中药天然药物注射剂药理毒理研究与关注点-程鲁榕课件

（仅代表个人观点）

中药/天然药物注射剂药理毒理研究与关注点

一、中药注射剂再评价意义二、相关法规要求三、技术要求与关注点四、小结

主要内容

一、中药注射剂再评价意义

中药、天然药物注射液2001年至今中药、天然药物注射液造成的ADE约占整个中药、天然药物品种的70%,其在4000多种中药、天然药物中所占份额<3%

质量控制?

-中药材质量不规范

-提取制备工艺各异

有效成分?有毒成分?

中药注射剂

国家标准：百余种批准时间：跨度大标准：质量统一

潜在危险的可预测性？

2005年SFDA发布《关于加强葛根素注射剂管理的通知》（国食药监注[2005]647号）中规定暂停受理葛根素注射剂的已有国家标准药品的注册申请。《关于暂停受理银杏达莫注射液等117个品种已有国家标准药品注册申请有关事宜的通知》（国食药监注[2005]52号）

2006年SFDA发布《关于暂停使用和审批鱼腥草注射液等7个注射剂的通告》；《关于加强中药注射剂注册管理有关事宜的通知（征求意见稿）》拟对中药注射剂的注册加强管理，并对已上市的品种进一步完善药品标准，开展再评价工作。

中药、天然药物注射液

再评价?2002-2006年国家药品不良反应监测中心发布的10期《药品不良反应信息通报》涉及：清开灵、双黄连、葛根素、穿琥宁、参麦等7种中药注射剂的不良反应1972-2007年，中药注射剂发生过敏性休克580例,死亡31例(5.34%),排在前10位的有双黄连、清开灵、鱼腥草、穿琥宁、刺五加、复方丹参、脉络宁、藻酸双酯钠、黄芪、莪术注射液等。以各种过敏反应占多数，达50%-60%,而最严重者为过敏性休克约占5%-20%李连达;李贻奎;中国现代应用药学,2009年01期

早期上市的药品临床缺乏再评价动物研究不完善信息缺失…

约70%毒性可预测30%毒性不可预（科学+多种动物）种属差异主/客观原因参考性局限性临床风险依存科学的动物试验

波及中药注射剂企业关注中药注射剂的安全和研发

注射剂的风险环节药物研究的全程控制药物药材/成分/组分纯度工艺过程、质量标准、稳定性安全试验验证

……信息完善

XXX长毒试验2005年结束非GLP试验室动物-杂种犬（自发性疾病）观察指标：不全面如血液、生化学指标偏少，未观察电解质，未进行眼科、骨髓等检查

原则

能口服不注射能肌注不静注能短期不长期

不可替代性优效性强调

FDA批准首个治疗妇女绝经后骨质疏松的唑来膦酸输液剂（zoledronicacid，Reclast）原仅口服剂型上市，每日口服，6个月

1次/年，15分钟静脉滴注。

3年，7700多妇女关键性骨折研究-增加骨强度和减少脊柱和髋、腕、臂、腿等骨折。是唯一已证实可减少关键部位骨折的药。减少70%脊柱骨折和41%髋骨折的发生。其减少脊柱骨折作用可维持3年。

二、SFDA相关要求关于印发中药注射剂安全性再评价生产工艺评价等7个技术指导原则的通知国食药监办[2010]395号

2010年09月29日发布

药理毒理总体要求与毒理研究有关的文件附件：3.中药注射剂安全性再评价非临床研究评价技术原则（试行）

6.中药注射剂安全性再评价风险效益评价技术原则（试行）

附件3中药注射剂安全性再评价非临床研究评价技术原则（试行）目的：系统发现药物潜在安全风险、揭示临床不良反应产生原因、弥补临床安全性研究的局限性、提供药品说明书所列与安全性相关项目的试验依据、提供质量控制项目的试验依据……根据受试物自身特点，考虑已有药理毒理信息、适应症和人群特点、已有的临床用药信息等设计试验，选择合理试验方法，综合上述信息对结果进行全面分析。对于具体的非临床安全性研究项目，应参考其他相关药物研究技术指导原则。

