人感染h7n9禽流感诊课件

爱康国宾私人医生部H7N9禽流感诊疗培训1、认识流感2、认识禽流感3、认识人禽流感目录定义：流行性感冒病毒所致的急性呼吸系统感染性疾病，为人畜共患的动物疫源性疾病，20世纪四次大流行，三次起源于我国病原：正黏病毒科的RNA病毒，根据NP分为A（甲型）、B（乙型）、C（丙型）三型。A型可致世界大流行，B型常引起局部爆发，C型多为散发A型根据HA(血凝素)、NA(神经氨酸酶)的抗原性分为多种亚型，人群有多种A型和B型，动物有多种A型和C型普通感冒与流行感冒的区别：

普通感冒（即鼻感冒），对人体的影响通常只限于呼吸系统。所有症状都与鼻有关，如鼻涕、鼻塞和喉咙痛、咳嗽、甚至发烧等。一般数天后便可痊愈。

流行性感冒是由流感病毒引致。流感症状影响全身，包括发热发冷、出汗、全身酸痛、头痛、骨痛、肌肉痛、疲倦乏力、食欲不振、咳嗽、鼻塞等，严重时会引起肺炎及其他并发症，可以致命。流感抗原性漂移

编码HA的基因发生点突变导致基因序列的改变进而改变HA蛋白分子的位点抗原性转换两株不同毒株同时感染一个细胞造成病毒基因重组使HA和NA同时发生变化导致新型的出现.变异性强

禽流感是由A型流感病毒引起的禽类传染性疾病，容易在禽类（特别是鸡、水禽、鸟类）之间引起流行，禽类感染后死亡率很高。禽流感病毒可分为高致病性、低致病性和非致病性三类。其中高致病性禽流感（以H5N1和H7N7为代表）因其在禽类中传播快、危害大、病死率高，被世界动物卫生组织列为A类动物疫病，我国将其列为一类动物疫病。什么是禽流感?

人禽流感是人感染禽甲型流感病毒某些亚型（如A(H5N1)、A(H7N7)、A(H9N2)、A(H7N9)）后引起的急性呼吸道传染病，严重者可导致死亡。什么是人禽流感？经呼吸道传播，在被病毒污染的环境中吸入带有病毒的空气。通过直接或间接接触患病禽类的分泌物、排泄物、血液等。直接接触病毒也可能被感染。暂无人之间传播的证据，但不排除有限的非持续的人传人H7N9传染途径高危人群中国国家卫生和计划生育委员会认为，现阶段高危人群主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。易感人群

目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例均为成人。病毒不携带猪和人的基因，人传人效率非常低男性多，吸烟的男性多易感人群接触禽鸟以后、饭前便后要洗手出现呼吸道症状要早就医禽鸟类的蛋和肉要煮熟后再吃不要食用病死禽鸟肉不要购买来源不明的禽鸟类产品尽量不要与禽鸟接触。预防H7N9要做到“三要三不要”，潜伏期为7天以内，一般为3～4天

症状、体征和临床特点一般表现：流感样症状：发热、头痛、肌肉酸痛和全身不适、咳嗽、咽痛等。重症：病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，高热、呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍(MOF)，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。临床表现血常规：WBC总数一般不高或降低重症患者多有WBC及淋巴细胞减少，并可有BPC降低血生化：多有CK、LDH、ALT、AST等升高;C反应蛋白升高临床表现-实验室检查（一）病变早期在发病2天内肺部即可出现病变影像，早期多为小片状影，呈单发或多发，病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像，片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺（二）重症肺炎

胸部影像学表现符合以下一项时，提示病变严重1.

片状影像范围超过3个肺野。

2.

病变进展迅速，1-2日内肺内病变增加50%以上。对于重症肺炎患者，根据临床要求每1-2天行胸片检查。临床表现—胸部影像学检查采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测病原学及相关检测（一）甲型流感病毒抗原筛查

优点：简便易行，在15分钟内获得结果，适用于基层的流感筛查

缺点：敏感性低，对季节性流感筛查的敏感性为20-70%，目前缺乏此方法对人感染H7N9禽流感病毒筛查价值的临床评价。不能确定流感病毒的亚型，但不会影响抗病毒药物的早期使用。

病原学及相关检测（二）H7N9核酸检测采用realtimeRT-PCR(实时逆转录聚合酶链反应)方法，对患者呼吸道标本H7N9禽流感病毒核酸进行检测，诊断敏感性高、特异性强，推荐临床首选使用受条件和设各限制，本诊断方法尚无法在基层医疗机构普及。对于高度怀疑的病例或甲型流感病毒抗原检测阳性的疑似病例应进行H7N9禽流感病毒核酸检测，以明确诊断病原学及相关检测

流行病学史

发病前1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系（1）疑似病例：临床表现+甲型流感病毒抗原阳性/有流行病学史。（2）确诊病例：临床表现/有流行病学接触史+呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒/H7N9禽流感病毒核酸检测阳性/动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。诊断标准（3）重症病例：符合下列任一条标准，即诊断为重症病例X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展＞50%；呼吸困难，呼吸频率＞24次/分；严重低氧血症，吸氧流量在3～5升/分条件下，患者SpO2≤92%；出现休克、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）或MODS（多器官功能障碍综合征）。诊断标准易发展为重症的危险因素包括：年龄＞60岁合并严重基础病或特殊临床情况，如心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤，免疫抑制状态、孕妇等发病后持续高热（T＞39℃）3天及3天以上淋巴细胞计数持续降低CRP(C反应蛋白)、LDH(乳酸脱氢酶)及CK(肌酸激酶)持续增高胸部影像学提示肺炎

出现以上任一条情况的患者，可能进展为重症病例或出现死亡，应当高度重视诊断标准

奥司他韦（达菲）、磷酸奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦使用时机：

（一）各类流感（包括人感染H7N9禽流感）早期使用疗效确切，应尽量在发病48小时内开始使用。

（二）对于人感染H7N9禽流感重症病例及临床认为需要使用神经氨酸酶抑制剂的病例，发病超过48小时亦应使用。

神经氨酸酶抑制剂适应症：（一）临床诊断为流感的病例均可以使用神经氨酸酶抑制剂治疗（二）人感染H7N9禽流感相关病例

1.监测病例（已出现临床流感样症状）、疑似病例和确诊病例，应尽早足量使用

2.甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例，要及时使用神经氨酸酶抑制剂临床用药

用药前应留取呼吸道标本，并动态后续留取标本。注重病毒实验室检查和抗病毒治疗同步进行；不必为了等待实验室确诊才启动抗病毒治疗，以免延误治疗时机。

神经氨酸酶抑制剂临床用药奥司他韦（Oseltamivir）成人：75mgBID，疗程5-7天

儿童：1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重＜15Kg，30mgBID；体重15-23Kg，45mgBID；体重23-40Kg，60mgBID；体重＞40Kg，75mgBID。

对于儿童及吞咽胶囊有困难的患者，可选用奥司他韦颗粒剂。神经氨酸酶抑制剂临床用药

扎那米韦（Zanamivir）：

成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。由于扎那米韦偶可引起支气管痉挛和过敏反应，对有哮喘等基础疾病的患者要慎重，不推荐吸入扎那米韦治疗

神经氨酸酶抑制剂临床用药

帕拉米韦（Peramivir）

部分患者因可疑或明确的胃潴留、消化不良或消化道出血而无法耐受或吸收口服奥司他韦，应考虑使用帕拉米韦氯化钠注