事件1.不良的亲情（inadequateparenting）问题的产生是由于双亲、儿童和环境压力综合作用的结果。全科医师不能只注意个人的行为，而忽略父母与儿童之间互动的关系2.冲突（conflict）每个家庭都有冲突存在，如何处理和解决冲突决定了家庭功能的好坏。当家庭中存在持久的未解决冲突时，就会导致家庭压力过大，成人或儿童会出现忧郁、身体伤害、身心症状、儿童在学校行为不检等问题，甚至有时会出现家庭成员以成串的疾病状况就诊的现象3.离婚（divorce）当家庭出现问题，双亲离婚时，儿童是最容易受到影响的。五岁以下的儿童比较容易出现成长退化的现象：如进食和如厕出现问题、尿床、睡眠障碍、焦虑等。学龄期儿童可能会有求学问题、出现身心症状、尿床和梦魇。年长的儿童常常会出现情绪容易激动、多疑、不容易相信他人等问题4.生病或残疾（illnessor

disability）家人若出现严重的疾病或残疾时对家庭生活的影响是巨大而长远的。其产生的后果会根据疾病的类型和其在家庭中角色的不同而有所不同。而当医护人员和家人专注于患者时，会忽略家人在照顾时的辛劳，而家中的有些成员可能会因此掩盖自己的病痛、心理上的问题，这样当其他人注意到这些问题时往往已经太晚，这就是所谓的“隐性病人”（hiddenpatient）5.丧失亲人（bereavement）失去自己所爱的人，对每个人都会造成身心的巨大伤害。所以在患者遇到丧失亲人的问题时，医师应该让他适当地表达以及发泄他的哀伤，同时需要特别注意那些不能表达哀伤的患者，因为这些病人往往比较容易出现精神崩溃和自杀6.贫困（poverty）贫困对于健康的影响是不言而喻的。营养不良、居住拥挤、环境污染以及不重视卫生等，贫困往往成为患病的主要原因7.失业（unemployment）对社会人群来说，工作是与收入、自尊、社会地位联系在一起的，失去工作也意味着这一切的丧失，会对个人与家庭造成巨大的冲击和伤害，在健康问题上最直接的表现就是家庭成员患病率和死亡率升高8.搬迁（uprooting）搬迁对家庭的影响和破坏是巨大的，当然这种伤害会依搬迁的类型不同而变化，同时搬迁对不同的家庭成员的影响也是不同的。对渴求上进的人而言，搬迁可能是他希望的挑战，但对儿童、妇女来说，重新建立人际关系，重新寻求友谊，都可能带来过大的压力四、家庭生活周期

家庭周期具有下列特点：随时间而发生变化有起点以及终点每个家庭都随着阶段发展每个阶段都存在其特定的发展课题家庭周期存在正常的变迁和意外的危机家庭生活周期是生物学、行为学以及社会程序的传递表4-2家庭生活周期阶段定义主要面临的问题保健服务重点新婚男女结合（大约2年时间）性生活协调和计划生育稳定婚姻关系双方相互适应和沟通适应新的亲戚关系准备承担父母角色婚前健康检查性生活指导计划生育指导心理咨询第一个孩子出生最大孩子介于0-30个月父母角色的适应经济压力增加生活节律变化养育和照顾幼儿母亲的产后恢复母乳喂养哺乳期性指导新生儿喂养预防接种婴幼儿营养与发育有学龄前儿童最大孩子介于30个月-6岁儿童身心发展问题及安全保护问题合理营养监测和促进生长发育疾病预防形成良好的习惯防止意外事故有学龄儿童最大孩子介于6-13岁儿童心身发展上学与学业问题性教育问题和青春期卫生引导正确应对学习压力有青少年最大孩子介于13-30岁青少年的教育与沟通与父母的代沟问题社会化、青少年的性教育与异性的交往、恋爱防止意外事故健康生活指导青春期教育与性教育防止早婚和早恋孩子离家独立最大孩子离家至最小孩子离家父母与子女的关系改为成人间的关系父母感到孤独父母应发展自己社交及多种兴趣心理咨询消除孤独感定期体检更年期保健父母独处（空巢期）所有孩子离家至家长退休恢复仅夫妻俩生活，女主人特别寂寞难过计划退休后的生活，重新适应婚姻关系在精神和物质上给孩子们支持与孩子沟通，维持适应与新家庭成员关系防止药物成瘾意外事故防范定期体检改变不健康生活方式退休退休到死亡经济及生活的依赖性高面临老年性各种疾病心理变化、衰老丧偶和死亡慢性病预防孤独心理照顾提高生活自理能力提高社会生活能力丧偶期照顾临终关怀对于家庭生活周期的各个阶段可能出现的问题，全科医师需要了解下列内容：