附件：3.中药注射剂安全性再评价非临床研究评价技术原则（试行）（二）试验设计安全性评价难度大，如免疫毒性虽要求全身主动过敏和被动皮肤过敏试验，但临床相关性差。因此鼓励采用新技术、新方法，但需提供可行性依据。中药成份复杂，药代/毒代研究尚未广泛开展，但对揭示药物毒性（毒性靶器官、毒性剂量－反应关系）具重要意义，鼓励开展药代/毒代必要的动物试验

-降低临床的投入和风险

-完善非临床的研究-深入验证安全性和/或有效性

可参照相关指导原则进行2007.6

三、技术要求与关注点附件：3.中药注射剂安全性再评价非临床研究评价技术原则（试行）（一）受试物制备工艺稳定的样品，并注明受试物的名称、来源、批号、含量（或规格）、保存条件及配制方法等，并提供药品自检报告。试验中所用溶媒和/或辅料应标明批号、规格及生产厂家。非临床安全性:上市前完成-中试或中试以上规模样品上市后完成-生产模型样品特定目的如针对明显ADR:选择特定样品如相应批次或分离其中各不同成份制成的样品、或相关的标准品等。附件：3.中药注射剂安全性再评价非临床研究评价技术原则（试行）（二）试验设计临床发现严重ADE、或上市后新发现的ADR，应探索原因，针对性进行非临床安全性研究，并注意研究方法设计。如：针对过敏反应、肝、肾毒性等，试验设计应考虑寻找引起致敏或毒性反应成份、靶器官、剂量毒性反应关系、毒性机理。无规范非临床安全性研究，且缺乏充分、规范的临床安全性数据支持的应进行系统的非临床安全性研究。附件：3.中药注射剂安全性再评价非临床研究评价技术原则（试行）（二）试验设计注射剂辅料用量超过常规用量，应提供非临床安全性试验资料或文献资料。如使用了未经国家食品药品监督管理局按注射途径批准生产或进口的辅料，应提供可用于注射给药途径的依据，必要时提供相关的非临床安全性试验资料或文献资料。

文献背景调研-含有马兜铃科属肾脏毒性、肝脏毒性

-莲必治注射液与浓度有关的肾脏损伤

-华蟾素的水溶性成分含大量吲哚生物碱：5-HT→静脉非特异性炎症

蟾蜍色胺→部分敏感者窦性心动过速

具有小毒、有毒、大毒的中药

小毒（24种）：丁公藤、九里香、土鳖虫、川楝子、小叶莲、水蛭、艾叶、北豆根、地枫皮、红大戟、两面针、吴茱萸、苦木、苦杏仁、草乌叶、南鹤虱、鸭胆子、重楼、急性子、蛇床子、猪牙皂、绵马贯众、蒺藜、鹤虱。有毒（38种）：干漆、土荆皮、山豆根、千金子、千金子霜、制川乌、天南星、木鳖子、甘遂、仙茅、白附子、白果、半夏、朱砂、华山参、全蝎、关木通、芫花、苍耳子、两头尖、附子、苦楝皮、金钱白花蛇、京大戟、制草乌、牵牛子、轻粉、香加皮、洋金花、常山、商陆、硫磺、雄黄、蓖麻子、蜈蚣、罂粟壳、蕲蛇、蟾素。大毒（10种）：川乌、马钱子、马钱子粉、天仙子、巴豆、巴豆霜、红粉、闹羊花、草乌、斑蟊。附件：3.中药注射剂安全性再评价非临床研究评价技术原则（试行）（二）试验设计具体要求参见中药、天然药物非临床安全性评价的相关指导原则《中药、天然药物一般药理学研究技术指导原则》《中药、天然药物急性毒性研究技术指导原则》《中药、天然药物长期毒性研究技术指导原则》、《中药、天然药物刺激性和溶血性研究技术指导原则》《中药、天然药物免疫毒性（过敏性、光敏性）研究技术指导原则》《药物遗传毒性研究技术指导原则》《药物生殖毒性研究技术指导原则》……关于做好中药注射剂安全性再评价工作的通知国食药监办[2009]359号附件2：中药注射剂安全性再评价基本技术要求中药注射剂安全性再评价资料报送要求资料9.非临床安全性研究资料

