烧伤冻伤整形外科

外科学第十三章

烧伤、冻伤、咬蛰伤和整形外科

蔡雅谷泉州医学高等专科学校外科学（第7版）配套课件第一节热力烧伤烧伤(burn)是指热力、光、电、化学物质及放射线等各种致伤因子造成的损伤。一、伤情判断（一）烧伤面积和深度的判断烧伤面积和深度是衡量烧伤严重程度的重要指标，是治疗烧伤的重要依据。第一节热力烧伤（一）烧伤面积和深度的判断1．烧伤面积的估计目前国内多采用中国新九分法和手掌法。新九分法主要用于成人，是将全身体表分为11个9%进行计算。中国新九分法第一节热力烧伤一、伤情判断1．烧伤面积的估计中国新九分法第一节热力烧伤一、伤情判断成人各部位体表面积（%）的估计第一节热力烧伤一、伤情判断手掌估计法第一节热力烧伤

1.烧伤面积的估计通用三度四分法。浅度烧伤：Ⅰ°及浅Ⅱ°烧伤深度烧伤：深Ⅱ°及Ⅲ°烧伤第一节热力烧伤

2.烧伤深度的识别仅伤及表皮层表面红斑状、干燥、烧灼感3~7天脱屑痊愈短期内有色素沉着Ⅰ◦烧伤-sunburnⅠ◦烧伤第一节热力烧伤浅Ⅱ°烧伤伤及表皮的生发层、真皮乳头层局部红肿，有水疱形成水疱剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛明显如无感染，1~2周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着第一节热力烧伤浅Ⅱ◦烧伤第一节热力烧伤伤及皮肤的真皮层可有水疱，水疱剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时3~4周，且常有瘢痕增生第一节热力烧伤深Ⅱ°烧伤深Ⅱ°烧伤第一节热力烧伤Ⅲ°烧伤皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水疱，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显第一节热力烧伤第一节热力烧伤Ⅲ°烧伤烧伤深度损伤组织层次表皮特征创面外观感觉温度愈合过程Ⅰ度(红斑)表皮层完整、红肿红斑、干燥灼痛敏感稍高3-5日脱屑无瘢痕Ⅱ度(水泡)

浅Ⅱ度真皮浅层水泡饱满易剥脱渗液多，创底潮红，水肿剧痛过敏增高若无感染，2周内愈合，不留瘢痕，短期色素沉着深Ⅱ度真皮深层有皮肤附件残留水泡小，不易剥脱渗液少，创底浅红或红白相间，网状血管，水肿明显稍痛，感觉稍迟钝稍低无感染3-4周愈合，轻度瘢痕和色素沉着Ⅲ度(焦痂)皮肤全层，或皮下组织，肌肉和骨骼不易剥脱、坏死或炭化蜡白或焦黄，干燥，皮革样，树枝状血管栓塞痛觉消失凉3-5周焦痂脱落呈现肉芽创面，难愈合，愈合后留有瘢痕各度烧伤的局部临床特点

第一节热力烧伤

2.烧伤深度的识别（二）烧伤严重程度估计

Ⅱ°以上烧伤面积轻度：10%以下中度：11%-30%，或有Ⅲ°烧伤但在10%以下重度：31%-50%或Ⅲ°11%-20%或虽小于30%但伴有其它较重伤特重度：总面积在50%或Ⅲ°20%以上第一节热力烧伤二、烧伤的病程休克期36-48小时感染期2-4周修复期第一节热力烧伤1.休克期(急性体液渗出期)烧伤后大量渗出→低血容量性休克伤后48小时是休克的危险期24~36小时水肿开始回收，称水肿回收期液体复苏是早期处理最重要的措施第一节热力烧伤从水肿回收期开始，持续到创面愈合创面脓毒症早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生第一节热力烧伤2.感染期炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复，深Ⅱ◦靠残存上皮岛融合修复；Ⅲ◦烧伤常需靠皮肤移植修复修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生第一节热力烧伤3.修复期感染是引起烧伤病人死亡的主要原因。休克低血容量性休克是严重烧伤病人早期主要并发症。肺部感染急性肾功能衰竭应激性溃疡和胃扩张第一节热力烧伤三、烧伤的并发展第一节热力烧伤四、烧伤的救治（一）治疗原则保护创面，防止和尽量清除外源性沾染。预防和治疗低血容量性休克。预防和治疗局部及全身感染。尽早消灭创面，尽量减少瘢痕所造成的功能障碍和畸形。预防和治疗多系统器官衰竭。（二）现场急救1.脱离伤致因素一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道热力致伤者，可用冷水，水温5－20◦C，冷敷或浸泡创面第一节热力烧伤1.脱离伤致因素Smokerises,sogetdown,staylowandgo第一节热力烧伤第一节热力烧伤1.脱离伤致因素第一节热力烧伤1.脱离伤致因素以下情况特别注意：呼吸道烧伤或面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者方法：气管插管、切开、给氧第一节热力烧伤2.保持呼吸道通畅如果伤员有大出血、开放性气胸、骨折等应先施行相应的急救处理。第一节热力烧伤3.优先处理复合伤Ⅰ°烧伤：无需特殊处理浅Ⅱ◦烧伤：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的疱皮深度烧伤：去痂植皮第一节热力烧伤（三）创面处理第一节热力烧伤休克控制全身情况允许环境温暖充分的镇痛、镇静无菌条件清洗消毒，除去异物、油污及剥脱之表皮1.早期清创第一节热力烧伤①小面积Ⅱ°烧伤，水泡完整者，可在表面涂以碘伏等，吸出疱内液体，加压包扎。②较大面积的Ⅱ°烧伤，水泡完整，或小面积水疱已破者，剪去水疱表皮；然后外用磺胺嘧啶银霜剂等，或中药制剂。创面暴露或包扎。③Ⅲ°烧伤创面也可先外用碘伏，待去痂处理。2.创面用药第一节热力烧伤3.创面包扎疗法适应症：四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者优点：对病室环境要求较低要点：注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料适用：不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面。创面可暴露于空气或施以药膏。优点：便于观察，省时省料。要点：空气流通、接触隔离、创面引流。4.创面暴露疗法第一节热力烧伤第一节热力烧伤影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开去痂方法：切痂、削痂、剥痂5.焦痂的处理第一节热力烧伤植皮：消灭创面6.植皮第一节热力烧伤6.植皮通用公式补液量=烧伤面积(%)×体重(kg)×1.5ml+2000ml烧伤面积指Ⅱ◦及Ⅲ◦烧伤系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml生理需要量：成人2000ml，儿童60~90ml/kg，婴儿100ml/kg，补充水分第二个24小时，补液量减半，水分仍为2000ml1．防治休克：补什么？（液体种类）补多少？（液体用量）如何补？（四）全身治疗第一节热力烧伤补液方法举例