1.单身与原始家庭还存在何种联系？什么是他的生活目标？2.新婚夫妇与原始家庭的关系存在何种改变？他们彼此分享哪些事物？哪些事物没有分享？（财产/价值观/情感等）夫妻关系对时间、金钱、朋友、事业、事务存在哪些影响？相互间的期望是否契合？3.第一个孩子诞生夫妻间的关系有哪些改变？如何分担对孩子的责任？如何处理子女的行为以及对其有哪些限制？夫妻与其原始家庭的关系有哪些改变？4.有学龄期儿童的家庭家庭如何适应孩子的学校生活？婚姻关系有哪些变化？哪些活动会以家庭为单位参加？5.有青春期子女的家庭子女如何在责任与自由、依赖与独立之间取得平衡，彼此间是否讨论过性的问题（青春期性的问题以及配偶彼此间性的问题）？配偶与其原始家庭间的关系存在哪些改变？6.子女离家的家庭家庭角色有哪些变化？父母与子女间存在哪些联系？配偶间的婚姻关系有哪些改变？7.中年期夫妻过去用于承担父母任务的时间现在如何打发？家庭中有哪些失落（成员/角色）发生？家庭中有哪些问题（健康/婚姻关系/独立性等）发生？有哪些生理改变发生？8.老化的家庭夫妻如何适应退休后的生活？对于老年的需要都做了哪些准备？家庭中有哪些问题（健康/婚姻关系/独立性等）发生？存在哪些生理上的改变？五、家庭健康问题评估

患者因为非特异性的症状频繁就诊比如头痛、背痛、腹痛等，特别是经过检查没有发现任何器质性病变的家庭成员过度利用医疗保健机构或出现不同家庭成员频繁就诊在治疗慢性疾病时遇到问题，如遵医嘱性下降；高血压患者血压控制不佳；糖尿病患者血糖控制不佳、反复波动，甚至出现昏迷；哮喘患者频繁发作等所照顾的家庭出现“涟漪效应”（rippleeffect）这是指家庭中的不同成员出现同样的严重疾病的症状或家庭中接连出现严重疾病患者家庭成员出现情绪或行为方面的问题夫妻之间出现问题，包括婚姻、性方面的问题家庭中出现“代罪羔羊”或“三角关系”这是指家庭将家中不能解决的问题或压力以“情感转移”的方式转嫁到某一成员身上（通常是子女）家庭成员患上与生活方式、环境因素有因果关系的疾病，如酗酒与肝脏疾病、吸烟与肺部疾患、情绪压力与消化性溃疡等需要进行促进健康与预防疾病的活动如预防接种、遗传性疾病咨询、营养指导等家庭因家庭生活周期出现预计中的问题而出现焦虑等问题如新生儿的诞生、子女出现青春期问题、中年危机、“空巢症候群”（emptynestsyndrome）等出现家庭危机（家庭成员丧失、失业、分离等）发现不能用严格的生物医学模式解释患者所存在的问题时全科医师在临床上常用以下的家庭评估工具对家庭进行评估：家系图家庭结构家庭周期世代间重复出现的模式生活经验家庭关系模式家庭结构平衡或失衡家庭圈该工具主要是利用心理投射原理，让家庭成员用代表其主观认识的家庭每一成员的圆圈绘制在代表家庭的大圈中。圆圈越大代表在家庭中的权利越大，圆圈越靠近代表相互间的关系越亲密，反之即表示相互间的关系越疏远。需要注意的是，圆圈可以不代表人，宠物、学校、宗教场所，甚至工作机构均可以绘入FMSDFSMD全科医师需在家庭成员所绘制的家庭圈下根据其解释加以注释，方便以后的随访及其他医师查阅家庭圈的特点:家庭圈简单容易绘制，可以用来比较家庭中不同成员对家庭权利分配以及相互间关系的不同认知，同时也可以作为全科医师进一步了解其家庭状况的引子。但家庭圈存在不容易标准化，非患者及其家庭医师本人难以理解的缺点家庭APGAR问卷该问卷是由Smitkstein设计的评估家庭功能的工具，主要是用于全科医师初次与家庭接触时，通过该问卷尽快对该家庭的情况作较为全面的了解家庭APGAR问卷A（Adaptation）适应度，是指当家庭面临危机或压力时，如何利用家庭内外资源来解决问题P（Partnership）合作度，是指家庭成员如何分享决定权和责任G（Growth）成长度，是指家庭成员经过相互支持指导而达到生理、心理、社会上的成熟以及自我实现A（Affection）情感度，是指家庭成员间的相互关爱的关系R（Resolve）亲密度，是指家人彼此共享的时间、空间以及经济资源在临床上发现，家庭APGAR评分与儿童学校行为与成绩、使用降压药物的依从性、造口术后患者的依从性、父母身份的适应成正相关，而与忧郁、生产及产后并发症成负相关。从总体上说，该工具是筛查性问卷，除了可以了解个人对家庭功能的满意度外，还可以用来比较家庭不同成员对家庭功能满意度的不同。但是它也存在特异性有限的缺点，而且只能用于测量自觉的满意度，可能在用于某些家庭时会出现误差表4-4APGAR问卷（第一部分）2分1分0分维度问题经常这样有时这样几乎很少适应度当我遭遇困难时，可以从家人处得到满意的帮助补充说明__________________□□□合作度我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式补充说明__________________□□□成熟度当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持

补充说明__________________□□□情感度我很满意家人对我表达情感的方式以及对我的情绪（如愤怒、悲伤、爱）的反应

补充说明__________________□□□亲密度5，我很满意家人与我共渡时光的方式补充说明__________________□□□问卷的分数：__________________家庭功能评价：五题总分:7~10分之间表示该家庭功能无障碍4分~6分说明该家庭功能中度不良0分~3分则表示该家庭功能重度不良SOAP将问题目录中所列出的问题，按照项目编号逐一进行详细的描述。所使用的方法为SOAP主观资料（S：Subjectivedata）：所谓的主观资料是由患者提供的关于其健康问题的资料，包括患者的主诉、对于症状的描述以及病史等内容，需要注意的是在记录过程中不应该加入医疗人员或记录者的看法。客观资料（