9.1安全性研究文献：提供本品非临床安全性研究的文献综述。9.2一般药理学研究：提供本品的一般药理学试验研究资料。9.3急性毒性研究：提供本品的急性毒性试验研究资料。9.4长期毒性研究：提供本品的长期毒性试验研究资料。9.5制剂安全性试验：提供本品的制剂安全性试验研究资料。9.6遗传毒性试验：提供本品的遗传毒性试验研究资料。9.7其它：必要时提供生殖毒性试验、致癌试验、辅料的安全性试验等。9.1安全性研究文献

提供本品非临床安全性研究的文献综述国内外的动物安全性研究重视结合临床安全性评价的支持力度

品种再评价审视

-充分的立题依据

-临床的综合考虑

-科学的试验数据

-安全有效的支持非临床安全性研究的文献综述

结合药理毒理试验/文献综述和评价

背景：结构/组分/处方、可能作用机制、适应证/功能主治、给药途径、作用特点与同类结构/组分药在临床疗效、不良反应等。再评价药物的立题依据，与已上市药比较优势及支持该药物进行再评价的相关依据。

结合临床，利弊的风险评价是否符合要求？如毒性较大的药物:

-抗肿瘤药物

-抗高血压药物

考虑其有效、安全，权衡利弊

-与已上市药比较，有无优势？

-能否保证受试验者的安全？

如某药比上市药的安全范围稍宽，但出现了其他药没有的如心、肝、肾或神经毒，是否有存在的必要？

XXX未提供用本品进行的主要药效学、一般药理学、急性毒性、长期毒性、致突变和生殖毒性试验文献资料物质基础：与文献资料的一致性？给药途径：与本品不一致

资料的替代附件6：中药注射剂安全性再评价风险效益评价技术原则（试行）风险效益评价的基本要求（一）需用按法定质量标准的处方和工艺生产且达到生产规模的产品进行的相应研究。（二）应完成以下几方面的研究内容：1．非临床安全性研究（1）如果没有充分、规范的临床安全性数据支持，应进行一般药理、急毒、长毒、遗传毒性、制剂安全性、生殖毒性和致癌试验。（2）对临床使用中发现的安全性风险信号，尤其是非预期的严重不良事件，需针对性开展非临床安全性研究。9.2一般药理学研究

提供本品的一般药理学试验研究资料。

一般药理学试验

中枢神经系统、呼吸系统心血管系统或其他相关系统

试验结果评价与结论结合其他试验结果，评价对临床试验或其他试验可能的安全关联和提示

9.2一般药理学研究试验项目完善剂量设计观察时间观察指标结果评价

一般药理学研究剂量设计：完全同药效试验项目：收缩压和舒张压？指标：呼吸、心率加快等，但在长毒中未见-原因？时间观察：未观察指标变化恢复时间评价：补充并提供符合要求的试验

一般药理学研究小鼠试验：不规范（动物数/组别少）小鼠和犬剂量：均偏低犬：家犬？项目：机能协调试验？与阈下剂量戊巴比妥钠催眠协同？心血管影响：缺具体测定数据，仅有图阳性对照组：未设

一般药理学研究

注射用XXX辅料对照：羟丙基β—环糊精？心电图指标：QT间期等重要指标？猫：实验动物？途径：与临床静脉滴注不同剂量：与药效完全相同小鼠/猫：均未观察药后30min内变化