烧伤面积60％、体重50kg、年龄30岁。60501.5=4500ml4500/3=1500ml(4500/3)2=3000ml2000ml6500ml第一节热力烧伤第一个24小时补液总量应补胶体和电解质液胶体电解质液水总量第一节热力烧伤坚持严格的消毒隔离制度局部：正确处理创面，祛除感染灶全身：合理使用抗生素（广谱抗生素）全身支持疗法维持内环境稳定，及时纠正休克污染重或有深度烧伤者，应注射TAT2.防治感染第一节热力烧伤补充足够热量；摄入高蛋白、低脂肪、含纤维素的食物；必要时静脉高营养；适量输全血、血浆或清蛋白。3.营养支持第二节电烧伤和化学烧伤一、电烧伤1.损害特点全身性损害：意识障碍、心跳骤停局部损害：有出口和入口、局部炭化、损伤范围外小内大、血管神经及内脏损害第二节电烧伤和化学烧伤一、电烧伤第二节电烧伤和化学烧伤2.现场急救①切断电流或立即使病人脱离电源。②有衣着燃烧者，应立即扑灭。③心跳呼吸骤停者，应立即进行复苏抢救。④昏迷或合并其他创伤，应作相应的临时处理。一、电烧伤化学烧伤以强酸类、强碱类或磷等化学物质致伤为多见。

第二节电烧伤和化学烧伤一、化学烧伤1.损害特点损害进行性加重第二节电烧伤和化学烧伤第二节电烧伤和化学烧伤2.急救要点宜用大量清水连续冲洗中和剂因发生化学反应，可能加重烧伤，不主张使用

第三节冻伤低温寒冷引起机体的损伤，统称为冻伤。依损伤的性质冻伤可分为冻结性损伤与非冻结性损伤两类。1.临床表现耳壳、手、足或鼻尖常是好发部位。发病往往不自觉，待局部出现红肿才开始发觉。温暖时局部肿痒刺痛，可起水疱；水疱去皮后创面发红、有渗液：可并发感染形成糜烂或溃疡。

第三节冻伤一、非冻结性冻伤

第三节冻伤2.预防与治疗野外劳动、值勤要防寒保暖。曾患冻疮的人在寒冷季节要注意手、足、耳壳等处保暖，保持鞋袜干燥，涂擦防冻疮霜剂。发病后若局部皮肤完整可涂冻疮膏，每日温敷数次。有糜烂或溃疡应换药，可用含抗生素和皮质甾的软膏、樟脑膏或桑寄生软膏。

第三节冻伤二、冻结性冻伤1.临床表现冻伤后局部麻木刺痛，皮肤苍白发凉等。冻融后按其损伤程受为四度。Ⅰ°冻伤伤及皮肤表层。局部轻度肿胀，红斑损害，稍有麻木痒痛。1周后脱屑愈合：Ⅱ°冻伤伤及皮肤真皮层。局部水肿，水疱损害。知觉迟钝。2～3周后，如无感染，可痂下愈合，少有瘢痕。Ⅲ°冻伤伤及皮肤全层及皮下组织。局部由苍白转为黑褐色，可出现血性水疱，知觉消失。4～6周后，坏死组织脱落形成肉芽创面，愈合缓慢，留有瘢痕。

第三节冻伤二、冻结性冻伤1.临床表现Ⅳ°冻伤伤及肌肉、骨骼等组织，甚至肢体干性坏疽。对复温无反应，感染后变成湿性坏疽，中毒症状严重。治愈后多留有功能障碍或残废。全身冻伤始起有寒战、苍白、发绀、疲乏、无力等表现；继而出现肢体僵硬、麻木、幻觉；继之神志模糊甚至昏迷。严重者可心律失常、心跳呼吸骤停。

第三节冻伤二、冻结性冻伤2.治疗(1)急救①快速复温，使用38～42℃恒温水浸泡伤肢，冻僵者全身浸泡。15～30分钟后，使体温迅速提高而接近正常，指端甲床潮红且有温感。②如无复温条件，可利用常人腋窝、胸腹部。③快速复温后，应在22～25℃室内继续保暖，卧床休息。④不能口服者可静脉输入加温至37℃的葡萄糖液，能量合剂等，并防治休克。⑤对心跳呼吸骤停要施行复苏术。

第三节冻伤二、冻结性冻伤2.治疗(2)局部创面处理①Ⅰ°冻伤，保持创面干燥，数日可愈。②Ⅱ°冻伤，复温后水疱无菌抽液，干敷料保暖性包扎，或外涂冻伤膏后暴露。③Ⅲ°、Ⅳ°冻伤多采用暴露疗法，保持创面干燥，一般待坏死