9.3急性毒性研究

提供本品的急性毒性试验研究资料。

附件2：2005年7月1日以后进行的急性毒性试验应采用啮齿类和非啮类两种动物。

急性毒性不同动物单次给药的毒性反应

给药剂量和途径、对某系统、器官或指标的毒性反应及发生动物数、时间、反应强度、恢复时间、死亡、毒性靶器官或组织等。必要时与同类药的比较结果。方法：半数致死量（LD50）、最大耐受量（MTD）或最大给药量等。

XXX氯化钠注射液受试物：XXX提取物非“XXX氯化钠注射液急毒：明显毒性，安全范围有限

症状：出现CNS抑制-时间、表现、恢复？动物死亡：时间、表现？

XXX注射液急毒：犬？结果描述：不全面如毒性反应：

动物发生数量？恢复时间？死亡原因？存活动物大体解剖？

9.4长期毒性研究

提供本品的长期毒性试验研究资料。附件2：3.中药注射剂安全性再评价非临床研究评价技术原则（试行）（二）试验设计长期毒性试验应采用啮齿类和非啮类两种动物。

长期毒性试验目的观察动物在给予超过动物或临床有效剂量的数倍或数十倍以上剂量，及临床用药周期3～4倍以上的毒性反应。寻找动物对受试药可耐受的剂量范围。设法发现引起毒性反应的剂量及剂量与毒性反应之间的关系、中毒表现和程度、主要毒性靶器官或组织及可逆程度等，预测临床研究中可能出现的毒性及安全问题。对严重毒性，尽可能制定防治措施或避免某些特殊疾病的使用，以减少临床研究和上市后可能带来的风险。

问题无预试验：毒性较大的药物安全范围窄的—试验失败动物选择问题仅考虑临床人用剂量，忽略了动物药效的有效剂量

-毒性试验剂量低于药效剂量

设计剂量时兼顾两方面

问题仅设2个剂量组如低剂量组为有效剂量-剂距设计宽，高剂量可能出现明显毒性，甚至全部死亡

-未找到安全剂量范围指标设计-全面、针对特点周期过短—忽略了临床疾病的特点和用药的一般规律

关键病理检查—不重视，无专业人员报告或描述不详细，甚至个别提供的病理组织学照片张冠李戴

XXX

了解临床用药人群，确认试验针对性儿童用药:关注试验动物的选择

成年动物试验的替代？可能要求：

-重新补充幼年动物长毒试验

XXX注射剂

长毒资料不规范指标过少（一般、生化、血液等）

体重降低-进食？性别差异？关键指标（骨髓）未观察

白细胞、血小板减少中途动物死亡-降低高剂量对照组

未设溶媒对照-二甲基亚砜

XXX注射剂2种动物：未找到安全剂量

豚鼠-选择依据？降低剂量：在原肝、肾毒性基础上，出现新的生殖毒性、神经毒性等，仍未找到安全剂量所有试验：同一临床浓度剂量暴露水平？结果提示：各组对血糖有影响

注射用XXX大鼠、犬长毒：

-多项指标改变，称在正常范围内-实验室正常范围？

-犬：给药部位、浓度、速度？

-局部组织学？病理报告？

-指标：犬心肌染色照片-大鼠？

XXX注射剂犬、大鼠长毒：恢复期2周？结果：明显的肝、肾毒性低剂量：安全剂量描述在给药1.5月，3月及恢复期进行了脏器系数、病理组织学检查

-病理报告：3月处死1/2动物余4周后处死

-提供了一份病理报告-时间？

XXX注射剂大鼠和犬试验

-病理学检查

仅高剂量和对照组的19个组织脏器仅进行了大鼠每组10只、犬每组2只仅占动物数的一半

给药结束时未对全部动物进行检查

XXX注射剂急毒：明显的肝、肾毒性长毒：

-大鼠高剂量：肝毒性，血清Mg++升高（可能影响心脑血管）。多组织病理改变，尤其肾脏

-比格犬：肝毒性

-给药5天局部有刺激性

浓度、剂量相关性？处方：千里光（吡咯里西啶类生物碱）长期毒性试验的综合评价阐述动物选择和剂量设置、给药途径、给药频率和周期依据描述毒性发生动物数、反应强度、在何剂量、何时对某系统、器官或指标的发生毒性反应、毒性可逆程度和恢复时间、死亡剂量和动物数、病理组织学反应程度、靶组织/器官。无毒性反应剂量水平(NOAEL)。关注毒性反应与剂量效应间的关系。关注评价结果与立题的相关性

9.5制剂安全性试验提供本品的制剂安全性试验研究资料。

附件2：

4.制剂安全性试验主要包括刺激性、过敏性、溶血性试验。过敏性试验至少应进行全身主动过敏试验和被动皮肤过敏试验。刺激性试验、溶血性试验应根据临床使用的需要，对稀释溶液的种类、给药浓度、给药速度进行考察。

中药、天然药物注射剂的变态反应

与其中含可引起变态反应的致敏原物质如绿原酸及有致敏作用的强佐剂效应物质：如人参、刺五加等可疑致敏成分高度相关2002-2006年

SFDACDR发布的10期《药品不良反应信息通报》

涉及清开灵、双黄连、葛根素、川琥宁、参麦等7种中药注射剂的不良反应

过敏性、刺激性、溶血试验等

各试验使用的动物/细胞等、给药途径、频率、毒性反应表现。毒性反应出现的动物数、毒性反应出现时间、反应强度、毒性可逆程度和恢复时间、出现死亡的剂量和数量、刺激性试验的病理组织学结果等。

结合功能主治/适应证评价临床使用的可行性。

注射给药全身主动过敏试验（ASA）皮肤被动过敏试验（PCA）其他方法

过敏性试验

可结合于长毒试验

试验药物：制剂动物与数量：家兔，小型猪，>4只/组

剂量设置：等于/高于临床浓度试验对照：阴性/溶剂对照

给药次数：单次或多次给药途径：拟临床给药方式给药面积：3X3cm

刺激性试验资料

XXX注射剂长春碱类：强刺激性id：外渗致皮肤坏死-引起皮肤粘膜形成水泡并可出现局部组织坏死的药物如去甲长春花碱、长春新碱、长春花碱等刺激性试验资料

缺项：被动皮肤过敏试验？临床：溶于生理盐水或葡萄糖注射用水中滴注试验：未采用葡萄糖配制补充：葡萄糖溶液配制溶剂的制剂安全性试验XXX

注射液

被动皮肤过敏试验：蓝斑直径测定？家兔皮肤刺激性

-1周，局部病理组织学检查？单次给药局部刺激性试验？过敏试验：豚鼠7/10出现一级过敏反应，与给药有关

注射途径给药风险？XXX

注射液原料药：无溶血制剂：体外溶血制剂处方：乳酸钠PH：4制剂稳定PH：6临床-血液缓冲作用

注射用XXX9.6遗传毒性试验提供本品的遗传毒性试验研究资料。

遗传毒性（致突变）体外和体内试验。使用的细菌/细胞株/动物体外：微生物（如鼠伤寒沙门菌TA98、TA100、TA1535、TA1537及大肠杆菌WP2uvrA）或哺乳动物微粒体进行的回复突变试验、人外周血淋巴细胞染色体畸变试验体内：小鼠微核试验等试验项目中，描述给药剂量和条件，如在有/或无哺乳动物肝微粒体酶存在情况下所获得的结果评价药物是否为诱变物，是否有潜在的遗传毒性。是否需要考虑开展进一步的其他研究，如致癌试验等。

遗传毒性试验潜在遗传毒性巴豆、杜仲、汉防己、石菖蒲、槟榔、商陆、桔梗、山慈菇、白曼陀罗、昆明山海棠……

组合试验致癌性试验？

遗传毒性（致突变）现代研究发现：

有些中药或其中某成分具有一定程度的致突变、致癌毒性。

动物试验：已知潜在遗传、致癌性有些中药或复方对动物DNA有明显的损伤作用等

9.7其它必要时提供生殖毒性试验、致癌试验、辅料的安全性试验等。

生殖毒性

I、II、III段试验对生育力和早期胚胎发育的研究、胚胎-胎儿发育的研究、围产期的研究包括动物、剂量、给药方案、研究结果：如动物的母体毒性、雌性生殖毒性、胎儿畸形、死亡率、临床体征、无不良反应剂量(NOAEL)，如发育毒性的NOAEL等。

可根据具体情况分阶段申报，一般先申报II段（致畸敏感期），后II、III段试验。

潜在生殖毒性雷公藤、苦参碱、合欢皮、商陆、天花粉、半夏、青蒿、水蛭、九节菖蒲、土荆芥、桂皮、花椒、八角、细辛、蒲黄、重金属…可直接对胎儿造成毒害，甚至死胎，如斑蝥、蜈蚣、全蝎、半夏、南星、附子…可能需考虑试验：用于有生育能力的人群：原资料未进行生殖毒性试验。药材含有无法定标准-考虑三致试验如：遗传毒性-阳性，生殖毒性？

生殖毒性试验

I段和Ⅲ段试验？致畸敏感期试验：一种动物？

辅料对照β—环糊精？

注射用XXX附件6：中药注射剂安全性再评价风险效益评价技术原则（试行）（二）非临床安全性评价重点1．实验环境、动物质量、实验管理是否符合要求。2．实验设计是否合理：如实验系统、动物种属、样本量、给药剂量、检测指标等。3．实验结果是否明确：如是否有动物死亡及死亡原因、毒性反应类型、毒性反应靶器官、剂量毒性反应关系及可逆程度。4．非临床安全性研究结果对临床的提示作用。5．针对临床使用中发现的安全性风险信号而开展的非临床安全性研究，对临床的提示作用。6．根据非临床及临床研究结果，是否需进行进一步的安全性研究。7．对研究结论的评价：主要评价研究结论是否确切。8．对非临床安全性研究中发现的安全性问题是否已体现在说明书的药理毒理项中。附件：3.中药注射剂安全性再评价非临床研究评价技术原则（试行）（三）结果分析和评价非临床安全性研究结果可为临床安全用药提供大量信息。进行结果分析和评价时，应对试验设计、方法、结果、结论的合理性进行评估，并应结合受试物的理化性质、药效学、药代、毒理研究、处方特点、药味毒性、临床应用背景等综合分析。研究结果应落实到风险效益评估及防治措施的制定，并视情况体现在质量标准制定中，同时为说明书中用法用量、不良反应、注意事项、药理毒理项内容的撰写提供参考。

再评价再完善中药、天然药物注射剂临床、动物试验、说明书中药、天然药物注射剂说明书和包装标签

【药理毒理】该项内容包括非临床主要药效学试验及安全性试验结果。药效学方面为与临床疗效密切相关的主要药效试验结果。安全性方面应列出安全性试验中出现的对临床应用安全有参考意义的试验结果，注意描述动物种属类型、给药方法（剂量、给药周期、给药途径）和主要毒性表现等重要信息，如未发现明显毒性、毒性靶器官，则不需列入。

中药、天然药物注射剂说明书和包装标签

【毒理】

XXX长期肌内给药(剂量?)可引起小猎犬乳房肿瘤。没有证据证明经口服给药对于大鼠和小鼠具有致癌作用。组合体外或体内遗传毒性试验表明XXX无致突变作用。

XXX在高剂量(具体剂量?)下有生殖毒性，可影响大鼠生育力(停药后可否恢复?).中药、天然药物注射剂说明书和包装标签

【毒理】

遗传毒性:试验未发现XXX具有致突变性。生殖毒性:采用静脉给药,对两种动物进行了致畸研究。大鼠在给药剂量≥20mg/kg时可产生致畸作